經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)在口服抗栓藥物大體積前列腺增生老年患者中的應(yīng)用

王劍平，李超（通信作者），應(yīng)臣，饒明煌

廈門市海滄醫(yī)院泌尿外科 （福建廈門 361026）

前列腺增生好發(fā)于老年人（年齡≥65歲）[1]，傳統(tǒng)治療方法為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)。隨著老齡化社會的到來，心腦血管疾病發(fā)病率越來越高，且其中大部分患者需要長期口服抗栓藥物（抗凝劑或抗血小板制劑）[2]。前列腺增生合并心腦血管疾病患者長期口服抗栓藥物會給經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的順利實(shí)施造成不良影響，醫(yī)師往往會在決策圍手術(shù)期是否停用口服抗栓藥物、權(quán)衡心腦血管疾病風(fēng)險和手術(shù)出血風(fēng)險上舉棋難下[3-4]。近年來，經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)（holmium laser enucleation of the prostate, HoLEP）逐漸被推廣和普及，具有創(chuàng)面平整、止血效果好等特點(diǎn)。國外研究發(fā)現(xiàn)，對于小體積（<80 ml）前列腺增生患者，在不停用抗栓治療的基礎(chǔ)上實(shí)施HoLEP 安全可行[5-6]。但是對于大體積（≥80 ml）[7]前列腺增生患者，術(shù)中往往需要剜除更多組織，創(chuàng)面相對更大，出血風(fēng)險也相對更高，是否可以在不停用抗栓治療的同時進(jìn)行HoLEP，目前尚缺乏臨床數(shù)據(jù)支持。鑒于此，本研究探討HoLEP 在口服抗栓藥物大體積前列腺增生老年患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月至2021年12月我院收治的107例大體積（≥80 ml）前列腺增生老年（≥65歲）患者的臨床資料，將35例需長期口服抗栓藥物治療的合并心腦血管疾病患者（心房顫動14例、冠心病10例、腦梗死7例、下肢深靜脈血栓形成4例）作為抗栓組，72例未長期口服抗栓藥物治療的患者作為無抗栓組。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者均對本研究知情并自愿簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：前列腺增生；經(jīng)直腸超聲測定前列腺體積≥80 ml；年齡≥65歲；接受HoLEP。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)禁忌證；前列腺手術(shù)史；尿道手術(shù)史；盆腔放療史；術(shù)后隨訪時間不足3個月；本研究所收集重要指標(biāo)缺失。

1.2 方法

兩組均行HoLEP，其中抗栓組圍手術(shù)期未常規(guī)停用抗栓治療（31例未停用和更換口服抗栓藥物，4例術(shù)前3 d 將口服華法林更換為皮下注射低分子肝素鈉）。

HoLEP 操作方法具體如下：采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取截石位，直視下經(jīng)尿道置入Storz 26F 激光鏡鞘及操作手件，沖洗液使用0.9%氯化鈉溶液，插入550 μm 光纖，連接美國科醫(yī)人鈥激光“雙子星”激光系統(tǒng)，設(shè)置鈥激光輸出能量為1.6 J、頻率為40 Hz；采用保留部分尿道黏膜的解剖性前列腺兩葉剜除法，先用鈥激光于精阜旁5 點(diǎn)鐘位縱向切開尿道黏膜深達(dá)前列腺外科包膜，擴(kuò)大前列腺外科包膜平面，并向膀胱頸5 點(diǎn)鐘位方向延伸縱向切開尿道黏膜，形成一深達(dá)前列腺外科包膜的縱溝，至膀胱頸口暴露出環(huán)形肌纖維為止，再于精阜近側(cè)水平5 點(diǎn)鐘位逆時針弧形切開尿道表面黏膜直至1 點(diǎn)鐘位置，接著沿前列腺尖部與尿道外括約肌之間逆時針分離暴露腺體與前列腺外科包膜間界限，并保留前列腺尖部12～1 點(diǎn)鐘位置長約0.5 cm 的黏膜瓣，然后于前列腺尖部12 點(diǎn)鐘位置縱向切開尿道黏膜至膀胱頸口，深達(dá)前列腺外科包膜，逐步與之前暴露的界限匯合，剜除左側(cè)葉并推入膀胱內(nèi)，保留完整的尿道內(nèi)括約肌，創(chuàng)面充分止血；以相同方法一并剜除右側(cè)葉及中葉后推入膀胱內(nèi)，保留前列腺尖部11～12點(diǎn)鐘位置長約0.5 cm的黏膜瓣，再次檢查創(chuàng)面充分止血，未見活動性出血后，更換Storz 組織粉碎器，待膀胱充盈后將剜除的前列腺組織全部粉碎、取出，切除組織稱重后送病理檢查，留置20F 三腔氣囊導(dǎo)尿管并持續(xù)膀胱沖洗，術(shù)后3 個月常規(guī)門診隨訪。

1.3 評價指標(biāo)

比較兩組術(shù)中指標(biāo)（手術(shù)時間、獲取前列腺組織標(biāo)本質(zhì)量）、術(shù)后指標(biāo)（血紅蛋白下降水平、前列腺縮小比例、膀胱沖洗時間、留置尿管時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況）。其中，血紅蛋白下降水平=術(shù)前血紅蛋白水平－術(shù)后第1天血紅蛋白水平；尿管拔除指征為停止膀胱沖洗后尿液清澈、無肉眼血尿；出院標(biāo)準(zhǔn)為生命體征平穩(wěn)及可自行飲食、下床活動、排尿；并發(fā)癥定義為術(shù)后30 d 內(nèi)早期并發(fā)癥，根據(jù)改良的Clavien 分級系統(tǒng)登記和報(bào)告[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中指標(biāo)比較

兩組術(shù)中指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)中指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組術(shù)中指標(biāo)比較（±s）

獲取前列腺組織標(biāo)本質(zhì)量（g）抗栓組 35 124.6±25.1 61.4±16.7無抗栓組 72 118.7±23.4 62.2±17.1 t 1.195 0.229 P 0.235 0.820組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min）

2.2 兩組術(shù)后指標(biāo)比較

兩組術(shù)后指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后指標(biāo)比較

3 討論

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)和開放性前列腺切除術(shù)是治療前列腺增生患者的常用術(shù)式[9]。但是，以上兩種術(shù)式術(shù)后出血率高，尤其是長期接受抗栓治療患者術(shù)后出血風(fēng)險更高，嚴(yán)重時需接受輸血或再次手術(shù)治療，不但延長住院時間，而且增加患者痛苦和醫(yī)療負(fù)擔(dān)[10]。近年來，HoLEP 被證實(shí)創(chuàng)傷小、安全性高、術(shù)后留置尿管時間短、術(shù)后出血率低、術(shù)后主觀和客觀排尿指標(biāo)改善效果更優(yōu)[11]。但是對于長期口服抗栓藥物的前列腺增生合并心腦血管疾病患者，HoLEP 圍手術(shù)期停用抗栓治療，術(shù)后易發(fā)生血栓栓塞，進(jìn)而導(dǎo)致死亡；HoLEP 圍手術(shù)期不停用抗栓治療，術(shù)中、術(shù)后出血風(fēng)險較高。因此，圍手術(shù)期能否停用抗栓治療往往需要?？圃u估[12]。有研究顯示，針對長期口服抗栓藥物的小體積前列腺增生合并心腦血管疾病患者，在未常規(guī)停用抗栓治療的基礎(chǔ)上開展HoLEP 是安全可行的[13]。但是，目前尚無針對大體積前列腺增生開展此類研究的報(bào)道。

理論上，鈥激光具有良好的切割、組織氣化和凝固止血的效果[14-18]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；說明HoLEP 在口服抗栓藥物大體積前列腺增生老年患者中的應(yīng)用效果較好，且合并心腦血管疾病患者圍手術(shù)期未常規(guī)停用抗栓治療相對安全，不會影響術(shù)后康復(fù)。究其原因?yàn)椋€激光這種脈沖激光能量密度高，對前列腺組織氣化和凝固速度快，且產(chǎn)生的創(chuàng)面相對光滑平整，止血效果更加可靠，術(shù)中、術(shù)后出血風(fēng)險顯著降低，手術(shù)相對安全、微創(chuàng)。值得強(qiáng)調(diào)的是，前列腺增生是良性疾病，盡管膀胱穿刺造瘺手術(shù)風(fēng)險小，但患者術(shù)后生活質(zhì)量差，易發(fā)生尿路感染、膀胱結(jié)石甚至膀胱癌變，筆者在臨床上采用HoLEP使一部分高危患者避免了膀胱造瘺，改善了這部分患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

綜上所述，HoLEP 在口服抗栓藥物大體積前列腺增生老年患者中的應(yīng)用效果較好，且合并心腦血管疾病患者圍手術(shù)期未常規(guī)停用抗栓治療相對安全，不會影響術(shù)后康復(fù)。