張山 吳瑛 崔薇

近年來計算機科學(xué)和人工智能技術(shù)迅猛發(fā)展，使得臨床護理決策支持系統(tǒng)正以成為臨床護士最得力的助手為目標(biāo)飛速發(fā)展[1-3]。護士在臨床護理決策支持系統(tǒng)的輔助下可以更快地獲取患者信息并進行合理的分析和科學(xué)的判斷，從而減少護理差錯，對提高臨床護理質(zhì)量和效率起到積極的推動作用。但是在實際臨床應(yīng)用過程中，仍有許多因素影響臨床護理決策支持系統(tǒng)的使用及推廣[4-6]。本文對應(yīng)用臨床護理決策支持系統(tǒng)過程中存在的相關(guān)影響因素進行綜述，以便有針對性地利用促進因素，解決障礙因素，確保臨床護理決策支持系統(tǒng)能夠真正融入日常照護工作中。

1 系統(tǒng)因素

1.1 系統(tǒng)的功能設(shè)計

臨床護理決策支持系統(tǒng)若只是單純地評估患者情況，而不能提供可操作性的護理計劃或措施，則會影響系統(tǒng)的接受性[7]。例如，臨床護理決策支持系統(tǒng)若只是評估出患者目前存在的危險因素，而并未進一步針對危險因素提供相應(yīng)的護理措施，護士則會認為此系統(tǒng)只是發(fā)現(xiàn)了目前患者存在的問題，而并未提出有效的解決方案，進而導(dǎo)致護士不愿意再繼續(xù)使用該系統(tǒng)[8]。因此，在系統(tǒng)設(shè)計時，不能僅包含評估功能，還要設(shè)計能夠提出可以改善臨床結(jié)局指標(biāo)的具體實施方案。

1.2 知識庫的質(zhì)量

臨床護理決策支持系統(tǒng)的有效性受到其知識庫質(zhì)量的影響[9]。知識庫的來源多種多樣，若是來源于缺乏權(quán)威性及客觀性的途徑，如個人觀點、少數(shù)研究發(fā)現(xiàn)等，臨床護士則會對系統(tǒng)生成的結(jié)果產(chǎn)生懷疑，對系統(tǒng)的決策質(zhì)量產(chǎn)生不信任，進而妨礙護士在臨床中使用該系統(tǒng)[8]。因此，首先需要建立權(quán)威性較強、可信度較高的知識庫，基于此，知識庫應(yīng)來源于最新臨床護理指南、循證證據(jù)、大量高質(zhì)量文獻、大量電子病歷等海量數(shù)據(jù)，并需要定期進行維護以及及時更新各種信息；然后，由具有豐富臨床經(jīng)驗的專家進行審核及審校[10]。

1.3 系統(tǒng)的可用性、速度和靈活性

可用性不佳、系統(tǒng)反應(yīng)不及時和靈活性差也會影響臨床護理決策支持系統(tǒng)的使用[11-12]。有效的臨床護理決策支持系統(tǒng)應(yīng)根據(jù)用戶角色及任務(wù)的不同，定制不同的客戶端，以滿足不同用戶在不同環(huán)節(jié)下的相應(yīng)需求；為滿足護士的不同查詢需求提供有效策略進行響應(yīng)優(yōu)化，以便在臨床治療護理過程中為使用者提供實用的臨床護理決策內(nèi)容[8]。此外，護士在護理過程中需要即時的決策反饋（信息即時性），方便其制定護理方案，有效的臨床護理決策支持系統(tǒng)應(yīng)該能夠根據(jù)輸入的信息，通過內(nèi)部的檢索、推理機制，即時自動提供輔助臨床護理決策的相關(guān)參考內(nèi)容[13]。除此之外，快速錄入和輸出患者的信息（易操作性）是臨床護理決策支持系統(tǒng)必備的功能[14]。系統(tǒng)應(yīng)具有直觀、條理清晰、簡潔的用戶界面；支持掃描患者腕帶自動輸入基本信息，盡量減少手工輸入。

1.4 系統(tǒng)的提醒頻率

如果臨床護理決策支持系統(tǒng)提供大量不必要的提醒、警報或警示，則會對護士產(chǎn)生不必要的“噪音”干擾，使護士傾向于忽略系統(tǒng)的提醒，導(dǎo)致系統(tǒng)應(yīng)用的依從性下降，進而降低了系統(tǒng)對改善相關(guān)疾病不良臨床結(jié)局的作用[8,15]。因此，在系統(tǒng)設(shè)計階段，需要限制呈現(xiàn)給護士的提醒數(shù)量，從而促進臨床護理決策支持系統(tǒng)的應(yīng)用。

1.5 系統(tǒng)的擴展性和兼容性

可擴展性和兼容性差是阻礙系統(tǒng)應(yīng)用的重要因素[16-17]。隨著收治患者的逐漸增多，以及使用者的數(shù)量增加，臨床護理決策支持系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中的數(shù)據(jù)量也急劇增長，系統(tǒng)要有近似無限可擴展的存儲能力；而且，還可以增加或修改功能以適應(yīng)新內(nèi)容的融入[1,18]。因此，要確保臨床護理決策支持系統(tǒng)具有較強的可擴展性。而且，臨床護理決策支持系統(tǒng)要能夠提供電子病歷系統(tǒng)、護理信息系統(tǒng)、藥品管理系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)等系統(tǒng)的接口，順利實現(xiàn)數(shù)據(jù)交換和資源共享，節(jié)約資源和空間。

1.6 系統(tǒng)的安全可靠性

如果臨床護理決策支持系統(tǒng)泄露了患者的隱私或丟失了護理資料信息，不僅侵害了患者的權(quán)益，同時也為醫(yī)院帶來了挑戰(zhàn)[19]。由于臨床護理決策支持系統(tǒng)中會存儲患者的信息，因此，要有保證數(shù)據(jù)安全可靠的設(shè)計元素，來確保這些數(shù)據(jù)的安全性。

1.7 數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化

臨床護理決策支持系統(tǒng)由不同的軟件開發(fā)公司設(shè)計，數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)和技術(shù)架構(gòu)各有不同，導(dǎo)致數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化程度低，不僅使數(shù)據(jù)的實際有效利用率降低以及數(shù)據(jù)處理困難增多，而且會使醫(yī)院投入的成本增加[20]。因此，臨床護理決策支持系統(tǒng)的設(shè)計和開發(fā)應(yīng)符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，且要保證臨床護理決策支持系統(tǒng)質(zhì)量，提供完整、詳細的開發(fā)文檔，為用戶二次開發(fā)提供源程序。未來，需要建立統(tǒng)一的護理學(xué)術(shù)語集標(biāo)準(zhǔn)并推廣應(yīng)用[21]，以推動數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化。

2 工作流程因素

2.1 工作流程的匹配度

若臨床護理決策支持系統(tǒng)提供的信息內(nèi)容與護士的工作方式不匹配，則會影響護士的使用情況[8]。例如，研究者調(diào)查了一款用于輔助護士進行抗凝相關(guān)決策的系統(tǒng)應(yīng)用現(xiàn)狀，該系統(tǒng)基于個人計算機的獨立系統(tǒng)，護士在與抗凝治療小組患者互動時通過臺式電腦或者筆記本電腦訪問該系統(tǒng)，護士測量患者的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值并將結(jié)果輸入系統(tǒng)中，系統(tǒng)則會計算出患者的抗凝藥物使用劑量（稱為劑量建議）和下一次就診的日期（稱為日期建議）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，26 例常規(guī)會診的患者中，只有6 例接受了系統(tǒng)提出的劑量建議和日期建議。護士表示，患者通常會接受劑量建議，但忽略日期建議，由于該系統(tǒng)最多只允許6 周的預(yù)約間隔，而抗凝治療小組常規(guī)的穩(wěn)定患者僅需每8 周隨訪一次，與實際需求不匹配，導(dǎo)致日期建議接受度不佳；另外，該系統(tǒng)無法考量患者的因素（如患者飲食情況、飲酒情況、藥物是否更換等），使得劑量建議可接受性差，護士認為這些因素對他們的決策很重要[8]。因此，臨床護理決策支持系統(tǒng)與工作流程的匹配度是非常重要的，在設(shè)計系統(tǒng)過程中，需要考慮護士和患者的實際需求，以確保系統(tǒng)能夠最大程度發(fā)揮其輔助決策的作用[5]。

2.2 工作負荷

工作負荷大是阻礙臨床護理決策支持系統(tǒng)使用的原因之一[8,22]。如果臨床護理決策支持系統(tǒng)并不是標(biāo)準(zhǔn)護理工作流程的一部分，也就是在常規(guī)護理工作的基礎(chǔ)上額外增加的任務(wù)，不僅額外增加了護士的工作量，還使得護士缺乏時間來操作此系統(tǒng)[23-24]。因此，護理管理者可以適當(dāng)增加護士或者輔助人員，如護理員和志愿者，輔助護士完成護理工作，為護士預(yù)留出可以操作臨床護理決策支持系統(tǒng)的時間，以提升照護質(zhì)量和效果。

3 組織因素

3.1 系統(tǒng)引入

臨床護理決策支持系統(tǒng)的引入可以輔助臨床護士進行疾病的護理評估、提示具有中高風(fēng)險的患病人群、制定相應(yīng)的護理計劃等[25]。盡管有護士認為臨床護理決策支持系統(tǒng)能夠輔助其進行合理的護理決策，提高護理服務(wù)水平和質(zhì)量，但若醫(yī)院未將系統(tǒng)引入日常護理工作中，使各科室缺乏相應(yīng)的系統(tǒng)支持，也會影響系統(tǒng)的使用[8]。在系統(tǒng)引入前，管理者可能會考慮到即將引入的臨床護理決策支持系統(tǒng)是否符合目前的護理工作流程，是否會增加護士額外的工作量，權(quán)衡利弊后，才會計劃是否引入相應(yīng)的系統(tǒng)[25]。因此，系統(tǒng)開發(fā)人員在開發(fā)過程中，應(yīng)以護理流程為基礎(chǔ)來設(shè)計相應(yīng)的功能，使系統(tǒng)更好地融入臨床護理工作中，才有利于醫(yī)院管理者將臨床護理決策支持系統(tǒng)納入護士的常規(guī)護理工作中，進而輔助護士更好地進行護理決策。

3.2 教育培訓(xùn)

大多數(shù)護士表示幾乎沒有接受過護理信息技術(shù)技能方面的正式培訓(xùn)，導(dǎo)致護士以不同的方式使用系統(tǒng)或者對使用臨床護理決策支持系統(tǒng)產(chǎn)生抵觸[8,26]。因此，在引入臨床護理決策支持系統(tǒng)之前，護士與系統(tǒng)開發(fā)者應(yīng)一起參加實踐培訓(xùn)課程，這會提高護士使用系統(tǒng)的自信心和實操能力[27]。參加過培訓(xùn)的護士則會對系統(tǒng)持肯定態(tài)度，然后他們再指導(dǎo)團隊其他成員使用系統(tǒng)。基于此，管理者可根據(jù)護士的學(xué)習(xí)偏好，選擇利于系統(tǒng)掌握的教育培訓(xùn)方式，如知識講座、情景模擬等，以需求為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)可促進護士的學(xué)習(xí)興趣[28-29]。鼓勵醫(yī)護人員積極學(xué)習(xí)臨床護理決策支持系統(tǒng)相關(guān)知識，如相關(guān)概念、功能、基礎(chǔ)原理等。

3.3 組織或同伴支持

護士每次查看臨床護理決策支持系統(tǒng)提供的建議時，也要根據(jù)臨床經(jīng)驗進行最佳干預(yù)方案的利弊權(quán)衡，此時，有經(jīng)驗的護士可以支持其他護士使用該系統(tǒng)，為他們提供幫助、建議和培訓(xùn)，以實際行動激發(fā)其他護士對使用臨床護理決策支持系統(tǒng)的興趣，促進其積極參與其中[8]。此外，組織支持不足也會阻礙臨床護理決策支持系統(tǒng)的應(yīng)用，若醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對于系統(tǒng)的重視程度不足，則會導(dǎo)致護士對臨床護理決策支持系統(tǒng)的忽視[8]。因此，管理層不僅要給予更多的關(guān)注，還要大力支持臨床護理決策支持系統(tǒng)的臨床應(yīng)用，可以通過將臨床護理決策支持系統(tǒng)的使用與績效數(shù)據(jù)聯(lián)系起來，以鼓勵護士使用系統(tǒng)。

4 展望

了解臨床護理決策支持系統(tǒng)在臨床使用過程中的影響因素是十分必要的，可以提升護士使用臨床決策支持系統(tǒng)的依從性，進而解決護理決策問題。本文發(fā)現(xiàn)，護士在使用臨床護理決策支持系統(tǒng)時，會受到系統(tǒng)因素、工作流程因素以及組織因素等方面的影響。因此，在未來臨床護理決策系統(tǒng)開發(fā)過程中，開發(fā)者要以“可操作性、可用性、靈活性、擴展性、兼容性和安全可靠性”強為系統(tǒng)的設(shè)計開發(fā)原則；在未來的臨床護理工作中，管理者在引入新的臨床護理決策支持系統(tǒng)時需要考慮其實用性，是否可以真正融入護理工作流程中；醫(yī)院管理者需要加強對系統(tǒng)使用的重視，以提高護理人員使用系統(tǒng)的依從性，進而達到改善患者臨床結(jié)局的目的。