謝海林

鹿寨縣寨沙鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 廣西 柳州 545604

處方審核是指依據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，針對處方書寫規(guī)范性、藥物臨床使用適宜性進行評價，及時發(fā)現(xiàn)存在及潛在問題，制定并實施干預(yù)和改進措施，進而保障臨床藥物合理應(yīng)用過程[1]。當前針對定義得出：處方點評評價從書寫規(guī)范、臨床應(yīng)用適應(yīng)性開展。伴隨著智能化社會到來，電子處方被廣泛用于各大醫(yī)院中，處方書寫規(guī)范問題相對好轉(zhuǎn)，因此，當前時代處方點評主題為藥物臨床合理應(yīng)用，同時對藥學(xué)工作者提出更高要求。藥師主要職能從發(fā)揮指導(dǎo)和監(jiān)督作用逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊咛峁┛茖W(xué)有效合理用藥方案主導(dǎo)者[2]。慢性非傳染性疾病簡稱為慢性疾病或慢病，是指病情持續(xù)時間長、發(fā)展緩慢的疾病。當前中國疾病預(yù)防控制中心指出，我國老年人作為慢病主要患病人群，截止至2019年年底，國內(nèi)60周歲及以上人口高達25388萬人，占據(jù)總?cè)丝诘谋戎貫?8.1%，成為醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)重要對象之一。2019年藥品不良反應(yīng)/事件報告中65歲以上老年患者占據(jù)29.1%，其中老年患者嚴重報告占據(jù)老年患者報告總數(shù)的12.0%[3]。為此，針對老年人群用藥上，需把握用藥指征，聯(lián)合用藥品種宜精簡，起始及維持用藥劑量需將老年人自身生理特點相結(jié)合并擬定出個體化用藥方案。為此，針對老年慢病藥方審核成為當前藥師重要工作內(nèi)容之一，本文就針對老年慢病藥方審核要點如下分析，現(xiàn)報道如下。

1．老年患者用藥相關(guān)問題

1.1 多重用藥

當前對多重用藥有著不同定義，主要是指服用5種及以上藥物，近些年來，多重用藥提出并引發(fā)大家的思考，由于多重用藥描述為一種用藥現(xiàn)象，且是指共病，由于多病共存所致多種藥物同時使用，同時也為一種疾病聯(lián)合用藥。老年共病則是指2種或2種以上慢性疾病及老年綜合征共存于同一老年患者。當前，國內(nèi)42%老年患者同時患有兩種及以上疾病為高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性呼吸系統(tǒng)疾病為組和，且患病率逐年上升[4]。當前多重用藥是指多病共存及單病種聯(lián)合用藥所致用藥現(xiàn)象，自身并非為一種問題，由于多種用藥下所致藥物安全問題，為此，其最終目的為加強多重用藥管理，保障老年患者用藥安全。

1.2 多重用藥下所致相關(guān)問題

多重用藥所致不良的藥物相互作用高發(fā)。因藥物相互作用的發(fā)生為不同機制所致，如化合物的化學(xué)相似性所產(chǎn)生競爭性抑制，引起靶區(qū)域濃度下降或增加，臨床結(jié)果分別為療效及治療效果降低、過量和毒性。競爭性抑制僅是解釋多種藥物相互作用的負面一項，是被大眾所周知的機制，同時可存在許多其他未知的分子生物學(xué)機制，并引起藥物相互作用[5]。多重用藥下會導(dǎo)致用藥錯誤高發(fā)。如劑量錯誤、服藥時間錯誤、漏服，誤服事件發(fā)生。由美國疾病控制和預(yù)防中心編制的美國最常見死因年度清單顯示，心血管系統(tǒng)占比為23.5%，其次為癌癥占比為22.50%，美國用藥錯誤作為第三大致死因素。多重用藥作為一種普遍現(xiàn)象，而合理多重藥物聯(lián)合應(yīng)用及治療為正常醫(yī)療措施，其存在核心重點為多種藥物共同使用下所致安全問題。藥師應(yīng)當認識到多種藥物聯(lián)合應(yīng)用下所致的安全問題嚴重程度，依據(jù)疾病輕重緩急分級干預(yù)，評估用藥益處，以及生存期、治療目標評估預(yù)防用藥[6]。通過藥物重整并去除醫(yī)療不連續(xù)產(chǎn)生的重復(fù)用藥，對患者自行購買非處方藥、中藥、保健品加以評估，找出患者實際服藥與藥物醫(yī)囑的不一致，從單病種考慮不合理用藥，如用藥無指征、聯(lián)合用藥無指征、老年特殊生理狀態(tài)下不適宜高風(fēng)險藥物、療程過長，多病種考慮不合理用藥，如多病共存和單病種處方之間藥物相互作用，精簡處方減少不合理多種藥物使用，進而保證患者用藥安全。

2.老年慢病藥物處方審核要點

老年慢性病處方審核上，依據(jù)《中華人民共和國藥典》2020年版本、藥品說明書及各項循證證據(jù)，并結(jié)合患者年齡、疾病特點、用藥情況分析，為審核重要依據(jù)。

2.1 藥物選擇的適宜性

老年人尤其為合并肝、腎功能不全者，此時合并某種特定疾病者，具有使用某類藥物指征，因自身特殊生理狀態(tài)，此時用藥后會存在更多潛在不良反應(yīng)風(fēng)險及其他安全隱患。因此，針對老年慢病用藥管理上，側(cè)重點為審核藥物選擇適應(yīng)性[8]。地高辛避免作為心房顫動首選藥物，會增加死亡率，此時β-受體阻斷藥可有效控制心率，為首選藥物，應(yīng)當避免作為心力衰竭患者首選藥物，會增加死亡率，對已經(jīng)使用利尿藥、β受體阻斷藥及醛固酮受體拮抗藥患者，左室射血分數(shù)≤40%仍然合并癥狀患者可考慮應(yīng)用，更適用于合并快速心室率房顫者。胺碘酮毒性作用大，避免作為心房顫動首選藥物，若合并心力衰竭、明顯左心室肥大者除外。同時，QT-間期延長病史、甲狀腺疾病及肺間質(zhì)纖維化避免應(yīng)用[7]。外周α-1受體阻斷藥物會引起直立性低血壓，避免作為高血壓常規(guī)用藥。阿司匹林對年齡≥70歲老年患者應(yīng)當謹慎應(yīng)用，適量減少劑量，無法耐受者可予以氯吡格雷替代。氯吡格雷具有多種血液系統(tǒng)不良反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，作為不耐受阿司匹林患者替代方案。胰島素不建議應(yīng)用短效、速效胰島素，可在基礎(chǔ)胰島素滴定、既定胰島素治療上加用短效、速效胰島素[9]。氯磺丙脲應(yīng)用會出現(xiàn)持續(xù)低血糖，不宜作為首選降糖藥物，磺脲類藥物相對安全，可選擇格列齊特緩釋制劑和格列吡嗪控釋制劑。血液系統(tǒng)用藥中達比加群慎用于年齡≥75歲老年人群，藥物服用后消化道出血風(fēng)險性高[10]。利伐沙班慎用于年齡≥75歲靜脈血栓、心房顫動者。阿哌沙班肌酐清除率＜25ml/min-1者，用藥后出血風(fēng)險增加，需避免使用。

2.2 審核藥物可聯(lián)合用藥適宜性

當前藥物聯(lián)合應(yīng)用后會受到多種因素影響，如藥物代謝酶、藥物轉(zhuǎn)運蛋白、藥物結(jié)合蛋白及藥物基因多態(tài)性等，會產(chǎn)生藥動學(xué)、藥效學(xué)變化，其臨床表現(xiàn)上呈現(xiàn)出藥效減弱及不良反應(yīng)加重[11]。且老年人群常常多病共存，聯(lián)合藥品種類繁雜并增加藥品不良反應(yīng)，其審核藥物聯(lián)合適應(yīng)性非常重要，因病情需要下應(yīng)用5種及以上藥物時，需評估所有藥物適應(yīng)癥，并依據(jù)處方精簡和藥物重整要點開展用藥治療方案優(yōu)化[12]。如外周α-1受體拮抗藥與袢利尿藥合用會增加老年女性尿失禁風(fēng)險，如非疾病狀況需要，應(yīng)當避免合用。耐諾普力應(yīng)當謹慎與阿托伐他汀合用，與奧氮平避免合用，會增加胰腺炎發(fā)生風(fēng)險[13]。地高辛與阿卡波糖合用，會影響地高辛吸收，與胺碘酮合用會影響地高辛在組織和血漿中在分布過程，與克拉霉素合用會提高地高辛生物利用度，與奧美拉唑合用會增加地高辛吸收程度，若確實需要與上述藥物合用，應(yīng)當監(jiān)測地高辛的血藥濃度，及時調(diào)整藥物劑量。

2.3 審核使用的療程是否適宜

PPI連續(xù)使用超過8周，有導(dǎo)致增加艱難梭狀芽孢桿菌感染、骨質(zhì)流失及骨折的風(fēng)險，除高危人群或有證據(jù)表明需要持續(xù)治療者。短效和中效苯二氮?類藥物如阿普唑侖、艾司唑侖，不宜選擇治療失眠、激動或譫妄，尤其為伴有癡呆及認知功能受損者[14]。對病情確實需要者，應(yīng)當避免超過4周，老年人群對苯二氮卓類藥物敏感性較高，長效制劑代謝減慢，若長時間應(yīng)用下，會引起鎮(zhèn)靜、意識障礙及損害平衡能力、跌倒、發(fā)生交通事故風(fēng)險。非苯二氮?-苯二氮?受體激動劑如右旋佐匹克隆長時間用于老年失眠患者，會增加譫妄、跌倒及骨折等意外事件發(fā)生率[15]。

2.4 審核用藥是否依據(jù)肝腎功能調(diào)整用藥劑量

老年慢性疾病用藥劑量不適宜是指藥物劑量未依據(jù)老年患者年齡、體質(zhì)量及肝腎功能等情況調(diào)整。老年人常有肝功能減退的情形，主要經(jīng)過肝臟代謝的藥物應(yīng)當減量慎用，如氯霉素、紅霉素、酮康唑等。腎臟作為常見排泄器官，多數(shù)藥物及其代謝產(chǎn)物均經(jīng)過腎臟排泄，依據(jù)腎臟清除率調(diào)整藥物劑量尤為重要[16]。對老年患者而言，處于以下生理狀態(tài)時需調(diào)整用藥劑量：依諾肝素肌酐清除率＜30ml/min-1增加出血風(fēng)險，避免使用。依度沙班肌酐清除率30～50ml/min-1增加出血風(fēng)險。加巴噴丁肌酐清除率＜60ml/min-1增加中樞神經(jīng)不良反應(yīng)發(fā)生率[17]。普瑞巴林肌酐清除率＜60ml/min-1增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率。曲馬多肌酐清除率＜30ml/min-1增加中樞神經(jīng)不良反應(yīng)發(fā)生率。

3．小結(jié)

依據(jù)《處方管理辦法》規(guī)定，藥師是醫(yī)院處方審核工作的第一責(zé)任人。近些年來隨著人們對健康需求增加，用藥安全問題受到民眾關(guān)注，針對患有老年慢性病的該類特殊人群而言，其用藥安全為重中之重。如此情況下，針對特殊人群處方審核工作開展顯得尤為重要。針對老年慢性病處方審核中，常見問題為多重用藥問題，為此處方審核過程中需重視以下幾點：藥物選擇的適宜性、審核藥物可聯(lián)合用藥適宜性、審核使用的療程是否適宜、審核用藥是否依據(jù)肝腎功能調(diào)整用藥劑量，通過規(guī)范以上幾點，可進一步完善用藥安全性，保證臨床用藥療效，降低藥物所致不良反應(yīng)。