鄰面邊緣提升術(shù)在后牙椅旁即刻修復(fù)中的應(yīng)用

王夢婷 宋 鑫 蔡 琴 吳 新

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 口腔科，南京市第一醫(yī)院，南京 210006）

鄰面齲壞造成牙體組織缺損達(dá)齦下或者釉牙本質(zhì)界以下是臨床常見的情況。近年鄰面邊緣提升術(shù)（proximal box elevation technique，PBE）作為一種微創(chuàng)和高效的術(shù)式備受關(guān)注。鄰面邊緣提升術(shù)在1988年首次被提出，主要是用樹脂材料作為基底層將齦下缺損的邊緣置于齦上，以促進(jìn)間接修復(fù)體的隔離，并改善印模質(zhì)量和粘接，在此基礎(chǔ)上完成修復(fù)的兩步法修復(fù)方式[1]。本研究對PBE在即刻椅旁全瓷高嵌體或全冠修復(fù)中的應(yīng)用效果進(jìn)行探討。

1 材料和方法

1.1 材料和設(shè)備

流動樹脂（Filtek Z350XT，3M，美國），通用納米樹脂（Filtek Z350XT，3M，美國），CEREC 椅旁CAD/CAM系統(tǒng)（登士柏西諾德，美國），IPS e.max.CAD瓷塊（義獲嘉，列支敦士登），雙固化樹脂水門汀（Relyx Ultimate，3M，美國），通用型粘接劑（single Bond Universal，3M，美國），5%氫氟酸（義獲嘉，列支敦士登），37% 磷酸酸蝕劑（Scotchbond，3M，美國），CEREC MCX切削系統(tǒng)（登士柏西諾德，美國），speedfire燒結(jié)爐（登士柏西諾德，美國）。

1.2 研究對象

選取 2018年3月至2019年5月來本科就診，行PBE后即刻椅旁CEREC CAD/CAM全瓷修復(fù)滿一年的37例患者，共49顆后牙。其中男性16例（21顆牙），平均年齡37.1歲；女性21例（28顆牙），平均年齡38.5歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）牙體缺損或牙變色，但非隱裂牙；（2）已行完善根管治療，無叩痛不適；（3）無牙周炎或已行牙周治療，無松動；（4）牙槽骨吸收位于根長1/3以內(nèi)；（5）咬合關(guān)系無明顯異常；（6）口腔衛(wèi)生良好；（7）依從性佳。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）隱裂牙；（2）根管治療不完善；（3）牙周炎未控制；（4）牙槽骨吸收超過根長1/3；（5）咬合關(guān)系明顯紊亂或咬合過緊；（6）口腔衛(wèi)生差；（7）依從性不佳者。

1.3 鄰面邊緣提升術(shù)

所有患者術(shù)前簽署知情同意書。在完善根管治療后，鄰面去盡齲壞，隔濕干燥，用金屬成形片及楔子使成型片與缺損邊緣緊密貼合，37%磷酸酸蝕15 s，涂抹通用型粘接劑，光固化后用流動樹脂加納米樹脂提升齦壁至齦上水平，提升量約1.5 ～ 2 .0 mm，并用黃標(biāo)金剛砂車針及鄰面拋光條做拋光處理。拍攝咬合翼片，觀察提升部位的樹脂無氣泡，邊緣無懸突及間隙。

1.4 修復(fù)體制作

按照全瓷修復(fù)牙體預(yù)備標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行牙體預(yù)備，消除薄壁弱尖及無基釉，咬合面磨除量為1.5 ～ 2.0 mm，各軸壁外展4° ～ 6°，軸壁局部倒凹或洞底較深部位可用流動樹脂填平，不做洞緣斜面，內(nèi)線角圓鈍。用CEREC的 “Bluecam”高清攝像頭進(jìn)行口內(nèi)掃描，制取光學(xué)印模，設(shè)計修復(fù)體，放置IPS e.max CAD瓷塊，切削成型，染色后燒結(jié)。

修復(fù)體試戴，完全就位且鄰接關(guān)系合適后，粘接，口內(nèi)精細(xì)調(diào)，拋光。以上備牙、試戴及粘接部分由同一位修復(fù)專業(yè)醫(yī)生完成，CAD/CAM高嵌體及全冠修復(fù)體的設(shè)計和切削制作由同一位技師完成。

1.5 評判標(biāo)準(zhǔn)

1年后隨訪，臨床評價標(biāo)準(zhǔn)參照修正后的美國公眾健康服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（US Public Health Service Criteria，USPHS）。由同一醫(yī)生按以上標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行臨床檢查。評價標(biāo)準(zhǔn)包括修復(fù)體邊緣染色、邊緣繼發(fā)齲、邊緣適合性、崩瓷折裂或脫落、修復(fù)體顏色及牙齦健康狀況6個方面。評價的參數(shù)在沒有問題的情況下被評為A，在輕微并發(fā)癥的情況下被評為B，而在有嚴(yán)重并發(fā)癥的情況下被評為C，需要更換修復(fù)體重新修復(fù)（表 1）。

表1 修復(fù)體評價標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

評價結(jié)果見表2。49顆患牙經(jīng)齦壁提升及即刻椅旁修復(fù)1年后，修復(fù)體邊緣染色、邊緣適合性以及修復(fù)體顏色的表現(xiàn)均較好，A級成功率可達(dá)100%。有1例繼發(fā)齲發(fā)生，評為B級，A級成功率為97.96%；對于修復(fù)體完整性的評價中，有1例修復(fù)體有崩瓷，評價為B級，A級成功率為97.96%；3個病例出現(xiàn)了牙齦局部的紅腫及探診出血，為B級病例，A級成功率為93.88%。

表2 修復(fù)1年后臨床效果

典型病例：上頜前磨牙齲壞，完善根管治療，遠(yuǎn)中鄰面邊緣提升后纖維樁核修復(fù)，CAD/CAM 全瓷冠切削燒結(jié)后完成粘接修復(fù)（見圖1，2）。

圖1 典型病例

圖2 修復(fù)體的設(shè)計制作

3 討論

修復(fù)體邊緣的位置與齦緣的關(guān)系是一個長期爭論的話題，一般來說盡量使用齦上邊緣，減少或消除修復(fù)過程和修復(fù)體邊緣對牙齦組織的刺激。Broadbent等[2]認(rèn)為，即使是輕微的齦下邊緣都可能會影響牙周組織的健康。但Frese等[3]發(fā)現(xiàn)，平整、光滑、無刺激的齦下樹脂修復(fù)邊緣即使侵犯了生物學(xué)寬度，只要做好足夠的清潔，也不會引起牙齦炎和牙周炎。Kielbasa和Philipp[4]對邊緣提升以及CAD/CAM全瓷嵌體修復(fù)后的左側(cè)上頜第二磨牙的臨床病例進(jìn)行了3個月的隨訪，臨床表現(xiàn)無齦乳頭發(fā)炎癥狀，未見探診深度增加，探診未見出血，患者未報告不適。

牙齦的炎癥是由于多種微生物感染引起的牙菌斑的定植引起的，一些醫(yī)源性因素會形成容易發(fā)生微生物聚集的特殊位點，例如修復(fù)體的懸凸和多余的粘接劑。PBE應(yīng)用鄰面成型片使齦溝內(nèi)的樹脂表面盡量光滑，不會形成懸凸及產(chǎn)生多余的粘接劑，且間接修復(fù)體邊緣位于齦上，懸凸和多余粘接劑的處理更為容易。因此，對于缺損位于齦下甚至達(dá)釉牙本質(zhì)界下的病例，PBE相較于直接將修復(fù)體邊緣置于齦下，更容易獲得光滑的齦下邊緣過渡。本研究中有3例牙齦輕度炎癥，探究原因有可能與邊緣位于齦下較深有關(guān)，但牙齦健康的A級成功率仍達(dá)93.88%，這與Frese、Kielbasa和Philipp等的研究結(jié)果相符。

在PBE的材料選擇上，目前尚無定論。通常流動樹脂和傳統(tǒng)的復(fù)合樹脂都可以進(jìn)行邊緣提升。光固化復(fù)合樹脂機(jī)械性能好，耐磨性較高，但是聚合收縮率大，導(dǎo)致樹脂與牙體之間形成邊緣裂縫，欠密合，從而易產(chǎn)生繼發(fā)齲；流動樹脂由于其顆粒體積和質(zhì)量均較小，流動性好，可使材料充分填入狹窄的不規(guī)則形態(tài)區(qū)，以防形成充填時形成的空隙；流動樹脂彈性模量較低，可吸收應(yīng)力，增強(qiáng)邊緣封閉[5]。 Kielbasa和Philipp提出[4]，可先使用流動樹脂作為基底，隨后再使用小部分的填充用復(fù)合樹脂。單獨應(yīng)用流動樹脂不可過厚，其厚度應(yīng)限制在1 ～ 1.5 mm；由于邊緣應(yīng)在游離牙齦邊緣上方至少0.5 mm，如果需要更多的材料，建議使用流動樹脂和傳統(tǒng)復(fù)合樹脂的組合[6]。

Shafiei[7]等通過體外微滲漏實驗證明，PBE可以獲得良好的邊緣封閉效果，不會影響邊緣的密合性。PBE因其良好的邊緣封閉，降低了繼發(fā)齲的發(fā)生率。本研究中繼發(fā)齲僅1例。

雖然大多數(shù)研究認(rèn)為，在傳統(tǒng)的粘接程序之后，直接放置在牙本質(zhì)上的修復(fù)體和用于重新定位頸部邊緣的修復(fù)體的邊緣質(zhì)量沒有差異；但是PBE仍有其明顯的優(yōu)點：（1）PBE后數(shù)字化掃描變得簡單，精度提升，可對唾液或血液污染進(jìn)行更好的隔離。（2）PBE所采用的樹脂體積小，僅為2 ～ 3 mm，所需固化時間短，可以保證局部良好的液體控制。（3）相對于有些病例，冠延長術(shù)后會出現(xiàn)骨喪失過多從而導(dǎo)致冠根比失調(diào)，或者有根分叉或根面凹陷等風(fēng)險，當(dāng)這些風(fēng)險存在時，應(yīng)首選PBE方案。

4 結(jié)論

本研究從 6 個方面觀察了鄰面邊緣提升術(shù)后椅旁即刻修復(fù)的臨床效果后認(rèn)為：運(yùn)用鄰面邊緣提升術(shù)，結(jié)合CAD/CAM椅旁修復(fù)系統(tǒng)對后牙進(jìn)行即刻修復(fù)，效果確切，成功率高，值得臨床推廣。