基于臨床診療指南教學(xué)方法在急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

呂 洋，韓東鋒，邢吉紅，孫立超

(1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 放射線科，吉林 長(zhǎng)春130021；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 急診內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春130021)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(住培)是臨床醫(yī)學(xué)教育的有機(jī)組成部分[1]。對(duì)于疾病的深刻理解與規(guī)范化診療是降低患者病死率的重要方法。因此，規(guī)范化、系統(tǒng)化與流程化的診療思維是住培醫(yī)師重要的培訓(xùn)內(nèi)容。急診科是除了兒科系統(tǒng)外，各專業(yè)住培生的必須輪轉(zhuǎn)科室。吉林大學(xué)第一醫(yī)院是國(guó)家級(jí)住培基地，急診科一直承擔(dān)來(lái)自多個(gè)專業(yè)住培生的培訓(xùn)工作。近年來(lái)我科將疾病最新臨床診療指南與具體疾病有機(jī)結(jié)合，提高了住培醫(yī)師對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。

1 急診基地住培存在的實(shí)際問(wèn)題

《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》中指出急診醫(yī)學(xué)是一門新興的、多界面的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科,它與臨床各學(xué)科既密切關(guān)聯(lián),又有自身獨(dú)特的理論體系,屬特殊的臨床醫(yī)療范疇。急診科病種復(fù)雜，不同于其他內(nèi)科，更強(qiáng)調(diào)診療時(shí)效性，注重住院醫(yī)師處理實(shí)際問(wèn)題的能力。近年來(lái)，隨著各種急診疾病指南陸續(xù)出臺(tái)，各種概念與理念的更新，新技術(shù)新療法的應(yīng)用，傳統(tǒng)的基于教材的教學(xué)方法顯然不能適應(yīng)新時(shí)代下急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展。急診科是多個(gè)專業(yè)住培生的必須輪轉(zhuǎn)科室，各專業(yè)住培生知識(shí)背景不同，每個(gè)學(xué)生對(duì)疾病的理解也不同，如何快速高效的對(duì)疾病進(jìn)行規(guī)范化講授、同質(zhì)化培養(yǎng)住院醫(yī)師是擺在帶教教師面前的實(shí)際困難[2]。急診疾病診療指南的學(xué)習(xí)與實(shí)際應(yīng)用可很好的解決上述問(wèn)題。

2 臨床診療指南在急診醫(yī)學(xué)住培中的作用

隨著互聯(lián)網(wǎng)、新興媒體的發(fā)展，醫(yī)學(xué)知識(shí)的獲取從傳統(tǒng)的教師講授課本及個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，到目前疫情期間的線上會(huì)議講座、醫(yī)學(xué)專業(yè)微信公眾號(hào)與App等多種方式。相比較傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教材而言，臨床診療指南是獲取知識(shí)的新方式。急診科疾病多樣化，病情復(fù)雜危重，患者多合并基礎(chǔ)疾病，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外出臺(tái)了多項(xiàng)急診疾病臨床診治指南與專家共識(shí)。以膿毒癥為例，探討診療指南在膿毒癥住培教學(xué)過(guò)程的應(yīng)用。膿毒癥為急診科最為常見(jiàn)的疾病之一，病死率高且預(yù)后差，是各專業(yè)住培生輪轉(zhuǎn)急診科必須掌握的疾病。2016年由拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)(Surviving Sepsis Campaign,SSC)組織提出Sepsis 3.0定義[3]，同年發(fā)布了2016版膿毒癥管理指南[4]，2018年對(duì)2016版指南進(jìn)行了更新[5]。2021年SSC發(fā)布了最新的2021版膿毒癥管理指南[6]。2021年中華急診醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表文章《拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)：2021年國(guó)際膿毒癥和膿毒性休克管理指南》[7]。這是2021年的膿毒癥管理指南的解讀。上述中英文膿毒癥指南，相比大學(xué)課程急診醫(yī)學(xué)膿毒癥部分，更為系統(tǒng)全面，概念更為與時(shí)俱進(jìn)，診療更具實(shí)踐性與規(guī)范性，并且是最權(quán)威性與最先進(jìn)性。

3 Sepsis3.0定義與管理指南在急診住培教學(xué)中的實(shí)施方案

3.1 模塊化理論培訓(xùn)

Sepsis3.0定于與2021版管理指南內(nèi)容繁雜，篇幅長(zhǎng)，通過(guò)1-2病人使住培生完全掌握并不現(xiàn)實(shí)。我們科室將其分解為多個(gè)模塊，如膿毒癥的概念與SOFA評(píng)分、膿毒癥的早期識(shí)別、初始復(fù)蘇、抗菌藥物使用與感染源控制、臟器功能支持等?？剖姨暨x高年資主治醫(yī)師以上人員通過(guò)早交班時(shí)間與每周固定小講課時(shí)間對(duì)膿毒癥進(jìn)行模塊化講述，并結(jié)合目前在院的膿毒癥患者進(jìn)行分析。

3.2 查房過(guò)程中講解膿毒癥管理指南

臨床教學(xué)查房，不同于理論培訓(xùn)，是在帶教老師組織下，以真實(shí)病例為教學(xué)內(nèi)容，以患者主訴為導(dǎo)向的活動(dòng)[8]。帶教老師選擇典型的膿毒癥病例，從患者癥狀體征出發(fā)，帶教老師對(duì)住培生進(jìn)行誘導(dǎo)式提問(wèn)，該患者是否存在感染以及感染的可能部位。如果存在感染，是否可以診斷膿毒癥，該患者SOFA評(píng)分多少，SOFA評(píng)分大于等于2分，加上患者存在感染即可診斷膿毒癥。接下來(lái)結(jié)合2021版指南，講述該患者如何進(jìn)行液體復(fù)蘇、抗生素的如何選擇、臟器功能支持的方法等。在臨床教學(xué)過(guò)程中，住培生可以就患者的實(shí)際問(wèn)題與帶教老師進(jìn)行互動(dòng)，加深了對(duì)膿毒癥的理解。

近年來(lái)隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，經(jīng)典的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式正向循證醫(yī)學(xué)大步邁進(jìn)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，疾病的概念、診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療方法均發(fā)生了根本性變化，此時(shí)臨床診療指南便隨之而生，在臨床帶教中發(fā)揮重要作用。我們成功地將疾病指南融入到日常教學(xué)查房之中，不斷提高住培生對(duì)疾病的最新概念的理解與規(guī)范化診療，同時(shí)有助于更新住培生的知識(shí)體系，緊跟學(xué)科發(fā)展。在實(shí)際工作中，我們不斷探索基于臨床診療指南教學(xué)方法，目的是使更多的住培生受益，提升了臨床思維，在最短的時(shí)間內(nèi)獲得最規(guī)范化的診治，為住培生以后臨床工作奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。