吳祖賢

浦北縣張黃中心衛(wèi)生院 廣西 欽州 535300

疝氣主要是指因外力或病變的影響而出現器官轉移的現象，使得腹壓快速增加，若未及時進行有效干預，則可能導致疝氣腫塊逐漸增大，嚴重時還會出現嵌頓現象，導致疝氣嵌頓內容物的缺血壞死，對患者的生命安全造成威脅[1]。臨床上常見的成人疝氣包括腹股溝疝、臍疝、切口疝等，多以手術治療為主。無張力疝修補術（TFH）是臨床治療成人疝氣的主要手段，可促使異常組織恢復至正常結構中，并對腹壁缺損或先天/后天孔道位置進行修補[2]。因此，了解目前國內成人疝氣TFH的進展對于指導臨床治療尤為重要，本文就此展開綜述。

1 TFH概念的提出與應用

1989年Lichtenstein提出TFH的概念，其在其他學者的研究基礎上將網片的邊緣與腹壁筋膜相縫合而形成一個復合體，利用補片的伸展性能可更好地適應人體的不同形態(tài)（直立、腹肌收縮時腹壓下降），形成一道具有張力性并可阻止筋膜前突的屏障。段菊花[3]等發(fā)現與疝環(huán)充填手術相比，標準Lichtenstein修補術能夠明顯改善手術的疼痛情況，且未見明顯的排異反應，同時在提升患者生活質量方面具有顯著優(yōu)勢。該研究中指出，Lichtenstein修補術能夠保持適度的松弛、隆起，可有效避免組織拉攏所致的張力變化，保持良好的修補效果。但隨著研究的深入，發(fā)現在正常情況下，腹壁的張力改變時，腹肌的生理功能也會發(fā)生相應的變化，故于非靜息狀態(tài)下進行Lichtenstein修補術仍無法完全消除腹壁的張力問題，仍存在部分患者出現輕微的不良反應[4]。鑒于此，Rutkow疝環(huán)充填術中將網塞改良為“V”形結構，可隨著腹壁生理的收縮而發(fā)生自由的伸縮，顯著提升網片的順應性，同時采用網塞式網片及平片的雙層修補形式，可有效降低復發(fā)率[5]。但近年來越來越多的研究表明，Rutkow術中因采取雙層修補，使用的材料較多，易對周圍神經造成壓迫，并對切口周圍組織及腹膜組織形成刺激，誘發(fā)炎性組織增生及瘢痕形成，導致患者術后異物感及疼痛感較為明顯[6]。而于志遠[7]等通過Meta分析發(fā)現，相較于Mesh-plug網塞填充術，Lichtenstein修補術可減少血清腫、血腫的發(fā)生，但會延長手術時間。由此可見，在實際工作中，應結合患者的具體病情選擇合適的無張力修補術式。

2 修補材料的應用

目前臨床上常用的人工合成補片的材料包括聚丙烯、聚酯、膨化聚四氯乙烯等，其中聚丙烯因其具有良好的組織相容性、抗感染力、刺激肉芽生長的能力等在疝修補術中得到廣泛應用。目前認為，在疝修補術中應盡量選擇輕量型的網片，其中常見的為美國巴德網塞（PLP）、美國強生雙層立體補片（PHS）。臨床實踐發(fā)現，PHS修補術中可對腹橫筋膜進行后部加強，并加強肌恥骨孔，可在腹壓增高狀態(tài)下實現良好的固定效果，同時實現肌恥骨孔的永久性修補；修補后不易發(fā)生移位，減少術后復發(fā)；網孔大，組織相容性好。

人工材料修補雖取得一定的療效，但瘢痕愈合方式會對腹壁順應性造成影響，同時引起的異物感、不適感及疼痛感仍是預后過程中不可忽視的問題，也是疝修補術后慢性疼痛的主要原因之一[8]。鑒于此，法國通用Aspide公司推出非編織聚丙烯補片，采用最小微孔（100μm）的設計，可促進組織的快速長入，避免聚丙烯材料瘢痕皺縮的缺點，同時還能保留聚丙烯材料的優(yōu)點[9]。目前已有研究證實，非編織聚丙烯補片的療效與普通聚丙烯補片相當，而前者具有更好的組織相容性，可減少術后慢性疼痛的發(fā)生[10]。在疝修補術中，補片的固定與神經、血管的損傷及復發(fā)有關。孫顥[11]等發(fā)現，生物蛋白膠固定補片不會損傷血管、神經，可有效減輕術后疼痛，應用于疝修補術中可取得良好的療效及安全性。

3 術式的進展分析

Rutkow疝環(huán)充填術、Lichtenstein平片修補術是目前治療成人疝氣的主流術式，均具有操作簡便、療效確切、手術安全性高等優(yōu)勢。隨著TFH概念的提出，相關的手術技術也得到快速的發(fā)展，可根據手術方式分為腹橫筋膜前的肌前修補、腹橫筋膜后的腹膜前修補；根據手術路徑可分為腹膜前的前入路、后入路手術。在相關研究中，張保平[12]等發(fā)現在成人腹股溝疝的治療中，采取前入路腹膜前間隙TFH無需深度解剖腹股溝，可縮短手術時間，并減輕創(chuàng)傷；術中補片無需縫合于腹股溝韌帶，降低對周圍組織解剖結構的影響，對術后恢復產生正性作用；入路曲線較短，且腹股溝間隙無神經分布，可有效改善術后疼痛情況，并減少異物感，同時符合腹股溝的生理解剖，降低并發(fā)癥風險。但也有學者認為，前入路手術涉及腹股溝區(qū)神經，術后發(fā)生慢性疼痛的風險高，而后入路手術操作簡便，不易損傷髂腹股溝神經及髂腹下神經，可減少術后慢性疼痛的發(fā)生[13]。

隨著微創(chuàng)理念的深入，腹腔鏡技術在TFH中得到良好的應用。（1）腹腔鏡腹膜前修補（TAPP）：該術式主要是經腹腔鏡進入腹膜前間隙，將補片與恥骨結節(jié)、Cooper韌帶、腹直肌外緣、肌腱釘合的術式，療效佳，患者滿意度高；但術中在腹膜內操作，易造成剝離殘留位置的粘連。（2）腹腔內補片修補（IPOM）：該術式目前在切口疝中有著廣泛應用，但術中未解剖腹股溝，易增加術后補片移位及復發(fā)的風險。（3）完全腹膜外修補（TES）：其使用的補片及固定方式與TAPP相同，但手術入路與TAPP存在差異，可不經過腹腔而直接進入腹膜間隙進行手術操作，但操作空間較小。朱江[14]等將IPOM與TES做對比，發(fā)現TES在縮短腹腔引流時間、住院時間、降低住院費用、減輕疼痛、減少術后遠期并發(fā)癥方面均具有優(yōu)勢，但其手術操作時間較IPOM長，由于手術空間小，在直徑＞5cm臍疝的治療中仍存在局限性。茍宇峰[15]等發(fā)現TES與TAPP的療效、安全性相當，但TAPP的創(chuàng)傷更高，故認為在臨床上應結合機體的情況選擇合適的術式。

4 小結

目前臨床上針對成人疝氣的手術治療，多以減少創(chuàng)傷、促進術后快速恢復、減少術后并發(fā)癥及復發(fā)等為主要目標。隨著TFH的不斷發(fā)展，其手術方式、補片材料等也在不斷地更新，此外也對術者的操作技術有著較高要求。目前TFH手術呈多樣化，具體何種術式的療效及安全性最高尚無統(tǒng)一結論，臨床上多根據患者的實際情況選擇合適的術式。因此在今后的研究中，還需建立更為標準、規(guī)范的手術操作流程，最大程度提升臨床治療效果。目前尚未建立統(tǒng)一的TFH治療成人疝氣的指南或專家共識，故在今后的研究中尚需進行不斷的研究，實現成人疝氣治療的規(guī)范化。