口腔內(nèi)就位道觀測儀指導(dǎo)口腔醫(yī)學(xué)生固定義齒 牙備的實(shí)驗(yàn)研究

崔榮新 李 偉 欒世龍 王 林 孫鵬飛 韓 冰

（1.德州市立醫(yī)院口腔科，德州 253012；2.德州學(xué)院醫(yī)藥與護(hù)理學(xué)院，德州 253023）

口腔醫(yī)學(xué)生教育是一項(xiàng)系統(tǒng)性的工作，各種口腔操作技能掌握的熟練程度直接影響到醫(yī)學(xué)生的服務(wù)質(zhì)量。固定橋是牙列缺損的一種修復(fù)方式，在基牙牙體制備時(shí)需要較強(qiáng)的操作技能，其中固定義齒的共同就位道關(guān)系到義齒能否順利就位，并且與固定義齒的精密性高度相關(guān)。傳統(tǒng)確定共同就位道的方法有3種，其一是目測法，是操作者借助口鏡觀測預(yù)備體，確定是否存在倒凹。 由于缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，初學(xué)者通過這種方法難以自主評(píng)估共同就位道是否獲得；其二是牙體制備后取模、灌注模型，再在模型上進(jìn)行觀測，根據(jù)觀測結(jié)果再進(jìn)行牙體制備的調(diào)整，這種方法較費(fèi)時(shí)費(fèi)力。其三是借助口內(nèi)或口外裝置輔助牙體制備，進(jìn)行共同就位道的確定。本研究旨在比較口腔內(nèi)就位道觀測儀法和目測法在牙體制備效果方面的差異。

1 材料和方法

1.1 實(shí)驗(yàn)材料

口腔內(nèi)就位道觀測儀（專利號(hào)：ZL201210432857.1，云工工業(yè)科技深圳有限公司，中國）、標(biāo)準(zhǔn)塑料牙列模型（頤諾，EN20171218-JD，中國）、教學(xué)頭顱模型系統(tǒng)（TIFICY，229-8，中 國）、車 針（瑪 尼，TF-S23，TR-13，TR-11，TR-14，TF-13BC-31，WR-3，F(xiàn)O-25，中國）；掃描儀：（Planscan，Planmeca，芬蘭 ） ；軟件：（PlanCAD Easy，Planmeca，芬蘭）。

1.2 實(shí)驗(yàn)分組

隨機(jī)抽取80名學(xué)生，分為4組：A1組采用就位道觀測儀指導(dǎo)制備前牙；A2組采用常規(guī)目測法制備前牙；B1組采用就位道觀測儀指導(dǎo)制備后牙；B2組采用常規(guī)目測法制備后牙，每組20名。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

由同一名教師按固定義齒教學(xué)大綱的要求對(duì)德州學(xué)院在校學(xué)生講授，讓學(xué)生掌握倒凹、共同就位道、會(huì)聚度等有關(guān)牙體制備的概念，熟識(shí)牙體制備要點(diǎn)及所用的車針等器具，并愿意接受實(shí)驗(yàn)要求。A組B組分別模擬21及36缺失，在仿真頭顱模型上按照雙端固定橋的設(shè)計(jì)，按全瓷冠要求行缺隙兩側(cè)基牙的牙體制備。

1.3.1 口腔內(nèi)就位道觀測儀的用法 將固定端的觀測尺置于遠(yuǎn)中基牙的遠(yuǎn)中面肩臺(tái)上，同時(shí)將滑動(dòng)端的觀測尺置于近中基牙的近中面肩臺(tái)上，或者將固定端的觀測尺置于遠(yuǎn)中基牙的近中面，把滑動(dòng)端觀測尺放置在近中基牙的遠(yuǎn)中面，借助口鏡便可觀察基牙上有無倒凹（見圖1）。將兩個(gè)觀測尺分別旋轉(zhuǎn)90°，再分別置于近、遠(yuǎn)基牙的頰側(cè)面或舌側(cè)面，觀察是否存在倒凹（見圖2）。基牙間的不同距離可通過觀測尺的滑行來實(shí)現(xiàn)。

圖1 基牙近遠(yuǎn)中面的就位道觀測

圖2 基牙頰、舌面就位道的觀測

1.3.2 模型掃描及數(shù)據(jù)分析 制備結(jié)束后由同一人用Planscan掃描儀按同一方式對(duì)模型進(jìn)行掃描，并將數(shù)據(jù)導(dǎo)入PlanCAD Easy軟件中，再由另外一人對(duì)預(yù)備后的牙體進(jìn)行倒凹測量、分析。若從頸緣至面或切端任何一個(gè)軸面上存在倒凹，定為基牙制備不合格；若預(yù)備體各軸面無倒凹存在，定為基牙預(yù)備合格。連接合格基牙相對(duì)軸面面（切端）邊緣嵴上中點(diǎn)，將面上的兩條連線延長到4個(gè)軸面，利用軟件的分析工具在通過相對(duì)軸面中點(diǎn)的平面上進(jìn)行會(huì)聚度的測量[1]，將橋基牙的近遠(yuǎn)中和頰（唇）向會(huì)聚度相加計(jì)算平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)（R×C），如果≥20%的預(yù)期計(jì)數(shù)＜5或者最小預(yù)期計(jì)數(shù)＜2，則使用Fisher精確檢驗(yàn)。對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種方法合格率的比較

無論是上頜前牙還是下頜后牙的固定橋基牙牙體制備，使用口腔內(nèi)就位道觀測儀進(jìn)行牙體制備取得共同就位道的成功率都較用目測法高，在前牙區(qū)存在差異性（P＜0.05），在后牙區(qū)存在高度差異性（P＜0.01），見表1。

表1 兩組共同就位道合格率的比較（n =20）

2.2 固定橋基牙會(huì)聚度的均數(shù)比較

2種方法制備的合格橋基牙平均會(huì)聚度見表2，兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，顯示兩組同位基牙會(huì)聚度之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 兩組基牙平均會(huì)聚度的比較（°，±s）

表2 兩組基牙平均會(huì)聚度的比較（°，±s）

前牙A 后牙B基牙11 基牙22 基牙35 基牙37觀測儀組 16.56±1.48 17.47±2.05 17.30±1.26 21.17±1.86目測組 28.83±2.15 28.61±2.03 28.00±1.70 29.40±1.98 F值 0.863 0.074 1.135 0.549 P值 0.001 0.001 0.001 0.001組別

3 討論

固定橋的基牙制備是口腔臨床醫(yī)學(xué)生的一個(gè)難點(diǎn)，由于觀察角度原因，基牙的遠(yuǎn)中面，尤其是后牙的遠(yuǎn)中面，因無法直視，看不到預(yù)備后的牙體狀況，同時(shí)，基牙的唇（頰）面，或者舌（腭）面，由于缺少參照，因此初學(xué)者不容易確定基牙間是否存在共同就位道。

對(duì)固定橋來講，各固位體與橋體連接為一個(gè)整體，在橋基牙上就位時(shí)只能循共同就位道的方向戴入，所以橋基牙并不是簡單地按照兩個(gè)單冠的預(yù)備要求進(jìn)行制備。并且固定橋基牙長軸不一定平行，如有的近遠(yuǎn)中傾斜，有的頰舌向傾斜，這必然增加了確定共同就位道的難度。

傳統(tǒng)的共同就位道評(píng)估方式為目測法，是通過平移口鏡觀察基牙的軸面，初學(xué)者由于缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，僅通過此種方式難以自主評(píng)估是否存在共同就位道。為了解決這一問題，部分學(xué)者研究發(fā)明了口外平行裝置，但這些裝置由于定位困難、牙齒準(zhǔn)備所需的三維運(yùn)動(dòng)范圍有限、體積笨拙、平行度難以控制，并且病人頭部的任何運(yùn)動(dòng)都會(huì)擾亂平行性，所以均未得到實(shí)際應(yīng)用。后來口內(nèi)平行裝置陸續(xù)研發(fā)應(yīng)用，這里面包括手機(jī)導(dǎo)向裝置類、引導(dǎo)針技術(shù)類、簡單小器械類。胡莎莎等[2]發(fā)明的手機(jī)導(dǎo)向類裝置是根據(jù)Parallel-A-Pre原理，利用口內(nèi)牙列固定和手機(jī)相連的復(fù)雜平行裝置，保證手機(jī)在垂直和水平方向上運(yùn)動(dòng)，從而進(jìn)行牙體制備。引導(dǎo)針技術(shù)是利用模型制作的頜托上固定一個(gè)與就位道平行的金屬絲，戴入到患者口腔內(nèi)后，參照引導(dǎo)絲方向進(jìn)行牙體制備，制備過程中患者不能閉口，以免刺傷。這兩類口內(nèi)平行裝置法由于設(shè)備較為復(fù)雜、制作過程繁瑣，也未在臨床上廣泛使用。簡單小器械類無需固定在口內(nèi)或口外，可由操作者手持進(jìn)行就位道的觀測。M A Muradov[3]采用口腔內(nèi)攝影鏡從不同角度觀察基牙預(yù)備體，用來確定有無共同就位道。

本研究中采用的口腔內(nèi)就位道觀測儀就屬于簡單小器械類口內(nèi)平行裝置，它既可觀測單個(gè)基牙相對(duì)軸面的就位道，也可觀測兩個(gè)基牙相對(duì)軸面的共同就位道，如近中基牙的近中面和遠(yuǎn)中基牙的遠(yuǎn)中面，同樣也可觀測頰、舌面是否存在共同就位道。把觀測儀放置在橋基牙的軸面肩臺(tái)處，配合口鏡，不用平移就可以直觀地發(fā)現(xiàn)是否存在倒凹。并且在牙體制備過程中可隨時(shí)觀測，及時(shí)調(diào)整。在前牙區(qū)，由于視野相對(duì)開闊，采用觀測儀更容易發(fā)現(xiàn)是否存在倒凹，因此觀測儀組出現(xiàn)倒凹的概率低于目測組，存在差異性；在后牙區(qū)，由于張口度、視野、觀察角度的原因，相對(duì)不容易觀察出預(yù)備體的情況，采用就位道觀測儀可直觀地發(fā)現(xiàn)是否存在倒凹，因此觀測儀組的成功率遠(yuǎn)高于目測組，存在高度差異性。

基牙的會(huì)聚度是指預(yù)備體相對(duì)軸面的夾角，與修復(fù)體的就位和固位有關(guān)[4]。理想的會(huì)聚度是4 ～ 12°[5]，但現(xiàn)實(shí)操作中，口腔醫(yī)學(xué)生很難達(dá)到這一標(biāo)準(zhǔn)。Conrad Winkelmeyer等[6]研究發(fā)現(xiàn)，牙科學(xué)生制備的橋基牙平均會(huì)聚度上前牙為（16.6±7.5）°，下頜前磨牙為（15.5±9.3）°，下頜磨牙為（22.4±10.6）°，并且還得出單冠與橋基牙平均會(huì)聚度無明顯差異。綜合各種文獻(xiàn)報(bào)道[7]，目前臨床上可接受基牙會(huì)聚度的范圍為（18.2° ～ 23.9）°。本研究中橋基牙的平均會(huì)聚度，也在上述范圍之內(nèi)?？谇粌?nèi)就位道觀測儀的應(yīng)用，就好比在預(yù)備體周圍增加了一個(gè)平行于共同就位道的“參照物”，可直觀地觀察預(yù)備體，因此使用口腔內(nèi)就位道觀測儀的實(shí)驗(yàn)組無論在前牙還是在后牙，基牙會(huì)聚度遠(yuǎn)小于對(duì)照組。

隨著數(shù)字技術(shù)的發(fā)展，采用數(shù)字化設(shè)備進(jìn)行掃描，然后導(dǎo)入到CAD軟件中，再結(jié)合工具進(jìn)行分析。這種技術(shù)可以直觀地看出基牙是否存在倒凹及就位道情況，并可定量測量會(huì)聚角度，并且這種方法也已應(yīng)用在教學(xué)中[8]。如牙體制備不合格，可重新制備后再次掃描。雖然有的掃描設(shè)備掃描時(shí)間較長，精度也有差異，數(shù)字化技術(shù)應(yīng)用應(yīng)該是一種發(fā)展方向[9]。

本研究中應(yīng)用的口腔內(nèi)就位道觀測儀的缺點(diǎn)是不能定量會(huì)聚度，但它仍不失為一種簡單有效的工具，幫助初學(xué)者提高固定橋基牙牙體制備的成功率。

4 結(jié)論

本研究提示：口腔內(nèi)就位道觀測儀可用于指導(dǎo)口腔醫(yī)學(xué)生固定橋基牙的牙體制備，提高確定固定義齒共同就位道的成功率。