吳麗琴 何若蘋

直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率位居全球第三位，死亡率僅次于肺癌和乳腺癌[1]。直腸癌術后腸功能紊亂是直腸癌切除術后，因直腸括約肌和周圍神經(jīng)功能障礙，進一步引起腹瀉、便秘、排便急迫、大便失禁等癥狀的腸功能失調(diào)綜合征[2]。何若蘋教授為全國名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，從事腫瘤臨床治療近40 年，深諳首屆國醫(yī)大師何任先生創(chuàng)立的“不斷扶正，適時祛邪，隨證治之”十二字法則，在腸道腫瘤的治療方面獨具特色，療效顯著?，F(xiàn)將何教授治療直腸癌術后腸功能紊亂之經(jīng)驗介紹如下，以供同道借鑒。

1 病因病機

1.1 體質(zhì)偏盛是發(fā)病基礎 若患者平素偏屬痰濕體質(zhì)，腸腑濕邪偏盛，水谷精微下泄則生泄瀉。若患者屬陽虛或陰虛體質(zhì)，已是陰陽失衡之體，又經(jīng)刀刃所傷，正氣未復，陰陽二氣無以補充，陽虛腸寒則會引起便秘或泄瀉，陰液不足，水虧舟停則引起便秘。

1.2 飲食及情志所傷是發(fā)病誘因 患者術后飲食失慎，飲食多辛辣或滋膩，腸胃積熱，熱耗津液，腸道失于濡潤則便秘；若饑飽失常，或進食生冷不潔之品，損傷脾胃之氣而泄瀉?；颊咭蛏砘及┘捕鴳n心忡忡，憂思過度本已傷脾，復加肝氣疏泄失常，腸道氣機失于調(diào)達則便秘；肝氣疏泄太過則生泄瀉。

1.3 脾腎衰憊，邪氣留戀是發(fā)病之本 《靈樞·百病始生篇》曰：“兩虛相得，乃客其形?！被颊咝g后包括放化療、靶向治療等一系列輔助治療，或抗腫瘤藥物使用不當，傷及脾胃，后天之本不能涵養(yǎng)先天之本，脾腎之氣俱衰，會出現(xiàn)便秘或泄瀉。病氣日久，數(shù)經(jīng)攻伐，脾腎陽氣耗散，正虛邪進，痰、瘀、毒邪聚于腸絡，中醫(yī)認為“絡主血，且久病入絡[3]”，腸絡脈的津液、血液不能正常布散，瘀滯于腸絡，久之又釀生痰濕、濁毒等病理產(chǎn)物，加重腑氣壅滯，六腑不通導致腸功能紊亂。

2 治療特點

2.1 健脾和胃以養(yǎng)后天 脾胃為氣血生化之源，亦是氣機升降出入的樞紐。何教授認為，患者平素中焦脾胃之氣不足，手術會不同程度地影響脾胃功能，術后又屢經(jīng)放化療，脾胃虛甚。唯有脾胃健運，方能使水谷之氣轉化為氣血，氣血得充而發(fā)揮助正祛邪的作用。直腸癌術后，脾胃受損導致腸功能紊亂，臨床主要有以下表現(xiàn)：食欲不振，腹脹，便次多質(zhì)溏稀，肛門下墜感，倦怠乏力等。臨證中表現(xiàn)為脾氣虛弱者，何教授多用四君子湯、六君子湯、補中益氣湯、參苓白術散等方加減，常用藥物如黨參、太子參、黃芪、白術、茯苓、白扁豆、蓮子、砂仁、山藥、薏苡仁、芡實。表現(xiàn)為脾胃不和，樞機不利者，多選半夏瀉心湯、香砂六君子湯為底方，并酌加蒲公英、厚樸、佛手、沉香曲、木香、白芍、郁金、生谷芽、炒雞內(nèi)金、北秫米等。

2.2 溫腎填精以滋先天 腎主司二便，大腸正常傳導功能的維持有賴于腎氣的固攝、腎陽的溫煦氣化和腎陰的濡潤?！峨y經(jīng)·三十六難》曰：“腎兩者，非皆腎也……右者為命門，命門者，諸神精之所舍，原氣之所系也?！蹦I中所藏的先天之精可化生元氣，元氣推動和調(diào)控臟腑、經(jīng)絡、官竅、形體的生理活動，為生命的活動提供源源不斷的動力。趙獻可在《醫(yī)貫》中進一步闡述：“命門無形之火……為十二經(jīng)之主，大小腸無此則變化不行，而二便閉”，強調(diào)命門之火（腎陽）對于小腸泌別清濁，大腸傳導糟粕的重要性。臨床表現(xiàn)為大便溏稀或干結，小便清長，腰膝酸冷，四肢不溫，面色黧黑或晄白，舌淡苔白，脈虛無力等腎陽不足證者，何教授常用金匱腎氣丸、右歸丸等方加減，常用藥物有菟絲子、補骨脂、骨碎補、杜仲、仙茅、肉蓯蓉、淫羊藿等。若臨床表現(xiàn)為口干、五心煩熱、失眠、潮熱盜汗、舌紅苔少、脈虛數(shù)等腎陰虧損證者，何教授常以六味地黃丸、左歸丸滋陰益腎，常用藥物如枸杞子、女貞子、墨旱蓮、制黃精、制首烏、生地黃、桑葚等。

2.3 補氣養(yǎng)血以扶正氣 氣血是人體內(nèi)的基本物質(zhì)，直腸腫瘤術后患者進行放療、化療等治療手段，會產(chǎn)生不同程度的不良反應，其中以骨髓抑制較為常見。骨髓造血功能障礙會引起外周血細胞減少，進而出現(xiàn)貧血、免疫力下降的表現(xiàn)。在放化療期間配合服用具有補養(yǎng)氣血功效的藥物，有助于扶助正氣，提高患者對治療的耐受，減輕腸道以及其他臟器的不良反應。何教授常選用補骨脂、枸杞子、熟地黃、杜仲、巴戟天等藥物促進骨髓造血；選用阿膠、雞血藤、人參、丹參、女貞子、紅棗、鹿角霜等藥物升高白細胞水平。

2.4 養(yǎng)陰潤燥以助舟行 《景岳全書》對便秘的治療提出“陰結者正不足，宜補宜滋者也”。陰虛體質(zhì)的患者，放療后期更容易津虧液涸。無水則舟停，患者易出現(xiàn)大便干結如栗，數(shù)日一行，排便量少，腹脹，伴口干，煩熱，舌紅苔少，脈細數(shù)等癥狀。對于年老陰虛較重者，何教授善用六味地黃丸、增液湯、術芍火麻仁湯、濟川煎等方加減。常用生地黃、玄參、麥冬以增液行舟；制首烏、制黃精、肉蓯蓉補腎填精；火麻仁、瓜蔞仁、決明子、當歸、白芍潤燥軟堅。

2.5 適時祛邪以防病進 手術雖切除了腫瘤組織，但機體的毒邪因素難以快速消除，因此，祛邪解毒改變內(nèi)環(huán)境對于控制腫瘤的復發(fā)和轉移至關重要。若患者影像學檢查結果提示病情有進展征象，或者血清腫瘤指標異常，則須加強解毒抗癌藥物的運用，藤梨根[4]、貓人參[5]、白花蛇舌草[6]、半枝蓮[7]、蒲公英[8]均具有抗癌解毒、消腫散結的作用，何教授將以上藥物各用至30 g，再囑托患者加服三葉青粉[9]，以控制邪毒蔓延。痰濕為病，難以速去，痰濕膠著的環(huán)境可促進腫瘤發(fā)生。蒼術偏于燥濕，白術偏于健脾，二者皆用其炒制之品，去性存用，發(fā)揮健脾燥濕之用。茯苓健脾利水，豬苓滲濕利水，二苓相須為用，利水不礙正。白豆蔻化濕寬中，薏苡仁健脾利濕，二仁合用暢利中焦、滲利下焦。二術、二苓、二仁為何教授利濕化濁常用藥對。局部氣血運行不暢，血液處于高凝狀態(tài)，患者可表現(xiàn)為局部有腫塊，刺痛，肌膚甲錯，面色晦暗，脈澀，舌質(zhì)紫黯，舌下絡脈紫等證候。氣為血之帥，氣滯則血阻。牡蠣、海藻性咸寒，合用能加強軟堅散結之功。石見穿能活血散結、清熱利濕，鱉甲善于軟堅散結，兩藥相合可活血軟堅。莪術、丹參均屬活血藥，兩藥合用祛瘀不傷正。牡蠣-海藻、石見穿-鱉甲、丹參-莪術為何教授活血化瘀消堅常用藥對。

3 典型醫(yī)案

3.1 案例一 許某，女，73 歲，2018 年5 年24 日初診。患者2017 年12 月13 日在全麻腹腔鏡下行直腸癌根治術（腹腔鏡直腸前切除+腸系膜淋巴結清掃+乙狀結腸-直腸吻合術）。術后病理：直腸盤狀型（瘤體4 cm×3 cm×0.5 cm）中分化腺癌，浸潤至漿膜纖維、脂肪組織；癌瘤轉移至3/27 枚淋巴結（腸周近中組）1 枚癌結節(jié)形成及部分結內(nèi)陳舊性血吸蟲卵沉積及多核巨細胞反應。術后曾口服化療藥，因不能耐受而停服?？滔拢夯颊呙嫔n黃，目眶偏暗，疲乏無力，納少，大便不規(guī)律，排便費力，糞質(zhì)干溏不一，現(xiàn)大便已3 日未解，腹脹，舌苔白膩舌質(zhì)略黯，脈細弱。西醫(yī)診斷：直腸癌術后。中醫(yī)診斷：便秘；證型：脾肺氣虛，傳導無力。治法：健脾補肺，順氣通便。擬方：太子參20 g，炒白術12 g，茯苓20 g，炙甘草、陳皮各10 g，姜半夏9 g，炒蒼術、山藥各12 g，藤梨根30 g，佛手15 g，生稻芽30 g，炒山楂15 g，萊菔子12 g，砂仁4 g（后下），炒枳殼12 g，沉香曲9 g，瓜蔞仁24 g。14 劑，每日1 劑，水煎400 mL，分上下午溫服。2018 年6 月14 日二診：藥后腹脹減輕，大便隔日行一次，糞質(zhì)干結，舌脈同前。初診處方加火麻仁、炒雞內(nèi)金各15 g。14 劑，煎服法同前。2018 年7 月12 日三診：藥后納漸展，大便日行，糞質(zhì)已轉潤，舌上膩苔已退，脈細弱。效不更方，繼進二診方藥14 劑，煎服法同前。

按：何教授認為，臟腑百骸受脾胃之氣而能強，患者病后肺脾氣虛，氣血化生乏源，不能充實四肢則疲乏無力，不能榮養(yǎng)肌膚則見面色蒼黃，目眶暗沉；脾肺氣虛，推動無力，氣機失常，濁氣不能通降，大便停聚腸腑則脘腹脹滿，納谷不馨?；颊呱嗵γ}象為肺脾氣虛、腑氣不通之征象。故何教授選用香砂六君子湯加減以健脾補肺，順氣通腑。方中太子參、炒白術、茯苓、炙甘草健脾益肺，補益中氣，以滋化源；山藥、稻芽醒脾開胃，改善食欲；陳皮、砂仁、姜半夏、炒蒼術理氣化濁；佛手理氣和胃，行滯消脹；山楂、萊菔子、枳殼、沉香曲理氣消谷；瓜蔞仁潤腸通便；藤梨根解毒抗癌。二診時患者腑氣不通諸癥減輕，加火麻仁增強潤腸通便之力，雞內(nèi)金運脾消食開胃。三診時患者諸癥轉瘥。

3.2 案例二 孫某，男，52 歲，2021 年1 月18 日初診?；颊咴?018 年12 月行直腸癌根治術，2020 年10 月因腫瘤轉移又行腹腔轉移腫物切除術?？滔拢夯颊呒{尚可，大便日行十次左右，質(zhì)稀溏，肛門部下墜疼痛不舒，舌淡苔白，脈濡軟。西醫(yī)診斷：直腸癌術后。中醫(yī)診斷：泄瀉；證型：脾虛濕盛。治法：健脾扶正，滲濕止瀉。擬方：太子參30 g，茯苓20 g，炒白術18 g，白扁豆30 g，陳皮10 g，山藥18 g，炙甘草10 g，蓮子24 g，砂仁4.5 g（后下），薏苡仁30 g，桔梗8 g，藤梨根、貓人參各30 g，炒雞內(nèi)金、炒枳殼各15 g，沉香曲9 g，木香8 g，黃連6 g。14 劑，每日1 劑，水煎400 mL，分上下午溫服。2021 年2 月1 日二診：患者服上方藥后每天大便次數(shù)減至7～8 次，肛門仍有墜痛，舌淡苔白脈弦，治宗原旨。原方加無花果30 g、赤芍12 g，14 劑，煎服法同前。期間患者堅持來門診調(diào)方，2021 年4 月19 日患者訴肛門部墜痛已減，每日大便次數(shù)已減至4～5 次，繼守上方14 劑以期瀉止，煎服法同前。

按：本案患者系直腸癌術后轉移又再次手術，術后出現(xiàn)泄瀉。何教授認為，患者脾氣虛弱，脾虛不能散精，精微下陷，脾病及肺，肺通調(diào)水道失司，不能將水液下輸膀胱，水液從腸腑而走，發(fā)為泄瀉?？滔掳Y見患者日行稀便十余次，肛門墜痛不適，舌脈亦表現(xiàn)為脾虛濕盛之象。何教授遣方參苓白術散加減以健脾止瀉。脾喜燥惡濕，方中太子參、白扁豆、炙甘草味甘，能平補脾胃；茯苓、白術、山藥、薏苡仁、蓮子等藥味甘性微燥，健脾滲濕；木香、砂仁味辛性香，氣味俱升，可醒脾理脾，雞內(nèi)金、枳殼、沉香曲與之合用可增強調(diào)理氣機之功；桔梗味甘性緩，載諸藥至上焦，補肺氣以通調(diào)水道；泄瀉雖屬脾經(jīng)，但心火乘之，化津液成膿血，可致下痢疼痛，用黃連清火泄熱；藤梨根、貓人參為兼顧癌毒所設。二診時患者便次減少，但肛門仍有墜痛，加無花果、赤芍止痛止瀉。藥證相合，治療有效，其后診次何教授則在原方基礎上隨癥化裁。

4 結語

何教授認為，直腸癌術后患者正氣不足，脾腎虧虛，加上七情怫郁，臟腑氣機失調(diào)，體內(nèi)熱毒與痰瘀交織，腸腑氣機失和，遂發(fā)為腸功能紊亂。在治療此類腸功能紊亂時當以顧護脾胃為首要，用藥貴在平和，少攻伐戕正，以防“虛虛實實”之弊。根據(jù)臟腑氣血陰陽虛損的程度，有針對性地投以健脾益氣、調(diào)和脾胃、溫腎填精、補氣養(yǎng)血、養(yǎng)陰潤燥之品。同時抗癌祛邪之法寓于培扶正氣的過程中，辨證論治與辨病論治相結合，正邪兼顧，扶正與抗癌相輔相成。