趙永哲，賀迎雪，趙 偉，劉 堯，張 雷，李乘龍，劉國(guó)茹

(北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院泌尿外科，北京 102100)

實(shí)施經(jīng)尿道輸尿管鏡術(shù)(trans-urethral ureteroscope,URS)時(shí)，由于輸尿管管腔相對(duì)狹窄以及施術(shù)者技術(shù)不熟練等原因，導(dǎo)致輸尿管鏡嵌頓在輸尿管內(nèi)造成輸尿管鏡退出困難，即輸尿管抱鏡[1-2]。輸尿管抱鏡是實(shí)施URS時(shí)較為復(fù)雜的意外情況，如果處理不當(dāng)可造成輸尿管撕脫等嚴(yán)重后果。北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院泌尿外科于2016年1月-2021年1月采用自行設(shè)計(jì)的輸尿管抱鏡救援裝置(專利號(hào)：ZL 2015 2 1086088.X)治療輸尿管抱鏡18例獲得了理想效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性連續(xù)納入2016年1月—2021年1月北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院實(shí)施URS的患者1 622例，其中，輸尿管鏡腔內(nèi)碎石取石術(shù)1 530例；輸尿管狹窄內(nèi)切開或擴(kuò)張17例；輸尿管鏡檢查并活檢64例；輸尿管異物取出手術(shù)1例。手術(shù)中共發(fā)生輸尿管抱鏡等18例并應(yīng)用輸尿管抱鏡救援裝置協(xié)助輸尿管鏡及輸尿管通道鞘退出。18例患者中男性11例，女性7例，年齡35～67歲，平均(42.0±10.7)。輸尿管抱鏡發(fā)生在左側(cè)輸尿管8例、右側(cè)輸尿管10例，發(fā)生于經(jīng)尿道輸尿管硬鏡取石術(shù)中者16例、輸尿管狹窄內(nèi)切開擴(kuò)張時(shí)1例、輸尿管軟鏡取石術(shù)時(shí)輸尿管通道鞘嵌頓1例。18例患者中術(shù)前并發(fā)急性腎功能衰竭1例，合并感染發(fā)熱2例，合并糖尿病2例。本研究獲得北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：2016-002-05)，患者在使用自制輸尿管抱鏡救援裝置前均簽署知情同意書，18例患者術(shù)中確診及評(píng)估后，即刻應(yīng)用輸尿管抱鏡救援裝置。

1.2 輸尿管抱鏡救援裝置

1.2.1輸尿管抱鏡救援裝置的機(jī)理 輸尿管抱鏡發(fā)生后，救援鞘(C型鞘)在外力的作用下沿著輸尿管鏡抵達(dá)輸尿管鏡嵌頓處，給嵌頓處的輸尿管壁一個(gè)和輸尿管鏡退出方向相反的作用力，阻止輸尿管鏡和輸尿管同向運(yùn)動(dòng)，防止輸尿管撕脫。

1.2.2輸尿管抱鏡救援裝置的材料和結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 輸尿管抱鏡救援裝置采用聚丙烯材料制成，包括救援鞘和置鞘器兩部分，救援鞘(內(nèi)徑為F9～F14，長(zhǎng)度28～38 cm)有平行長(zhǎng)軸的暗槽，暗槽在輕度受力后裂開成為C型管鞘(圖1)。輸尿管抱鏡救援裝置的特點(diǎn)：①救援鞘為薄質(zhì)管鞘，厚度小于0.1 cm，結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，通過置鞘器能平滑的放到施術(shù)者的輸尿管鏡身上；②有良好的彈性，遇到垂直軸向的阻力時(shí)能卷縮在輸尿管鏡身上；③同輸尿管黏膜及輸尿管鏡的摩擦力非常小，能平順的沿著輸尿管鏡身進(jìn)出輸尿管；④當(dāng)輸尿管鏡在救援裝置的幫助下退出后，救援鞘自行蜷縮，管徑縮小，并能輕易地退出。

A：從上到下分別為輸尿管鏡、置鞘器、救援鞘；B：救援鞘通過置鞘器放置在輸尿管鏡上。

1.2.3輸尿管抱鏡救援裝置的使用方法 將置鞘器固定在施術(shù)的輸尿管鏡身上，救援鞘通過置鞘器裂開成C型鞘并自行卡抱在輸尿管鏡身上，緩慢向前推送該鞘進(jìn)入膀胱及輸尿管，直至抵達(dá)輸尿管鏡嵌頓處，輕輕用力使救援鞘抵緊該處輸尿管壁，小心退岀被嵌頓的輸尿管鏡，退出救援鞘(圖2)。

A：救援鞘沿著輸尿管通道鞘進(jìn)入輸尿管口；B：救援鞘抵近嵌頓處。

1.3 手術(shù)過程硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉,脊柱畸形等特殊情況可采用全身麻醉，采用Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡、國(guó)產(chǎn)液壓灌注泵、EMS氣壓彈道碎石機(jī)、科醫(yī)人鈥激光碎石機(jī)、自制輸尿管抱鏡救援裝置。直視下將輸尿管鏡置入膀胱，找到患側(cè)輸尿管口，沿輸尿管黏膜繼續(xù)入鏡到達(dá)病變部位，如是結(jié)石，用鈥激光或氣壓彈道擊碎結(jié)石，稍大結(jié)石用取石鉗取出；如發(fā)現(xiàn)新生物即取活檢；如是輸尿管異物則取出；輸尿管狹窄的病例視狹窄段長(zhǎng)度分別給予輸尿管鏡鏡體擴(kuò)張或球囊擴(kuò)張。術(shù)中出現(xiàn)輸尿管鏡退出困難，確定為輸尿管抱鏡后，通過變換麻醉等措施協(xié)助輸尿管鏡退出無(wú)效后，如果術(shù)中無(wú)活動(dòng)出血、心肺功能無(wú)異常變化、能允許繼續(xù)手術(shù)則即刻使用輸尿管抱鏡救援裝置。抱鏡位置低或女性患者則選擇長(zhǎng)度為28 cm的救援鞘，抱鏡位置高或男性患者則選擇38 cm的救援鞘。通過置鞘器將救援鞘放置在輸尿管鏡身上，并緩慢向前推送，在遇到明顯阻力時(shí)，通過旋轉(zhuǎn)加力不能使救援鞘再前進(jìn)時(shí)，嘗試退鏡，一邊向前推救援鞘一邊向后拉輸尿管鏡，如果感覺輸尿管鏡退出阻力緩慢消除，說明已經(jīng)成功解除輸尿管抱鏡。輸尿管鏡退鏡成功后，常規(guī)檢查輸尿管損傷情況，放置雙“J”管4～12周。

2 結(jié) 果

18例患者術(shù)中使用了輸尿管抱鏡救援裝置，1例為腎盂腫瘤患者行活檢時(shí)輸尿管鏡嵌頓在患側(cè)輸尿管內(nèi)，1例為行輸尿管軟鏡腎盂取石時(shí)輸尿管通道鞘(ureteral access sheath,UAS)嵌頓在輸尿管內(nèi)，其余16例均為輸尿管上段結(jié)石行輸尿管硬鏡取石時(shí)出現(xiàn)的輸尿管抱鏡。18例患者應(yīng)用輸尿管抱鏡救援裝置順利地將嵌頓的輸尿管鏡及UAS退出，成功率為100%，退鏡成功后，發(fā)現(xiàn)發(fā)生抱鏡處在輸尿管上段1例、中段3例、下段14例，嵌頓處的輸尿管管徑均細(xì)窄，有9例黏膜及管壁縱向撕裂，長(zhǎng)度在1 cm左右，其中2例輸尿管管壁全層裂開能見到管壁外脂肪；1例于輸尿管壁段近端橫向撕裂離斷，遠(yuǎn)、近斷端距離未超過1 cm。有5例輸尿管口撕裂、2例膀胱頸黏膜損傷，考慮同救援鞘置入有關(guān)，圍術(shù)期再無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后放置F5或F6雙“J”管4～12周，平均隨訪9(4～12)個(gè)月，原發(fā)疾病恢復(fù)良好，輸尿管無(wú)狹窄梗阻、無(wú)腎輸尿管積水、無(wú)輸尿管鏡手術(shù)相關(guān)性腎功能喪失及患者死亡。

3 討 論

URS是目前常用的泌尿外科診治方法，其優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，并可同時(shí)處理雙側(cè)輸尿管病變，但并發(fā)癥發(fā)生率約為2%～20%[3-4]。輸尿管抱鏡是URS中較復(fù)雜的并發(fā)癥，如果處理不當(dāng)會(huì)造成輸尿管黏膜撕脫、輸尿管斷裂等。盡管輸尿管撕脫、斷裂發(fā)生率僅為0.06%～0.45%[5]，但這類并發(fā)癥在臨床上非常棘手，部分患者往往需開放性行輸尿管斷端吻合、輸尿管膀胱再植或腸代輸尿管術(shù)等，有的患者可能因此被迫切除施術(shù)側(cè)腎臟或行自體腎移植[6-8]。以往出現(xiàn)輸尿管抱鏡時(shí)，在給予肌松劑等方法仍不能將輸尿管鏡退出時(shí)，通常采用手術(shù)切開腰腹部找到病變輸尿管，在嵌頓處切開輸尿管，協(xié)助輸尿管鏡從原路退出[9]，這樣不但加重了患者的痛苦，還容易引起醫(yī)患糾紛。本組18例病例應(yīng)用自制輸尿管抱鏡救援裝置解除或者救援URS中出現(xiàn)的輸尿管抱鏡等均獲成功，近期隨訪結(jié)果顯示該技術(shù)安全、有效、無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

通過對(duì)18例病例的分析我們認(rèn)為下列幾種情況適合使用輸尿管抱鏡救援裝置：①在行URS時(shí)進(jìn)鏡及退鏡均有明顯阻力,鏡體嵌頓，鏡下圖像變化停滯，輸尿管鏡和輸尿管壁之間的滑動(dòng)感或摩擦感消失，女性患者可見到外陰皮膚跟隨輸尿管鏡體運(yùn)動(dòng)，出現(xiàn)這種情況說明發(fā)生了輸尿管抱鏡[10]，此時(shí)不可再?gòu)?qiáng)行退鏡，否則會(huì)造成輸尿管進(jìn)一步損傷，可先試行使用肌松劑、更換全身麻醉的麻醉方式、減少輸尿管鏡與輸尿管口間嵴所成夾角等措施協(xié)助輸尿管鏡退出[11-12]，如果失敗，需謹(jǐn)慎評(píng)估輸尿管鏡嵌頓的位置，判斷有無(wú)其他合并癥，排除暫時(shí)不需要開放手術(shù)后，可以使用輸尿管抱鏡救援裝置，本組有16例輸尿管抱鏡患者采用此裝置，輸尿管鏡得以順利退出。②如果進(jìn)鏡遇阻，鏡體出現(xiàn)落空感后，進(jìn)鏡5 cm以上,鏡下圖像無(wú)變化，退鏡出現(xiàn)了阻力；再者，進(jìn)鏡遇阻后，退鏡時(shí)出現(xiàn)落空感，接著發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)樣結(jié)構(gòu)或脂肪組織或者退鏡5 cm以上鏡下圖像無(wú)變化，出現(xiàn)這2種情況說明已經(jīng)發(fā)生輸尿管撕脫或斷裂[12]，本組有1例和前者情況類似，并判斷輸尿管撕脫的位置比較低，接近輸尿管壁段處，使用了輸尿管抱鏡救援裝置，輸尿管鏡順利退出，再次檢查輸尿管證實(shí)輸尿管離斷，但對(duì)位良好，只放置了F6雙“J”管[13]，術(shù)后12周拔出雙J管，隨訪半年未出現(xiàn)輸尿管狹窄，所以輸尿管撕脫或斷裂者也可以使用輸尿管抱鏡救援裝置，但需謹(jǐn)慎。③本組1例輸尿管軟鏡手術(shù)患者，UAS嵌頓在輸尿管內(nèi)不能退出，術(shù)中使用了輸尿管抱鏡救援裝置使其成功退出。

救援鞘沿著輸尿管鏡放置在適當(dāng)?shù)奈恢檬乔额D的輸尿管鏡成功退出的關(guān)鍵，理想的位置是救援鞘放置在輸尿管鏡嵌頓處稍遠(yuǎn)一點(diǎn)，遇到明顯阻力說明救援鞘已經(jīng)放到接近輸尿管鏡嵌頓處，但是由于輸尿管口大小各異、管徑粗細(xì)各異，盡管救援鞘為C型鞘管徑遇阻變細(xì)，但也不是每例患者的救援鞘都被放到理想的位置，本組病例有5例患者救援鞘沿著鏡體只放到輸尿管口處或跨過輸尿管口不到1 cm；有6例患者救援鞘沿著鏡體跨過輸尿管口超過1 cm；有5例患者超過了5 cm。如置鞘過程中沒有遇到阻力，救援鞘長(zhǎng)度不夠，說明抱鏡位置較高應(yīng)該更換長(zhǎng)鞘。沿鏡體上推救援鞘，盡量使其接近輸尿管鏡嵌頓的位置，即使救援鞘只放到了接近嵌頓處或者只放到輸尿管口處，只要遇到了明顯阻力，通過旋轉(zhuǎn)加力不能使救援鞘再前進(jìn)時(shí)，都可以嘗試退鏡。如果感覺輸尿管鏡退出阻力緩慢消除，出現(xiàn)輸尿管鏡體滑動(dòng)感、通暢感，同時(shí)視野內(nèi)出現(xiàn)輸尿管黏膜鏡像變化，說明輸尿管抱鏡已經(jīng)成功解除。如果感覺輸尿管鏡退出的阻力仍然很大，輸尿管鏡固定不動(dòng)，或再次出現(xiàn)退鏡落空感，應(yīng)立即停止退鏡，在患者條件允許的情況下建議采取開放手術(shù)行輸尿管探查。

使用輸尿管抱鏡救援裝置的目的是協(xié)助術(shù)者將嵌頓的輸尿管鏡等退出，確保輸尿管免受進(jìn)一步損傷，保證輸尿管留在自己的走行區(qū)，保護(hù)腎、輸尿管的功能。輸尿管鏡退出后，要檢查輸尿管的完整性，有條件時(shí)要更換更細(xì)的輸尿管鏡檢查，如果術(shù)中證實(shí)出現(xiàn)了輸尿管黏膜撕脫或輸尿管斷裂，要評(píng)估患者的全身情況、判斷輸尿管損傷的程度，在確?；颊呱踩_保腎臟、輸尿管預(yù)后良好的情況下，決定是繼續(xù)手術(shù)、中轉(zhuǎn)其他形式的手術(shù)還是行二期手術(shù)。放置導(dǎo)絲、導(dǎo)管或者支架管時(shí)盡量跨過輸尿管損傷部位，如果放置失敗，患者全身情況不允許繼續(xù)手術(shù)或者近期行二期手術(shù)，尿路有梗阻影響患側(cè)腎功能，可以先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)[14]。

2016年11月之前使用的救援鞘是由經(jīng)皮腎鏡手術(shù)時(shí)所用的peel-away鞘改成，改制成的救援鞘和輸尿管鏡體的貼合度不夠緊密，在沿鏡體上推時(shí)，不夠滑順有滯澀感，特別是男性患者在救援鞘沿鏡體跨過膀胱頸部時(shí)，容易造成膀胱頸部黏膜損傷，2016年12月之后和特定的公司合作對(duì)救援鞘材質(zhì)和結(jié)構(gòu)等進(jìn)行了優(yōu)化，定制了少量產(chǎn)品，使用定制的救援鞘后未再出現(xiàn)類似損傷。

綜上所述，輸尿管抱鏡救援裝置在解除URS中出現(xiàn)的輸尿管抱鏡等情況時(shí)，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、可靠等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上推廣使用。因本裝置一直未獲批生產(chǎn)許可，未形成商品投入到臨床中使用，定制的產(chǎn)品只在本團(tuán)隊(duì)使用，故病例數(shù)不多，進(jìn)一步效果有待觀察。