李增圖 劉艷兵 楊麗娉

偏頭痛作為臨床常見的慢性神經血管性疾病，在中國的患病概率大約為9.3%，其中慢性發(fā)作狀態(tài)概率為1%～3%[1]。2016 年全球疾病負擔調查研究結果顯示，按失能所致生命年殘失（years of life lost to disability，YLDs）計算，偏頭痛在致殘性疾病中排名第六位[2]。頭風摩散又名附子摩頭散、頭風散，出于東漢醫(yī)圣張仲景所著《金匱要略·中風歷節(jié)病篇脈證并治第五》，是現存最早的頭風治療專方[3]。盡管頭風摩散記載歷史悠久且療效顯著，但是由于其缺乏具體的適應范圍和操作方法，在現代臨床應用并不廣泛，有關文獻發(fā)表相對較少，也并未給予足夠的重視，尤其是頭風摩散與其他中醫(yī)臨床療法結合應用方面。因此，我們基于古代醫(yī)學文獻及現代藥理作用，利用頭風摩散結合摩法治療偏頭痛，探究其治療思路和方法，以期為偏頭痛的中醫(yī)辨證論治提供參考。

1 偏頭痛病因病機

現代醫(yī)學認為，偏頭痛具有易致殘性，兼癥有嘔吐、惡心、畏聲、畏光等[4]。典型的偏頭痛發(fā)作于青春期，發(fā)病年齡集中在25～55 歲。目前各論點認為，偏頭痛病因可能與神經源性學說、體液因素論點、三叉神經血管學、血管源性學等有關[5]。精神過于緊張、焦慮、長時間腦力勞動后的疲勞，以及事業(yè)上不成功、人際關系緊張、家庭不和睦及工作中的角色沖突等心理社會因素，都可誘發(fā)偏頭痛或加重現存頭痛癥狀。同時，許多疾病比如焦慮、抑郁等可與偏頭痛同時存在[6]。

偏頭痛歸屬中醫(yī)“頭痛”“腦風”范疇[7]，故又稱偏頭風、頭偏痛等。古代文獻對于頭風的論述較多，其中《素問·風論》曰：“新沐中風，則為首風，首風之狀頭而多汗，惡風當先風?！睍x代·皇甫謐《針灸甲乙經》首提“偏頭痛”病名，并對偏頭痛的證侯、病因病機及治則治法進行了論述?！妒備洝穭t認為，偏頭痛是因為本虛標實，風邪客于陽經，邪湊一邊。因此偏頭痛發(fā)病的病理基礎多為風、寒、火、瘀、痰、虛，病因病機可歸納為內傷、外感，辨證虛實，臨床上以感受風寒外邪多見。

2 頭風摩散配伍機制

古代文獻中頭風摩散原方組成：“大附子一枚，鹽等分。上二味為散，沐了，以方寸匕摩頭上，令藥力行[8]?！苯涍^對原文的查閱分析可得知“沐了”一詞在《說文解字》中即為“濯發(fā)也”，現代意義解釋“沐”意為洗頭發(fā)；同時頭風摩散原方在操作使用此方時有特別交代“摩”這個動作于頭上操作的原意。陳修園在《金匱要略淺注》指出：“此言偏頭風之治法也，附子辛熱以劫之，鹽之咸寒以清之，內服恐助其火，火動而風愈乘其勢矣。茲用外摩之法，法捷而無他弊，且驅殼之病?！狈街懈阶訙啬I陽，逐寒氣，通經氣，止疼痛，尤其是對寒氣攻沖之疼痛。鹽為補腎藥，與附子同用，走筋脈而通血脈，散結氣而止疼痛。兩者配伍相得益彰，長于通陽散寒，溫經止痛。方為外用，直接作用于病處，則溫陽之力強，散寒之力專，達到通經而止痛之功。大鹽配伍附子，一寒一熱，陰陽互用，藥少效強，擅于止痛。本方具有藥少精專的特點，而且通過按摩的方式作用于頭部，使藥力在局部滲透從而發(fā)揮療效。

3 頭風摩散主藥附子的藥理作用

附子又稱“泥附子”，藥性辛、甘，大熱；有毒。歸心、腎、脾三經。四川油江為傳統(tǒng)道地產區(qū)，臨床上炮制品應用居多，主要有淡附片、炮附片、鹽附子等。附子主要的藥理作用分以下幾個方面：抗炎鎮(zhèn)痛、擴張心血管、調節(jié)免疫功能、延緩衰老、抗腫瘤、降低膽固醇含量等。相關研究認為，附子回陽救逆的功效主要通過擴張心血管、增強心臟舒縮功能、調節(jié)心律以及提高腎上腺皮質系統(tǒng)的功能來實現；散寒功效通過提高免疫系統(tǒng)功能、增加血氧含量實現[9]。附子的主要藥理成分是生物堿，其主要骨架類型為C-19型、C-20 型二萜生物堿，附子生物堿芳香環(huán)上的C-5′位活性是鎮(zhèn)痛效能關鍵，主要通過介導中樞阿片受體來發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。附子在臨床上廣泛用于治療風濕類疾病、前列腺疾病、腸炎等，療效確切。烏頭類生物堿通過減弱疼痛、發(fā)熱、炎性滲出等主要癥狀的發(fā)展趨勢，從而發(fā)揮抗炎作用[10]。不同的炮制加工方式，通過影響相關藥效的物質基礎，產生不同的藥理作用。其中黑順片散寒止痛作用較弱，蒸附片粉末抗炎優(yōu)勢增強。因此，臨床應用時要根據藥理作用的側重選擇不同的炮制方式。

附子外用可活血行氣，溫經通絡，散結止痛，臨床常用于治療風寒痹癥、炎性疼痛、頭面皮膚疾病等[11]。頭風摩散以外用處方來治療頭風病，在保證療效的同時，較大程度地發(fā)揮中醫(yī)外治的治療特色，將附子的毒副作用（箭毒樣作用以及烏頭堿樣作用）降到最低，提高了醫(yī)療安全。

4 頭風摩散結合摩法治療偏頭痛的思路與方法

《說文解字》：“摩，研也”。摩法是按摩手法中最古老且常用的基礎手法之一。《黃帝內經》里記載經絡不通，疾病失于濡養(yǎng)，可以通過按摩治療；《素問·病能篇》曰：“其中手如針也，摩之切之”；《素問·至真要大論》曰：“摩之、浴之”。摩法的定義在《靈樞·病傳》中記錄如下：將全掌或手指螺紋面作用于一定的施術部位，通過腕關節(jié)帶動前臂，作均勻而有頻率的環(huán)旋摩揉。其變通在《厘正按摩要術》里記載：摩法衍變出揉、推、運、搓、搖多種手法，進而演繹出一系列小兒推拿的單式跟復式手法，因此摩法可以作為眾多實用手法的起源[12]。臨床上摩法用力輕柔和緩，操作均勻流暢，可以溫經通絡、活血祛瘀、調和脾胃、行氣導滯[13]?，F代研究認為，指摩局部組織器官可促進生物活性物質的釋放，從而改善血液循環(huán)，對神經系統(tǒng)有鎮(zhèn)靜止痛、松肌消炎的作用[14]。臨床上摩法可以用于疼痛類、消化類疾病，具有簡、便、驗、廉的四大特點。

臨床效果的顯著，使頭風摩散不斷促進膏摩法發(fā)展并成為“摩頂膏”的起源?！督饏T要略》曰：“若人能養(yǎng)慎，不令邪風干忤經絡，適中經絡，未流傳腑臟，即醫(yī)治之，四肢才覺重滯，即導引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞[15]?！焙髿v代醫(yī)家如葛洪、巢元方、孫思邈均在其專著中對膏摩有一定的論述?！独礤壩摹分羞€專門記載了藥物熬膏后施以浸敷、摩擦、熏蒸的方法，并同針灸、刮痧等數十種療法并列為外治方法。膏摩既可以利用手法潤滑節(jié)竅，疏理經絡，從而加強氣血運行，調理臟腑功能，還能夠通過手法產生的溫熱效應促進藥膏的經皮或者經穴吸收[16]，在發(fā)揮多重效果的同時減少治療中的不良反應。膏摩臨床廣泛用于內科、婦科、兒科以及傷科等各科疾病，還可未病先防，發(fā)揮“治未病”的上工作用[17]。

中醫(yī)對該病的診療多從經絡入手，以足少陽膽經為主要切入點。足少陽膽經“起于目銳眥，上抵頭角，下耳后，循頸”，所主病候“是主骨所生病者，頭痛頷痛，目銳眥痛”。對其治療選穴，歷代醫(yī)家記載頗為詳細?！额惤泩D翼》認為率谷穴可治腦病，痛及兩頭角?！躲~人》記載懸顱穴可治頭偏痛，痛及目外眥?！夺樉拇蟪伞酚涊d正營穴可治療頭項偏痛、牙齒痛等[18]?！短m室秘藏·頭痛門》則指出手足少陽、陽明經絡均與偏頭痛有關?，F代醫(yī)家運用少陽經穴治療偏頭痛療效確切，特異性明顯。

筆者認為，在頭風摩散施以摩法治療偏頭痛的操作可以應用在膽經經絡循行部位，選穴以頭維、印堂、風池、率谷為主，由于頭部穴位的位置特殊，故摩法以指摩法為首選。摩法結合頭風摩散治療偏頭痛操作處方的基本治法模式如下：（1）治則：通經絡、和氣血、止頭痛。（2）手法：摩法、摩揉法。（3）取穴與部位：印堂、頭維（患）、睛明（患）、曲鬢（患）、太陽（患）、百會、率谷（患）、風池（患）、上項線、下項線、頭面部、頸項部。（4）操作：患者側臥位，患側朝上，術者坐位，用指摩法配合藥物循患側膽經循經治療。先用指摩法，沿印堂穴上行至頭維，后至太陽，來回往返5～6遍。然后摩揉法施于印堂、頭維、睛明、太陽穴、曲鬢穴、率谷穴、風池穴、百會穴，每穴15～20 s。接著用摩擦法，沿患者顳部從前往后進行梳理3～5 遍。最后患者由側臥改仰臥位，在上項線與下項線施以摩擦法，配以藥膏，透熱為度。

5 小 結

以頭風摩散為介質，施摩法于患處，可大幅提升藥物滲透力量，重建致病組織的小血管叢，提速血液循環(huán)流動頻率，進而消除組織內壓力，發(fā)揮溫經通絡、宣暢氣血、解痙止痛的作用。頭風摩散臨床藥理學研究價值高，但是目前的臨床應用與科學研究主要集中在《金匱要略》所提出的內服之法，對其所記載的外治之法缺少繼承研究及推廣應用。本文所述摩法結合頭風摩散治療偏頭痛操作處方的模式是基于《金匱要略》原文和推拿學理論分析而提出的，這一操作模式有待今后在臨床觀察研究中完善并推廣應用。