劉湉 李慶印

左心室輔助裝置（Left Ventricular Assist Device，LVAD）是一種人工血泵，將左心房或左心室血流引入泵體，經(jīng)泵體驅(qū)動(dòng)血流進(jìn)入主動(dòng)脈，完全替代左心泵血功能，使患者恢復(fù)循環(huán)，同時(shí)通過(guò)腹部的傳動(dòng)系統(tǒng)與體外控制裝置和電池保持連接[1]。LVAD 植入術(shù)已成為終末期心力衰竭患者心臟移植等待期以及永久替代治療的重要手段[2-3]，可使患者術(shù)后2 年存活率超過(guò)80%[4]，甚至可為患者提供長(zhǎng)達(dá)14 年的生命支持[1]。國(guó)際心臟機(jī)械輔助循環(huán)注冊(cè)中心(Interagency Reg istr y for Me chan ical ly Assisted Circulatory Support，INTERMACS)調(diào)查顯示，2006 年至2017 年間，共19 206 例成人心力衰竭患者植入LVAD[5]。LVAD 植入可改善心力衰竭患者心排血量以及交感神經(jīng)功能，從而提高其心肺功能和生活質(zhì)量，但與健康人群相比仍處于限制水平[4，6-7]。研究表明，運(yùn)動(dòng)康復(fù)作為心臟康復(fù)的核心，有助于提高LVAD 植入術(shù)后患者的峰值攝氧量（VO2peak）、6 分鐘步行試 驗(yàn)（6 Minute Walking Test，6MWT）步行距離、肌力、功能獨(dú)立性（Functional Independence Measure，F(xiàn)IM）和生活質(zhì)量，安全、可行[8-12]。特別是對(duì)伴有肥胖的患者實(shí)施運(yùn)動(dòng)康復(fù)，可適度減輕其體質(zhì)量，減低心臟負(fù)荷，有助于維持LVAD 流量[13-14]。歐洲心臟病學(xué)會(huì)心力衰竭協(xié)會(huì)[15]和德國(guó)心血管疾病預(yù)防和康復(fù)學(xué)會(huì)[16]分別于2019年、2021 年總結(jié)并更新了LVAD 植入術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)的建議，明確指出LVAD 植入術(shù)后患者由于病情較重、設(shè)備管理復(fù)雜，需要特異性運(yùn)動(dòng)康復(fù)策略，并應(yīng)視為患者護(hù)理計(jì)劃中的重要組成部分，但目前臨床上尚缺乏針對(duì)該類患者的特異性運(yùn)動(dòng)康復(fù)策略和相關(guān)護(hù)理方案。我國(guó)該領(lǐng)域發(fā)展水平較國(guó)外滯后，尚停留于術(shù)后護(hù)理及康復(fù)個(gè)案研究階段。本文對(duì)LVAD 植入術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)、運(yùn)動(dòng)康復(fù)時(shí)間及頻率、運(yùn)動(dòng)康復(fù)過(guò)程及護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行綜述，以期為國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域研究提供參考。

1 LVAD 植入術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)

歐洲心臟病學(xué)會(huì)心力衰竭協(xié)會(huì)[15]和德國(guó)心血管疾病預(yù)防和康復(fù)學(xué)會(huì)[16]發(fā)布的最新建議內(nèi)容包括LVAD 植入術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)適應(yīng)證、專業(yè)人員和設(shè)備要求、術(shù)后患者特異性需求、運(yùn)動(dòng)康復(fù)過(guò)程、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度控制、健康教育等方面。最新建議指出，目前尚無(wú)證據(jù)支持LVAD植入術(shù)后患者的自主運(yùn)動(dòng)康復(fù)，尤其在I 期運(yùn)動(dòng)康復(fù)階段建議由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)全程監(jiān)督。同時(shí)特別強(qiáng)調(diào)了護(hù)士作為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員，在I 期運(yùn)動(dòng)康復(fù)早期活動(dòng)階段的臨床監(jiān)護(hù)中發(fā)揮關(guān)鍵作用。臨床上，LVAD植入術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)多由醫(yī)生、物理治療師、呼吸治療師、LVAD 裝置專家、護(hù)士（心臟康復(fù)專科護(hù)士）組成，團(tuán)隊(duì)核心常為物理治療師，負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)康復(fù)計(jì)劃并主導(dǎo)實(shí)施，護(hù)士主要負(fù)責(zé)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的臨床監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥預(yù)防、LVAD 設(shè)備管理、培訓(xùn)及宣教等工作[6，8，16-20]。

2 LVAD 植入術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)時(shí)間及頻率

國(guó)內(nèi)外研究顯示，LVAD 植入術(shù)后3 天內(nèi)在ICU 時(shí)即可開(kāi)始進(jìn)行I 期運(yùn)動(dòng)康復(fù)[19，21-24]，最早于術(shù)后患者清醒且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后即刻開(kāi)始[21，23]。當(dāng)患者由病房轉(zhuǎn)入康復(fù)科或出院后轉(zhuǎn)入心臟康復(fù)中心時(shí)，即開(kāi)始II 期運(yùn)動(dòng)康復(fù)?？傮w來(lái)看，運(yùn)動(dòng)康復(fù)開(kāi)始時(shí)間點(diǎn)為術(shù)后2 周至6.6 個(gè)月不等[12，25]，其中常見(jiàn)于術(shù)后20～40 天 開(kāi)始[7-8，18，26-32]；對(duì)于左心室射血分?jǐn)?shù)≤30%且癥狀影響日常生活活動(dòng)，或年齡≥65 歲的患者，平均術(shù)后4 個(gè)月時(shí)開(kāi)始運(yùn)動(dòng)康復(fù)[33]。德國(guó)明確規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)心臟康復(fù)周期為3 周，LVAD 植入術(shù)后患者心臟康復(fù)周期可延長(zhǎng)至5 周，但尚未明確規(guī)定運(yùn)動(dòng)康復(fù)占比[7]?，F(xiàn)有研究表明，LVAD 植入術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)周期為2 周至8 個(gè)月不等[12，34]，多為2～5 周[7-8，17-18，26-28，30-32]。運(yùn) 動(dòng)康復(fù)總次數(shù)通常為12～36 次[34-35]，每次時(shí)長(zhǎng)20～90 min[26，32，34，36]；頻率為2～7 次/周[27，34]，多為3～5 次/周或15 h/周[8，18，36]。

3 LVAD 植入術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)過(guò)程及護(hù)理要點(diǎn)

現(xiàn)階段研究表明，護(hù)士主要在LVAD 植入術(shù)后患者I 期運(yùn)動(dòng)康復(fù)和II 期運(yùn)動(dòng)康復(fù)中發(fā)揮重要作用。I 期運(yùn)動(dòng)康復(fù)可進(jìn)一步分為ICU 內(nèi)早期活動(dòng)和病房?jī)?nèi)運(yùn)動(dòng)康復(fù)，其中ICU內(nèi)早期活動(dòng)主要包括呼吸訓(xùn)練及過(guò)渡運(yùn)動(dòng)；轉(zhuǎn)入病房后，繼續(xù)進(jìn)行呼吸訓(xùn)練并開(kāi)始運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練以及LVAD管理相關(guān)培訓(xùn)[32]?；颊叱鲈汉蠖嘣诳祻?fù)中心進(jìn)行II 期運(yùn)動(dòng)康復(fù)，逐漸增加運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度，進(jìn)一步提高軀體功能[32]。

3.1 I 期運(yùn)動(dòng)康復(fù)

3.1.1 ICU 內(nèi)早期活動(dòng)及護(hù)理

此階段屬于術(shù)后急性期，通常指術(shù)后10～15 天內(nèi)[23，32]。早期活動(dòng)是LVAD 植入術(shù)后患者開(kāi)始運(yùn)動(dòng)康復(fù)的第一步[15，37]。當(dāng)患者脫機(jī)、足夠清醒、經(jīng)醫(yī)生或物理治療師評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后可于術(shù)后48 h 內(nèi)開(kāi)始早期活動(dòng)[19，23]。張茜等[38]的研究中，患者術(shù)后拔除氣管插管6 h后即開(kāi)始早期活動(dòng)。歐洲心臟病學(xué)會(huì)建議患者在開(kāi)始早期活動(dòng)前應(yīng)具備攜帶和管理LVAD 設(shè)備的能力并簽署LVAD 清單，故一般術(shù)后7～10 天開(kāi)始早期活動(dòng)[15，37]。早期活動(dòng)的目的是預(yù)防肺炎、血栓、關(guān)節(jié)攣縮等并發(fā)癥的發(fā)生，使患者初步適應(yīng)術(shù)后運(yùn)動(dòng)康 復(fù)[16，23，32]，同時(shí)也是排除后續(xù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練禁忌證的重要階段[15，37]。早期活動(dòng)并非標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)內(nèi)容，尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)化早期活動(dòng)模式的報(bào)道，但多由呼吸訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)康復(fù)兩部分組成[23]。呼吸訓(xùn)練為早期活動(dòng)的第一步，通常于術(shù)后第1 天患者停止鎮(zhèn)靜、清醒且能合作時(shí)即可開(kāi)始[15，23，32]。第二步進(jìn)入運(yùn)動(dòng)康復(fù)——過(guò)渡訓(xùn)練，即由床邊靜坐逐漸過(guò)渡至下床、病房?jī)?nèi)行走、走廊行走、上下樓梯[13，19]。張茜等[38]將過(guò)渡訓(xùn)練分為3 個(gè)階段：第1 階段，患者在拔除氣管插管6 h 后嘗試斜坡臥位和左右翻身訓(xùn)練，逐漸過(guò)渡到床上坐起，之后開(kāi)始握力、蹬腳踏車等肌肉力量訓(xùn)練；第2 階段，患者肌肉力量達(dá)到4 級(jí)后，可從床上坐起過(guò)渡到床旁站立，借助人工或器械輔助進(jìn)行原地踏步；第3 階段，患者從手推車輔助行走開(kāi)始，逐漸過(guò)渡到獨(dú)立行走。早期活動(dòng)的周期取決于患者病情、并發(fā)癥、LVAD 設(shè)備參數(shù)等，歐洲心臟病學(xué)會(huì)建議早期活動(dòng)最長(zhǎng)不超過(guò)6 周[15]。早期活動(dòng)的強(qiáng)度建議 維 持Borg 評(píng) 分≤13 分[19]；也可將強(qiáng)度維持在50%～70%峰值心率、平均動(dòng)脈壓（Mean Arterial Pressure，MAP）70～95 mmHg[19]（1 mmHg=0.133 kPa）；還可通過(guò)呼吸頻率來(lái)控制活動(dòng)強(qiáng)度，維持在可正常交談的程度[15]。歐洲心臟病學(xué)會(huì)建議能夠完成早期活動(dòng)且活動(dòng)過(guò)程中臨床癥狀及血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定的患者可進(jìn)行后續(xù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[15]。

由于在早期活動(dòng)階段患者處于術(shù)后急性期、無(wú)法自主管理LVAD設(shè)備，需要醫(yī)護(hù)人員全程監(jiān)督，護(hù)士尤其在管理LVAD 設(shè)備、監(jiān)測(cè)臨床參數(shù)、識(shí)別并發(fā)癥中發(fā)揮重要作用[6，8，15，18，23，32]。

3.1.1.1 LVAD 參數(shù)及安全管理

運(yùn)動(dòng)康復(fù)過(guò)程中通常不會(huì)調(diào)整LVAD 參數(shù)[32，39]，因此護(hù)士需要在患者活動(dòng)過(guò)程中維持LVAD 參數(shù)不變、功能穩(wěn)定，包括維持流量＞3 L/min、無(wú)血栓事件、無(wú)設(shè)備報(bào)警等。當(dāng)出現(xiàn)LVAD 流量減少、泵速增加、工作瓦數(shù)增加、抽吸事件或其他異常情況時(shí)，應(yīng)立即停止活動(dòng)并告知醫(yī)生，必要時(shí)協(xié)助進(jìn)一步檢查[6，15-16，19，23，40]。德國(guó)心臟康復(fù)指南建議定期通過(guò)超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)LVAD 進(jìn)行特異性評(píng)估，以便能快速檢測(cè)出LVAD 功能障礙[41]。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，護(hù)士還應(yīng)保證泵及纜線的安全?；颊咴诖采匣蛳麓不顒?dòng)時(shí)可用免縫式導(dǎo)管固定裝置固定泵纜線，固定位置以保證泵纜線出口處傷口及周圍皮膚不受牽拉和穩(wěn)固為原則[13]。

3.1.1.2 MAP 監(jiān)測(cè)

通常LVAD 連續(xù)泵血會(huì)導(dǎo)致患者血壓降低，因此臨床上常監(jiān)測(cè)MAP，可通過(guò)手動(dòng)血壓袖帶監(jiān)測(cè)聽(tīng)柯氏音，或使用多普勒超聲監(jiān)測(cè)[17]。由于LVAD 提供的最大輸出量有限、患者心臟功能本身較差、外周血管阻力自主調(diào)節(jié)能力不足、泵速過(guò)高或心律失常導(dǎo)致左心室充盈不足等原因，患者運(yùn)動(dòng)過(guò)程中易出現(xiàn)低血壓[23，32，42]；而高血壓可能影響LVAD 泵血能力[23]。因此護(hù)士需要在活動(dòng)過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)MAP，建議使用多普勒血壓監(jiān)測(cè)儀提高監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確性[23]。通常建議將MAP 維持在70～90 mmHg，當(dāng)MAP 超過(guò)正常范圍時(shí)應(yīng)立即停止活動(dòng)并告知醫(yī)生，必要時(shí)請(qǐng)LVAD 專家會(huì)診[6，23，40，42]。

3.1.1.3 心電監(jiān)護(hù)

在ICU 早期活動(dòng)階段，護(hù)士需要對(duì)患者實(shí)施持續(xù)、全程的心電監(jiān)護(hù)[19，32]?；顒?dòng)過(guò)程維持心率不超過(guò)120 次/min[15]，同時(shí)警惕心電圖改變。①LVAD 植入術(shù)后患者室性心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，多由左心室流出道的動(dòng)態(tài)變化、電解質(zhì)失衡、藥物治療、缺血或受傷導(dǎo)致[6]。而由于LVAD 裝置提供的循環(huán)流量通常能夠滿足基本活動(dòng)需求且大部分患者已植入埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(Implantable Cardioverter Defibrillator，ICD)，室性心律失常對(duì)LVAD 植入術(shù)后患者血流動(dòng)力學(xué)的影響程度多為中度及以下，故通常不將其作為緊急事件[15，32]。當(dāng)懷疑患者出現(xiàn)室性心律失常時(shí)，首先應(yīng)停止運(yùn)動(dòng)并進(jìn)行心電圖檢查，待患者心律失常在休息狀態(tài)下能得到控制時(shí)，可在心電監(jiān)護(hù)下繼續(xù)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)[15]。若室性心律失常持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可能對(duì)右心室功能造成損害、引起LVAD 功能障礙或嚴(yán)重降低患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的耐受性，此時(shí)應(yīng)考慮進(jìn)一步處理，包括遵醫(yī)囑調(diào)整利尿劑使用、調(diào)整LVAD 裝置參數(shù)、改變運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)，必要時(shí)給予抗心律失常藥物[15]。目前關(guān)于LVAD 植入術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)過(guò)程中室性心律失常管理的證據(jù)有限，需要進(jìn)一步研究。②當(dāng)室性心律失常無(wú)法由ICD 轉(zhuǎn)復(fù)而嚴(yán)重影響血流動(dòng)力學(xué)或發(fā)生心臟驟停時(shí)，患者可能出現(xiàn)暈厥，此時(shí)應(yīng)迅速檢查L(zhǎng)VAD 裝置運(yùn)行情況，包括電池、控制器和電纜之間的連接，排除故障后可行直流電擊除顫。須避免或謹(jǐn)慎選擇胸外按壓，以免導(dǎo)致泵移位，誘發(fā)大出血[15，32]。應(yīng)注意的是，僅數(shù)分鐘的泵血液停滯即可導(dǎo)致血凝塊形成，重新啟動(dòng)時(shí)易發(fā)生栓塞；且停泵還可能出現(xiàn)逆流現(xiàn)象，因此當(dāng)發(fā)生室顫/心臟驟停時(shí)，切記不可關(guān)閉血泵或?qū)⒔?jīng)皮導(dǎo)線與控制器斷開(kāi)。③房顫的發(fā)生可能導(dǎo)致房室同步性喪失和心室充盈受損，加重患者心衰癥狀，必要時(shí)考慮電復(fù)律[15]。此外還需要警惕新發(fā)持續(xù)性室上性心律失常的發(fā)生[15]。

3.1.1.4 循環(huán)容量監(jiān)測(cè)

由于患者在LVAD 植入術(shù)后需要限鹽限水，使得容量不足的風(fēng)險(xiǎn)增加。容量不足可能導(dǎo)致LVAD 流量不足、前負(fù)荷降低，進(jìn)而影響泵功能，導(dǎo)致低血壓[32]。特別是患者過(guò)渡至站立位活動(dòng)后，即使輕微容量不足也可能降低左心室的舒張內(nèi)徑，引起抽吸事件，進(jìn)而引起心律失常[32]。因此護(hù)士需要注意維持患者的最佳循環(huán)容量，每日監(jiān)測(cè)體質(zhì)量和尿量[15，42]，同時(shí)警惕有無(wú)癥狀性低血壓[6]以及外周灌注不足的癥狀及體征[23]。

3.1.1.5 其他

術(shù)后早期活動(dòng)階段還應(yīng)注意傷口護(hù)理，特別是傳動(dòng)系為最常見(jiàn)的感染部位，出口位置應(yīng)每日更換敷料，可使用腹部粘合劑、紗布和膠帶固定[6]。當(dāng)出現(xiàn)傳動(dòng)系感染、耐藥菌感染或出血時(shí)，應(yīng)停止早期活動(dòng)，并遵醫(yī)囑進(jìn)一步處理[6，15-16，19，23]。此外，國(guó)內(nèi)部分護(hù)士負(fù)責(zé)在過(guò)渡訓(xùn)練前評(píng)估患者疼痛耐受性，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用神經(jīng)肌肉阻滯劑[38]。

3.1.2 病房?jī)?nèi)運(yùn)動(dòng)康復(fù)及護(hù)理

從患者轉(zhuǎn)至病房到出院前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，通常為術(shù)后10～35 天[32]。此階段康復(fù)的主要目的是減少活動(dòng)相關(guān)功能損傷、預(yù)防跌倒、提高日?；顒?dòng)的自主性，重點(diǎn)是在過(guò)渡訓(xùn)練的基礎(chǔ)上開(kāi)始進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。到出院前，患者應(yīng)能夠獨(dú)立行走、上下樓梯[32]。

此階段的護(hù)理重點(diǎn)為促進(jìn)患者及家屬適應(yīng)LVAD 設(shè)備、運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的自我監(jiān)護(hù)、LVAD 設(shè)備管理的宣教及培訓(xùn)，使其具備良好的日常生活能力以及LVAD 相關(guān)知識(shí)，保證居家自我照護(hù)的有效性[23]。護(hù)士可組織患者以小組形式進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，5～30 min/次，促進(jìn)患者更快適應(yīng)他人對(duì)設(shè)備的反應(yīng)[23，32]。護(hù)士需要重點(diǎn)提高患者及家屬參與運(yùn)動(dòng)康復(fù)自我監(jiān)護(hù)及泵管理的自主性，鼓勵(lì)患者在運(yùn)動(dòng)期間和運(yùn)動(dòng)后自行規(guī)律補(bǔ)充液體，以補(bǔ)償出汗量，保持泵流量，避免血容量降低和低血壓，并告知患者及家屬正常的泵流量，鼓勵(lì)參與自我監(jiān)護(hù)[15，32]。宣教及培訓(xùn)也是此階段的重點(diǎn)工作，包括設(shè)備警報(bào)處理、傳動(dòng)系管理、電池更換、穿脫設(shè)備、轉(zhuǎn)移過(guò)程中設(shè)備管理等方面的培訓(xùn)[23，32]，同時(shí)告知患者及家屬外出時(shí)須攜帶備用控制器及電池、防止設(shè)備墜落等[6，8，17]。

3.2 II 期運(yùn)動(dòng)康復(fù)

II 期運(yùn)動(dòng)康復(fù)通常于術(shù)后30～35 天開(kāi)始[23，37，43]，國(guó)外93%的 患者在心臟康復(fù)中心進(jìn)行II 期運(yùn)動(dòng)康復(fù)[34]，其他場(chǎng)所還包括院內(nèi)康復(fù)科、康復(fù)門診等?？祻?fù)重點(diǎn)為逐漸增加運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度，主要包括有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、平衡及柔韌性訓(xùn)練3 種形式。每次運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練都以熱身階段開(kāi)始，以冷卻階段結(jié)束[15]。

3.2.1 有氧運(yùn)動(dòng)及護(hù)理

有氧運(yùn)動(dòng)為L(zhǎng)VAD 植入術(shù)后最主要的運(yùn)動(dòng)康復(fù)形式[12]。研究表明，LVAD 植入術(shù)后康復(fù)最常見(jiàn)的有氧運(yùn)動(dòng)為騎自行車、使用跑步機(jī)跑步、步行，其次為爬樓梯[44]。有氧運(yùn)動(dòng)周期通常為5 周[39]。中等強(qiáng)度持續(xù)訓(xùn)練是目前最常用于LVAD患者的有氧運(yùn)動(dòng)模式[39]，首次運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間通常＞5 min，逐漸增加至≥30 min[16，35，40]。間歇運(yùn)動(dòng)模式也常被用于LVAD 植入術(shù)后康 復(fù)[11，27，39-40]。最常見(jiàn)為1-2 方案，即短高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)階段（20～30 s）與長(zhǎng)低強(qiáng)度恢復(fù)階段（40～60 s）交替2～3 次，低強(qiáng)度一般設(shè)定為40%～50%心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)峰值功率，高強(qiáng)度為75%～85%峰值功率[16，40]。有氧運(yùn)動(dòng)還可以小組形式進(jìn)行，如按步行距離和持續(xù)時(shí)間不同，由低至高將患者分為5 個(gè)不同強(qiáng)度的小組，當(dāng)患者耐受當(dāng)下強(qiáng)度時(shí)轉(zhuǎn)至更高強(qiáng)度的小組[28]。對(duì)于虛弱或多病共存的患者，可選擇使用電動(dòng)運(yùn)動(dòng)機(jī)訓(xùn)練，為后續(xù)常規(guī)有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練做準(zhǔn)備[40]。臨床上有多種方法控制訓(xùn)練強(qiáng)度。國(guó)內(nèi)多通過(guò)目標(biāo)心率法調(diào)整運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度[13]。而國(guó)外研究者認(rèn)為植入LVAD 設(shè)備后，患者的脈搏常難以監(jiān)測(cè)，故常規(guī)通過(guò)心率控制運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的方法難以實(shí)施[16，45]。鑒于此，Borg 量表成為公認(rèn)的替代方法[16]，初始強(qiáng)度維持Borg 評(píng)分≤13 分，逐漸增加至Borg 評(píng) 分≤15 分[16，35，40]。國(guó) 外研究指出，還可通過(guò)無(wú)氧閾控制運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度[15，16，32]，如維持80%～100%無(wú)氧閾[35]。臨床上常見(jiàn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)還包括儲(chǔ)備VO2peak、6MWT 距離、呼吸頻率[35，40]等，當(dāng)患者VO2peak大于15 mL/(kg·min)或6MWT 距離大于300 m 時(shí)可增加訓(xùn)練強(qiáng)度[12，15，42]。

此階段運(yùn)動(dòng)康復(fù)形式更加豐富，護(hù)理重點(diǎn)為保證患者在使用自行車、跑步機(jī)等器械康復(fù)過(guò)程中的安全性和舒適性。

3.2.1.1 泵安全管理

通常LVAD 裝置傳動(dòng)系纜線長(zhǎng)度較短，當(dāng)設(shè)備墜落或患者跌倒時(shí)傳動(dòng)系可能卡在運(yùn)動(dòng)設(shè)備上，如自行車、跑步機(jī)把手等，導(dǎo)致LVAD 外部電源斷開(kāi)[15]。因此有氧訓(xùn)練過(guò)程中，LVAD 裝置必須安全、穩(wěn)定地放置，保證傳動(dòng)系無(wú)張力。患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練期間應(yīng)始終佩戴傳動(dòng)系穩(wěn)定袋（放置電池和控制器），如腰袋，以提高活動(dòng)自由度和安全度[15-16]。部分LVAD 裝置在纜線和外部控制器之間使用了彈簧線延長(zhǎng)件，總長(zhǎng)度可達(dá)2 m。此時(shí)應(yīng)指導(dǎo)患者避免手?jǐn)y穩(wěn)定袋，以免電纜擺動(dòng)，尤其是在自行車訓(xùn)練過(guò)程中電纜擺動(dòng)易導(dǎo)致其卡嵌在踏板處，造成意外斷開(kāi)[32]。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，應(yīng)始終將監(jiān)護(hù)儀、控制器和電池放置在患者及醫(yī)護(hù)人員視線可及處，且不應(yīng)妨礙應(yīng)急處理[15]。此外，攜帶LVAD 的患者身體的穩(wěn)定性受設(shè)備重量、大小和位置的影響，LVAD 設(shè)備總重2.0～2.5 kg[32]且攜帶位置難以保持對(duì)稱，影響患者維持平衡及步態(tài)，可能增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)[32]，但目前文獻(xiàn)中少有關(guān)于此類跌倒事件的報(bào)道。

3.2.1.2 舒適度管理

長(zhǎng)期攜帶LVAD 設(shè)備的患者通常需要適應(yīng)新的身體平衡及調(diào)整步態(tài)，此時(shí)使用腕包或單肩包可能限制活動(dòng)、不利于重量平衡，降低舒適度，故不推薦使用。一般建議使用雙肩包攜帶控制器和電池，各式LVAD 背心的使用也可提高攜帶舒適度[15，32]。此外在自行車訓(xùn)練時(shí)，可在患者背部放置軟墊支撐，有助于運(yùn)動(dòng)執(zhí)行，同時(shí)可使設(shè)備放置更加舒適、安全[19]。

3.2.2 抗阻運(yùn)動(dòng)及護(hù)理

抗阻運(yùn)動(dòng)一般在有氧運(yùn)動(dòng)階段后開(kāi)始，如在有氧運(yùn)動(dòng)第5 周時(shí)加入抗阻運(yùn)動(dòng)[35-36]。重點(diǎn)為借助彈力帶、啞鈴等器械進(jìn)行下肢肌肉耐力訓(xùn)練，包括腿舉、伸、屈、外展、內(nèi)收5 個(gè)動(dòng)作[21，23，28]。舉重訓(xùn)練機(jī)能 夠限制活動(dòng)的強(qiáng)度和幅度，從而避免不恰當(dāng)?shù)幕顒?dòng)以及傳動(dòng)系上不必要壓力的危險(xiǎn)，推薦用于LVAD 植入術(shù)后抗阻運(yùn)動(dòng)[40]。建議LVAD 植入術(shù)后患者進(jìn)行低至中等強(qiáng)度的抗阻訓(xùn)練[40]。歐洲心臟病學(xué)會(huì)建議根據(jù)1次舉起的最大重量（One Repetition Maximum，1RM）確定訓(xùn)練強(qiáng)度，重復(fù)12～15 次為1 組[15]。臨床上，抗阻訓(xùn)練強(qiáng)度?？刂圃?0%～75%1 RM[32，36]，周期多為6～8 周[35，44]，2～3 組/次[7，21，27-28，32]，3 次/周?？棺栌?xùn)練同樣應(yīng)將Borg 評(píng)分控制在≤15 分的范圍[21，40]。

此階段康復(fù)通常借助多種器械，涉及多個(gè)身體部位的運(yùn)動(dòng)，護(hù)理重點(diǎn)為監(jiān)督患者避免進(jìn)行增加傷口或LVAD 設(shè)備張力的活動(dòng)。應(yīng)避免接觸性及競(jìng)技性活動(dòng)、劃船機(jī)、交叉訓(xùn)練等可能導(dǎo)致泵不受控制或增加損傷風(fēng)險(xiǎn)的活動(dòng)[15，23，40]；避免腹部或背部抗阻訓(xùn)練、彎腰、雙手負(fù)重舉過(guò)頭頂、提膝等可能增加腹部肌肉張力，導(dǎo)致傳動(dòng)系損傷的活動(dòng)[15，23，38，40]。對(duì)于胸骨正中切口患者，還須限制單臂上舉、負(fù)重等活動(dòng)[19]。

3.2.3 平衡、柔韌性訓(xùn)練及護(hù)理

由于患者需要攜帶LVAD 設(shè)備，平衡及柔韌性訓(xùn)練有助于患者適應(yīng)額外負(fù)荷[19]，常見(jiàn)訓(xùn)練形式為健美操訓(xùn)練[16，28]。翟忠昌等[13]指導(dǎo)患者在無(wú)醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)時(shí)進(jìn)行無(wú)危險(xiǎn)的自由練習(xí)，包括深呼吸、高抬腿、散步、蹲下起立等簡(jiǎn)單操作，提高患者自身的平衡性和協(xié)調(diào)性。此階段患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)更具自主性，護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)告知患者在自主訓(xùn)練中需要避免的動(dòng)作。如避免過(guò)度出汗及脫水、過(guò)度肌肉疲勞、突然改變體位（尤其是從臥位到直立位），防止靜脈回流減少以及對(duì)LVAD 功能的不良影響[15，46]；避免過(guò)度拉伸或壓縮軀干，防止胸骨傷口、傳動(dòng)系和泵受損。

3.2.4 上肢運(yùn)動(dòng)康復(fù)

此外，目前對(duì)于LVAD 植入術(shù)后上肢運(yùn)動(dòng)康復(fù)的建議尚未統(tǒng)一，大部分研究者認(rèn)為上肢運(yùn)動(dòng)應(yīng)適當(dāng)延后以預(yù)防胸骨損傷[23]。Compostella 等[32]認(rèn)為上肢訓(xùn)練應(yīng)至少推遲至術(shù)后6～8 周。德國(guó)心血管疾病預(yù)防和康復(fù)學(xué)會(huì)建議術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)謹(jǐn)慎選擇上肢訓(xùn)練[16]。而Katijjahbe 等[47]的研究表明，雙臂同時(shí)活動(dòng)是安全可行的。今后需要進(jìn)一步探究LVAD 植入術(shù)后患者開(kāi)始上肢運(yùn)動(dòng)康復(fù)的最佳時(shí)機(jī)，并制定相關(guān)護(hù)理方案。

4 展望

運(yùn)動(dòng)康復(fù)已被證明對(duì)改善LVAD植入術(shù)后患者心肺功能和生活質(zhì)量有積極作用。研究表明，與其他心臟疾病患者相似，LVAD 植入術(shù)后患者同樣有運(yùn)動(dòng)康復(fù)需求[7]。然而LVAD 植入術(shù)后患者與冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、瓣膜置換術(shù)等其他心臟手術(shù)術(shù)后患者之間存在差異，LVAD植入術(shù)后患者術(shù)前一般情況更復(fù)雜、在運(yùn)動(dòng)康復(fù)同時(shí)需要對(duì)LVAD 設(shè)備進(jìn)行管理[19]，因此有必要制定特異性運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案。目前國(guó)際上尚缺乏相關(guān)指南，但歐洲心臟病學(xué)會(huì)心力衰竭協(xié)會(huì)、德國(guó)心血管疾病預(yù)防和康復(fù)學(xué)會(huì)近期總結(jié)并更新了LVAD植入術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)的建議[15-16]；加拿大[34]、日本[44]等國(guó)家也已開(kāi)始相關(guān)循證研究；美國(guó)已有研究探討腦卒中[17]和衰弱[33]等特殊LVAD植入術(shù)后患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案。對(duì)于護(hù)士在LVAD 植入術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)中的作用，多體現(xiàn)在臨床監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥預(yù)防、LVAD 設(shè)備參數(shù)及安全性管理、培訓(xùn)及宣教等工作，較少參與康復(fù)方案制定、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度管理。但護(hù)士作為患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)過(guò)程中最密切的監(jiān)護(hù)者，未來(lái)在強(qiáng)化掌握Borg 量表、VO2peak、1 RM 等評(píng)估指標(biāo)的條件下，可能參與到方案制定及強(qiáng)度管理過(guò)程中，以充分發(fā)揮護(hù)士的潛在作用。此外國(guó)外有研究者提出，日常生活活動(dòng)能力（Barthel指數(shù)）也可作為調(diào)整LVAD 植入術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案的參考指標(biāo)[1，16]，而臨床上Barthel 指數(shù)通常由護(hù)士評(píng)估，進(jìn)一步提示護(hù)士在運(yùn)動(dòng)康復(fù)中的潛在作用。我國(guó)LVAD 術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)目前仍處于探索階段，尚缺乏有針對(duì)性的康復(fù)方案，也罕有相關(guān)護(hù)理研究。未來(lái)可參考國(guó)外最新建議及研究，在心力衰竭既定康復(fù)方案的基礎(chǔ)上建立LVAD 植入術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃[21，32]，并進(jìn)一步制定運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理方案。