馮麗偉 付麗 魏立娜 張清照 晏?hào)|波 劉華宇

氣管食管瘺（Tracheoesophageal fistula，TEF）分為先天性和獲得性?xún)深?lèi)。獲得性氣管食管瘺是由于導(dǎo)管的壓迫、摩擦，使氣管壁發(fā)生壞死，并向后壁穿透氣管壁，形成氣管后壁與食管前壁間的異常通道[1]。氣管食管瘺在機(jī)械通氣患者中的發(fā)生率為5%[2]，也是氣管切開(kāi)危重患者少見(jiàn)的并發(fā)癥之一[3]?；颊咄ǔ?huì)出現(xiàn)進(jìn)食嗆咳與反流、嘔出咽喉部分泌物等癥狀，還會(huì)因吸入性肺炎及呼吸窘迫而致死[4]。由此可見(jiàn)，氣管食管瘺在臨床上雖然較為少見(jiàn)，但是后果很?chē)?yán)重。如果處理不及時(shí)或不恰當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致患者死亡。我科收治了1 例重癥患者，在治療過(guò)程中發(fā)生了氣管食管瘺，經(jīng)過(guò)重癥醫(yī)學(xué)科聯(lián)合耳鼻喉科的全力救治，目前患者生命體征平穩(wěn)，仍在進(jìn)一步治療中，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女性，78 歲，主因“咳嗽、咳痰伴意識(shí)不清10 天”于2021年7月19日入我院干部保健科。既往糖尿病、高血壓、冠心病、腦梗死等病史。體格檢査:T 36.5℃，P 78 次/分，R 21 次/分，BP 135/66mmHg。睜眼不能交流，全身皮膚無(wú)黃染，結(jié)膜紅潤(rùn)，無(wú)肝掌及蜘蛛痣，口唇紅潤(rùn)，頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率78 次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，腹平，無(wú)腹壁靜脈曲張及胃腸蠕動(dòng)波，腹軟，全腹無(wú)明顯壓痛，無(wú)反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，雙下肢無(wú)浮腫，四肢肌力0 級(jí)。診斷：①肺炎、呼吸衰竭；②冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心律失常；③低蛋白血癥；④電解質(zhì)紊亂；⑤貧血；⑥腸道菌群失調(diào)；⑦氣管食管瘺；⑧2型糖尿病。

患者于干部保健科住院期間發(fā)熱、痰多，一般情況差，咳痰能力弱，7月20日晚出現(xiàn)血氧飽和度降低，需面罩吸氧，復(fù)查血?dú)馓崾劲蛐秃粑ソ?，后為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科。轉(zhuǎn)科后，為患者間斷行纖維支氣管鏡檢查及肺泡灌洗術(shù)，并留取灌洗液培養(yǎng)送檢，復(fù)查化驗(yàn)提示肌酐呈升高趨勢(shì)，伴有尿量減少，每日給予利尿劑減輕心臟負(fù)荷，7月22日復(fù)查胃管引流液，潛血陽(yáng)性，予禁食水，并抑酸、保護(hù)胃黏膜治療。患者凝血功能異常，皮下散在瘀斑，予對(duì)癥輸注冰凍血漿糾正凝血功能，并進(jìn)行股動(dòng)脈置管PICCO 監(jiān)測(cè)心排量，予減少靜脈營(yíng)養(yǎng)攝入逐漸增加鼻飼營(yíng)養(yǎng)劑支持?；颊叱掷m(xù)低氧血癥，予經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，DUOPAP 模式，參數(shù)：Ps 12cmH2O，PEEP 5cmH2O，F(xiàn)iO290%，f 12 次/分，Ph 20cmH2O。并根據(jù)血?dú)夥治鱿抡{(diào)呼吸機(jī)參數(shù)。但是由于患者年老體弱，病情危重，再次插管，脫機(jī)困難，于2021年8月3日在局麻下行氣管切開(kāi)術(shù)，術(shù)后間斷予傷口換藥，并逐漸下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)?；颊卟∏槲Ｖ?，無(wú)法脫機(jī)，持續(xù)予氣切套管處接呼吸機(jī)輔助呼吸，予抗感染、霧化、吸痰、平喘、抑酸護(hù)胃、保肝、利尿、營(yíng)養(yǎng)支持、新活素抗心衰、異舒吉擴(kuò)冠、糾正電解質(zhì)紊亂、予去甲腎上腺素升壓治療、輸注血小板補(bǔ)充血小板、輸白蛋白糾正低蛋白血癥、輸紅細(xì)胞糾正貧血治療，有序進(jìn)行各項(xiàng)治療。10月8日患者呼吸機(jī)提示潮氣量偏低，患者血氧下降，心率加快，胃腸減壓中可見(jiàn)較多氣體，結(jié)合患者長(zhǎng)期帶機(jī)考慮氣管食管瘺的發(fā)生，于是調(diào)整氣切套管型號(hào)，更換氣切置管，增加氣囊注氣后略有好轉(zhuǎn)。行胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)原氣管切開(kāi)氣囊位置有一小瘺口。同時(shí)為患者留置鼻腸管以保證營(yíng)養(yǎng)供給，且可以預(yù)防胃腸脹氣。由于考慮囊壓有規(guī)范要求，囊壓過(guò)大可能會(huì)造成患者局部氣道的進(jìn)一步損傷，因此不可以過(guò)度增大囊壓，10月13日重癥醫(yī)學(xué)科聯(lián)合耳鼻喉科，為患者行氣切造口處置入氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，繼續(xù)各項(xiàng)生命支持，目前患者生命體征平穩(wěn)，仍在繼續(xù)治療中。

2 討論

2.1 氣管食管瘺形成的原因氣管食管瘺多發(fā)生在患者接受機(jī)械通氣50 天左右[5]，由氣囊對(duì)氣管壁局部的長(zhǎng)期壓迫造成。此類(lèi)患者長(zhǎng)期接受機(jī)械通氣治療，氣囊持續(xù)處于充氣狀態(tài)，壓迫氣管壁的某個(gè)固定部位，對(duì)氣管壁局部的壓力較大，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，造成局部氣管壁軟化、塌陷、萎縮，發(fā)生氣管食管瘺。另外，患者反復(fù)感染損傷氣道，整體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差均是氣管食管瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素[6]。然而，在氣管食管瘺出現(xiàn)的早期，或者是瘺口較小時(shí)，由于氣囊壓迫在瘺口的位置，臨床表現(xiàn)不明顯，在拔除氣管插管前不易被發(fā)現(xiàn)[7]。

該患者高齡，營(yíng)養(yǎng)狀況差，病情危重，間斷腹瀉，攝入不足，消耗較大，再加上長(zhǎng)期接受機(jī)械通氣治療，首先是經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，后又經(jīng)歷了二次插管，患者脫機(jī)困難，后行氣管切開(kāi)術(shù)，氣囊處于充氣狀態(tài)，因此患者氣管壁長(zhǎng)期受氣囊壓迫，造成了氣管食管瘺。

2.2 氣管食管瘺的診斷方法當(dāng)患者出現(xiàn)可疑氣管食管瘺時(shí)，可以讓患者口服美藍(lán)，然后在纖維支氣管鏡下觀察美藍(lán)是否從氣管瘺口溢出即可確診?？诜浪{(lán)時(shí)，囑患者做咳嗽動(dòng)作，更容易發(fā)現(xiàn)氣管食管瘺的瘺口位置。然而，此類(lèi)患者大多昏迷，神志不清，無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食，留置鼻胃管進(jìn)行鼻飼營(yíng)養(yǎng)，因此無(wú)法口服美藍(lán)，此項(xiàng)方法對(duì)于危重患者來(lái)說(shuō)可行性較差[8]。

使用纖維支氣管鏡檢查，鏡下觀察患者氣管食管瘺的瘺口位置及大小，此方法客觀、準(zhǔn)確。但是患者長(zhǎng)期留置經(jīng)口氣管插管或氣管切開(kāi)置管，當(dāng)纖維支氣管鏡進(jìn)入經(jīng)口氣管插管后，由于有氣管插管管壁及氣囊的阻隔，即使患者此處出現(xiàn)瘺口，鏡下僅顯示為活動(dòng)度較大，且圖像較模糊，無(wú)法清晰觀察到瘺口情況，不利于明確診斷。為了確診患者是否發(fā)生氣管食管瘺，也可以行CT 或核磁檢查，但是此方法難以診斷瘺口較小的氣管食管瘺。

口服可顯影的泛影葡胺，觀察是否會(huì)在氣管內(nèi)顯影。此方法為：患者側(cè)臥時(shí)吞咽40%的泛影葡胺5ml，在口腔期和咽期顯影正常，當(dāng)吞咽動(dòng)作完成后，觀察泛影葡胺是否在氣管內(nèi)顯影，如果反流在氣管內(nèi)顯影，患者咳嗽劇烈，即可診斷患者出現(xiàn)了氣管食管瘺[9]。

由于患者病情危重，呼吸衰竭，肺功能差，咳嗽反射差，因此口服或食管腔內(nèi)注入亞甲藍(lán)或者泛影葡胺，會(huì)通過(guò)瘺口進(jìn)入氣管從而進(jìn)入肺內(nèi)，導(dǎo)致患者肺部感染加重。

該患者于10月8日呼吸機(jī)提示潮氣量偏低，患者血氧下降，心率加快，胃腸減壓中可見(jiàn)較多氣體，結(jié)合患者長(zhǎng)期帶機(jī)考慮氣管食管瘺，調(diào)整氣切套管型號(hào)，增加氣囊注氣后略有好轉(zhuǎn)，于是行胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)原氣管切開(kāi)氣囊位置有一小瘺口。使用可視胃鏡檢查，在鏡下清晰看到插入氣管內(nèi)的氣管插管或者氣切置管的套囊，可明確診斷患者此處出現(xiàn)了氣管食管瘺。此方法清晰可見(jiàn)，操作較方便，還能避免注入顯影藥物對(duì)患者造成肺部感染加重的風(fēng)險(xiǎn)，因此，臨床上可行性較好。

2.3 氣管食管瘺的治療患者一旦發(fā)生氣管食管瘺，必須盡快干預(yù)，積極治療。否則使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者，會(huì)造成進(jìn)行性通氣不足，從而影響生命體征，危及患者生命，同時(shí)也會(huì)造成更嚴(yán)重的肺部感染。

目前根本的治療氣管食管瘺的方法是手術(shù)修補(bǔ)，去除瘺管和病變的組織，雙層縫合氣管及食管缺口，修補(bǔ)氣管食管的異常通道。然而，絕大多數(shù)患者是由于長(zhǎng)期帶機(jī)而造成氣管食管瘺，此類(lèi)患者病情危重，合并癥多，無(wú)法脫機(jī)，因此，少有手術(shù)機(jī)會(huì)行氣管食管瘺修補(bǔ)術(shù)。

有文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（PEG）可以提高氣管食管瘺口的愈合率，是危重癥良性氣管食管瘺患者最佳的治療方法[10]。也有研究表明，經(jīng)纖維支氣管鏡局部注入或者是氣管內(nèi)滴注重組人表皮生長(zhǎng)因子，也可以促進(jìn)氣管食管瘺瘺口的愈合[11]。另一種方法是運(yùn)用食管金屬加膜支架置入氣管內(nèi)，能夠迅速緩解癥狀，達(dá)到修補(bǔ)的目的[12]。

該患者于10月8日出現(xiàn)氣管食管瘺，此時(shí)由于患者病情危重，高齡，并發(fā)癥較多，不適合手術(shù)修補(bǔ)，我們及時(shí)更換了新型的氣切套管，此氣切套管較普通氣切套管長(zhǎng)，目的是超過(guò)瘺口的位置，以保證患者有效的通氣量，并且適當(dāng)增加氣囊壓力，以減少漏氣量，且妥善固定導(dǎo)管。然而，于2021年10月13日，此氣切套管再一次出現(xiàn)了嚴(yán)重漏氣，此時(shí)重癥醫(yī)學(xué)科聯(lián)合耳鼻喉科為患者行氣切造口置入氣管插管術(shù)。此方法為2005年開(kāi)科至今第1 例，經(jīng)氣切造口置入氣管插管的患者可以使氣管插管的置入深度更深，氣囊位置可以超越氣管食管瘺的瘺口位置，保證患者的有效通氣，避免反流和誤吸。氣囊的位置也避開(kāi)了原來(lái)氣管切開(kāi)置管的氣囊位置，可以有效緩解氣囊對(duì)氣管壁原部位的持續(xù)壓迫，保證治療的有效進(jìn)行。

綜上，患者在機(jī)械通氣治療期間發(fā)生了氣管食管瘺，應(yīng)及早干預(yù)，積極治療，在無(wú)法施行手術(shù)修補(bǔ)的情況下，盡快為患者建立新的人工氣道，封堵或超越氣管食管瘺的瘺口位置，保證患者的有效通氣量，維持生命體征的穩(wěn)定。氣管食管瘺的發(fā)生重在預(yù)防，去除各項(xiàng)危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，控制感染，定期更換氣切套管，控制囊壓，盡量避免機(jī)械通氣患者氣管食管瘺的發(fā)生，保證患者治療的有序進(jìn)行，維持生命安全，促進(jìn)早日康復(fù)。