謝靜麗

來賓市人民醫(yī)院 廣西 來賓 545700

在臨床手術(shù)治療過程中患者的體溫越來越引起醫(yī)務(wù)人員的廣泛關(guān)注，因患者體溫持續(xù)過低，則可能出現(xiàn)多臟器功能衰竭、凝血異常、代謝性酸中毒及心律失常，使患者蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)[1]。創(chuàng)傷患者在救治過程中，由于脫衣或胸腹腔穿刺使軀體完全暴露，會(huì)使其體溫持續(xù)降低。對(duì)患者實(shí)施全身麻醉后，會(huì)使其機(jī)體的35%左右的正常代謝率降低。非預(yù)期的術(shù)中低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的并發(fā)癥包括手術(shù)部位感染、出血及心率加快等。其他并發(fā)癥包括麻醉藥物作用時(shí)間延長(zhǎng)、意識(shí)降低、術(shù)后疼痛加重及震顫等。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員需密切觀察患者術(shù)中發(fā)生低體溫的原因并采取相應(yīng)的干預(yù)措施對(duì)保障療效及改善其預(yù)后意義重大。本文就創(chuàng)傷患者全身麻醉術(shù)中低體溫的發(fā)生原因及防范措施護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 術(shù)中發(fā)生低體溫的原因

1.1 麻醉藥物抑制體溫調(diào)節(jié)中樞

全身麻醉會(huì)使體溫調(diào)節(jié)功能減退更易引起低體溫。正常人的體溫保持在相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，通過體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)節(jié)和神經(jīng)液的作用，使產(chǎn)熱和散熱維持動(dòng)態(tài)平衡[2]。但全身麻醉藥物阻斷機(jī)體大部分的神經(jīng)傳導(dǎo)，無法隨環(huán)境的變化使體溫調(diào)節(jié)，易受環(huán)境的影響，造成體溫持續(xù)降低。

1.2 環(huán)境溫度

手術(shù)室的溫度一般調(diào)節(jié)在22-24℃左右，對(duì)體表面積暴露較大的老年患者及嬰幼兒溫度顯得過低。

1.3 輸血和輸液

大量輸入低于人體正常溫度的液體或冷藏血液，均可造成體溫顯著降低，輸入液體量越多，體溫則下降的越明顯。

1.4 手術(shù)操作

手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)切口大、體表暴露面積大，水分從術(shù)中蒸發(fā)，也是加快散熱的原因。手術(shù)過程中多次使用未加熱的生理鹽水對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，患者身體覆蓋的巾單被沖洗水浸透，可造成機(jī)體熱量的喪失。手術(shù)開展前禁飲、禁食，熱量攝取減少，基礎(chǔ)代謝率降低，可造成患者術(shù)前體溫降低。

1.5 患者自身因素

患者自身體質(zhì)較差，老年患者及嬰幼兒對(duì)冷刺激敏感，手術(shù)帶來的冷刺激會(huì)使其體溫明顯降低。

2 低體溫引起的并發(fā)癥

2.1 對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響

會(huì)對(duì)竇房結(jié)功能產(chǎn)生直接抑制，減慢傳導(dǎo)，心率及心排出量會(huì)隨著體溫的降低而下降，當(dāng)體溫下降至低于28℃時(shí)會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的心律失常，情況嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)室顫，且在溫度上升前作電除顫，通常無效[3-4]。

2.2 對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響

體溫過低可造成呼吸抑制甚至呼吸停止。

2.3 對(duì)代謝的影響

體溫過低會(huì)對(duì)機(jī)體的酸堿平衡及電解質(zhì)造成影響，造成麻醉藥物代謝、分布及藥理作用受到影響。此外還會(huì)降低代謝率及氧氣供給，使肺臟耗氧量降低。體溫過低會(huì)增加外周阻力，使血壓水平明顯上升。由于興奮交感神經(jīng)，造成去甲腎上腺素水平增加和血管收縮，使腎血流量減少。

2.4 增加出血量

體溫過低會(huì)對(duì)血小板的功能產(chǎn)生抑制，降低凝血物質(zhì)活性，造成出血時(shí)間延長(zhǎng)，情況嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血[5]。

2.5 增加傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)

體溫過低會(huì)造成機(jī)體免疫功能減弱，對(duì)蛋白質(zhì)的消耗產(chǎn)生抑制，減少皮膚血流量，減少組織的氧氣供給，上述情況均會(huì)使手術(shù)創(chuàng)口的抵抗力降低，從而增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)[6]。

2.6 增加寒戰(zhàn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

患者中心體溫降低，則會(huì)出現(xiàn)寒戰(zhàn)，寒戰(zhàn)引起的肌肉活動(dòng)使耗氧量增加，易導(dǎo)致患有心臟病的患者出現(xiàn)心肌缺血及心律失常等[7]。據(jù)相關(guān)研究顯示[8]，手術(shù)過程中輸入大量低于患者體溫的液體，可增加寒戰(zhàn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。部分患者主訴因寒戰(zhàn)和發(fā)冷引起的不適感比手術(shù)疼痛更嚴(yán)重。

3 術(shù)中護(hù)理措施

手術(shù)過程中采取復(fù)合保溫的護(hù)理干預(yù)可有效避免患者出現(xiàn)低體溫，術(shù)中需注意嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其體溫的變化。

3.1 接送患者時(shí)的保暖

在接送的過程中盡量避免經(jīng)過寒冷的過道，患者在進(jìn)出手術(shù)室時(shí)使用棉被對(duì)其進(jìn)行包裹。手術(shù)開展前及結(jié)束后最大程度減少患者軀體暴露在外的時(shí)間，使其與周圍的冷空氣隔離。所用棉被在接送前需加熱。

3.2 規(guī)范調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度

手術(shù)室溫度不宜過高，易導(dǎo)致手術(shù)醫(yī)生出現(xiàn)不適，同時(shí)會(huì)增加細(xì)菌繁殖，造成手術(shù)創(chuàng)面污染，手術(shù)室最佳適宜溫度應(yīng)超過23℃，濕度為40-60%為宜，老年患者及嬰幼兒應(yīng)將室溫調(diào)節(jié)在27℃左右[9-10]。

3.3 手術(shù)床的術(shù)前準(zhǔn)備

可使用循環(huán)水毯，手術(shù)開展前將其鋪于手術(shù)床上，通過對(duì)水毯的溫度實(shí)施調(diào)節(jié)可使患者的體溫維持在相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)。壓力氣體加溫被是目前用于防止患者術(shù)中出現(xiàn)低體溫最理想的方式，相關(guān)研究學(xué)者通過對(duì)循環(huán)水系統(tǒng)與壓力氣體加溫系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，無論是老年患者、嬰幼兒還是成人，采用壓力氣體加溫被實(shí)施干預(yù)更利于患者體溫維持在正常范圍內(nèi)[11-12]。

3.4 應(yīng)用人工鼻維持呼吸道內(nèi)恒定溫度與濕度

因?yàn)槿斯け蔷哂袨V過、加溫及適度濕化的作用。采用呼吸器加溫用于寒戰(zhàn)及干燥的環(huán)境實(shí)施通氣時(shí)，經(jīng)呼吸道可帶走10%的代謝熱量[13]。因此，熱化氣體，利用呼吸蒸發(fā)加熱吸入氧氣，避免呼吸道散熱，可減少機(jī)體體溫持續(xù)降低。

3.5 減少寒戰(zhàn)

體溫過低引起的寒戰(zhàn)可使需氧量增加，這對(duì)心功能較差者十分不利，必要時(shí)可在控制呼吸后采用去極化肌肉松弛藥等，使用激素穩(wěn)定溶酶體膜可補(bǔ)充體溫引起的腎上腺皮質(zhì)的抑制，使患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境得到改善[14-15]。

3.6 液體及血液加溫輸入

相關(guān)研究表明[16]，手術(shù)過程中，對(duì)患者輸注大量低于其自身體溫的液體，可引發(fā)寒戰(zhàn)，而輸入提前預(yù)熱的液體可有效避免低體溫的發(fā)生。輸注冷藏血液后，會(huì)造成患者中心體溫明顯降低，若短時(shí)間內(nèi)大量輸入4℃的血液制品，不僅會(huì)引起體溫持續(xù)降低，且會(huì)引發(fā)心律失常，甚至心臟驟停，危及患者生命。因此，在開展輸血及輸液治療前，需提前使用加熱器將輸入液體進(jìn)行加熱，是最簡(jiǎn)單且最直接的預(yù)防低體溫發(fā)生的方法。輸注液體前采取水浴法或溫箱將液體加熱至35℃以上，后加入藥物再予以患者輸入，缺點(diǎn)為保溫效果較差，手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)，溫度會(huì)在較短的時(shí)間內(nèi)降低，無法維持平衡[17]。使用液體加溫儀可有效避免上述情況的發(fā)生，將輸液管環(huán)繞于加溫儀上，通過與其中流動(dòng)著的液體進(jìn)行熱量交換，可間接使液體溫度提高，且能根據(jù)實(shí)際需求設(shè)定液體溫度，該種方式安全性較高且實(shí)用性較強(qiáng)。此外，大量使用沖洗液對(duì)手術(shù)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗時(shí)，需將其溫度加熱至40℃左右。將冷庫(kù)中的血液制品置入恒溫水箱中加溫后，再予以患者輸注。

3.7 使用麻醉藥物引起的低體溫采取應(yīng)對(duì)措施

若患者體溫處于34-36℃之間處于淺低溫，其發(fā)生原因?yàn)槁樽硭幬飺p害正常體溫調(diào)節(jié)。麻醉劑以劑量依從方式對(duì)體溫調(diào)節(jié)產(chǎn)生抑制，所有的揮發(fā)性麻醉藥物、鎮(zhèn)痛藥物均可造成體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)節(jié)閾值增加，且會(huì)對(duì)體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)造成損害，肌肉松弛藥用藥后會(huì)使患者骨骼肌麻痹，喪失增加肌張力的產(chǎn)熱作用[18-19]。患者的體溫會(huì)隨著環(huán)境的改變而發(fā)生變化。術(shù)中出血量增加，機(jī)體凝血功能降低，由于淺低溫會(huì)使血液?jiǎn)适г黾?0%，因此手術(shù)過程中僅能予以患者異體血液大量輸注。

4 小結(jié)

以往臨床手術(shù)治療過程中大多更注重于觀察患者血液、呼吸及脈搏的變化，而往往忽視對(duì)體溫的監(jiān)測(cè)。低體溫對(duì)機(jī)體各個(gè)重要器官的影響及降溫深度與所采取的護(hù)理措施關(guān)系密切。本文通過借鑒相關(guān)文獻(xiàn)，分析出創(chuàng)傷患者全身麻醉術(shù)中低體溫的發(fā)生原因及總結(jié)出相關(guān)干預(yù)措施，以了解不利因素對(duì)患者造成的影響，積極應(yīng)對(duì)并采取解決措施，使低體溫對(duì)機(jī)體生理功能的影響降至最低，從而促進(jìn)患者預(yù)后的改善。