急診心肌梗死后左心室血栓形成診斷的研究進(jìn)展

于 淼，張文琪

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 心血管內(nèi)科，吉林 長春130033)

急性心肌梗死(AMI)再灌注治療前左心室血栓的發(fā)生率為7%-46%[1]，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療后，左心室血栓(LVT)的發(fā)生率顯著降低至4%-6%。但左心室血栓的發(fā)生使急性心肌梗死患者病情更加復(fù)雜化，使栓塞、死亡和主要心血管不良事件的高發(fā)病率增高[2-3]，從臨床角度來看，早期識(shí)別急性心肌梗死后左心室血栓很重要，左心室血栓的檢測也會(huì)影響不斷增加的患者人群可用的治療方案[4-5]。

1 左心室血栓形成的機(jī)制

Virchow的三聯(lián)征是AMI后LVT形成的基石,包括內(nèi)皮損傷、血瘀和高凝狀態(tài)[6]。從機(jī)械角度來看，梗死區(qū)域受損內(nèi)皮細(xì)胞的局部變薄和擴(kuò)張幾乎是立即開始的，增加了壁應(yīng)力，并可能導(dǎo)致室壁瘤的形成。

血瘀主要是由于左室功能不全引起的，左室射血分?jǐn)?shù)降低和/或心尖部或前壁大幅度運(yùn)動(dòng)障礙或運(yùn)動(dòng)障礙(即動(dòng)脈瘤)以及收縮功能降低促進(jìn)了異常漩渦引起的血瘀。在AMI后的前7天，功能障礙和/或較大的心尖部或前壁左室運(yùn)動(dòng)障礙或運(yùn)動(dòng)障礙與左室血栓形成密切相關(guān)，相關(guān)證據(jù)表明，AMI引起的淤滯是血栓形成的重要組成部分。此外，與正常血流模式相比，區(qū)域性左室功能障礙導(dǎo)致的異常血流模式與血栓形成密切相關(guān)。局部組織與梗死區(qū)內(nèi)的低死亡率相結(jié)合，激活了凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致通過交聯(lián)(共同途徑)、血小板(內(nèi)在途徑)和紅細(xì)胞的累積，這些聚集形成了新血栓。

內(nèi)皮損傷通過暴露于內(nèi)皮下和膠原等血液循環(huán)而引起炎癥反應(yīng)和血栓形成狀態(tài)(即高凝性)。與小梗死患者相比，心肌酶水平較高的大梗死也與血栓形成的增加有關(guān)。基線C反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原和中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值等是急性心肌梗死后早期血栓形成的獨(dú)立預(yù)測因子。在這種情況下，小血栓向大血栓的傳播和生長進(jìn)入心室腔，并被置于血液循環(huán)中，可能會(huì)導(dǎo)致栓塞。AMI后的高凝狀態(tài)通常持續(xù)6個(gè)月或更長時(shí)間。新鮮血栓可能會(huì)導(dǎo)致下層心肌發(fā)生持續(xù)性炎癥反應(yīng)，并導(dǎo)致自身血栓形成，而慢性的血栓不會(huì)導(dǎo)致血栓栓塞，它會(huì)變得更牢固地附著在心肌上，更具層理性和更少的破壞性，并從血液循環(huán)的動(dòng)力中分離出來。治療后心室功能的恢復(fù)增加了血流量，減少了心肌梗死，而心肌梗死的解決則減少了血栓擴(kuò)張。事實(shí)上，有超過50%的患者在發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)血栓消退。對于在這段時(shí)間后沒有血栓消退的患者，纖維化、內(nèi)皮化的靜脈血栓可能通過限制擴(kuò)張、降低壁應(yīng)力、限制動(dòng)脈瘤的發(fā)展、儲(chǔ)存部分心肌厚度、改善整體心肌性能發(fā)揮重要作用。因此，血栓的物理特性(即其大小、形狀、凹凸不平的形態(tài)、流動(dòng)性和相互之間的關(guān)系)可能會(huì)影響其結(jié)果。

2 左心室血栓診斷方法

2.1 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖

之前的共識(shí)文件建議將經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)作為LVT的初始篩查和評估LVT的存在、大小和活動(dòng)性的最常見成像方式[7]，早期研究評估了其在LVT檢測中的敏感性和特異性，考慮到TTE相對于心臟核磁共振(CMR)的廣泛可用性和可承受性，以及它在評估心室功能和結(jié)構(gòu)異常方面的實(shí)用性，TTE評估室壁運(yùn)動(dòng)異常的嚴(yán)重程度已被提議作為CMR成像前的篩查試驗(yàn)。Weinsaft[8]等利用心尖壁運(yùn)動(dòng)評分顯示，較高的評分(7分有對比，5分無對比)對檢測LVT的敏感性約為100%，陰性預(yù)測值為100%。這些發(fā)現(xiàn)表明，具有高心尖壁運(yùn)動(dòng)評分(心尖功能較差)的TTE可以適當(dāng)?shù)刈R(shí)別出那些將受益于CMR進(jìn)一步成像的患者，同時(shí)避免不必要的額外檢測。TTE是診斷AMI后LVT最常用的成像方式。LVT位于周圍的心內(nèi)膜，并與左室心尖部最常見的無運(yùn)動(dòng)或低動(dòng)力的左室節(jié)段或動(dòng)脈瘤相鄰，因?yàn)檫@是前間隔心肌梗死后血流最慢、停滯最嚴(yán)重的區(qū)域[6]。AMI后慢性期、急性期左心室血栓可分為隆起性和/或活動(dòng)性血栓，或附壁血栓和/或無梗扁平血栓。TTE對AMI后LVT的診斷準(zhǔn)確率高，特異性在95%-98%左右，但靈敏度相對較低僅為21%-35%，雖然TTE在評估心臟結(jié)構(gòu)和功能方面是一項(xiàng)有價(jià)值的診斷試驗(yàn)，并且仍然是潛在心臟栓塞源的初始診斷成像的主要手段，但其在檢測和診斷LVT方面的效用是可變的，即使使用最先進(jìn)的超聲心動(dòng)圖設(shè)備，但對于肋間間隙小、體型大、胸部畸形或肺部疾病(聲學(xué)窗口差)的患者，TTE在技術(shù)上仍具有挑戰(zhàn)性，可能導(dǎo)致無法檢測到細(xì)微的LVT發(fā)現(xiàn)[9-10]。TTE的固有局限性降低了其診斷準(zhǔn)確性，尤其是在小的非突出壁血栓中，因?yàn)檎嬲男募饪s短、有限的近場分辨率或隨后的偽影(近場雜波)以及難以區(qū)分心肌-血栓界面。必要時(shí)需要靜脈注射超聲增強(qiáng)劑/對比劑通過增強(qiáng)心內(nèi)膜邊界的清晰度，將TTE的特異性提升1%左右，而靈敏度最高可提升43%，此種效果在急性前壁心肌梗死的患者中更為明顯[11]。

2.2 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖

標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)常用于評估栓塞性腦血管意外的心臟來源，在診斷LVT方面的附加效用有限，因?yàn)樽笫倚募?，尤其是左心室擴(kuò)張和心尖運(yùn)動(dòng)障礙患者的左室心尖，通常是前縮的，從經(jīng)食管或經(jīng)胃的角度來看，可能很難看到[12]。TEE診斷LVT的實(shí)用性往往因此受到限制，因?yàn)樾募馔ǔ]有很好的可視化。但TEE優(yōu)勢的一個(gè)解釋可能是，與胸壁和心臟相比，食管和心臟之間的成像深度減少，從而提供了更高的心臟空間分辨率。

ASE指南建議[12]，當(dāng)TTE檢查結(jié)果診斷為心臟栓塞源時(shí)，不需要進(jìn)行TEE檢查。但當(dāng)TTE未確認(rèn)左室心尖部或其他部位存在心臟栓塞源；因此，TEE的評估是合適的。

一項(xiàng)病例報(bào)道中，在使用對比劑評估LVT后，TTE圖像質(zhì)量也不理想，并且由于腎功能不全，排除了MRI或計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)，而3DTEE識(shí)別出帶有可移動(dòng)組件的大型心尖血栓。該患者3DTEE增加了LVT的檢測，并通過實(shí)時(shí)成像和離線重建評估其特征。證明了TEE可能是一種有用的診斷方法，尤其是在腎功能下降的患者中，心臟CT碘對比劑或MRI釓造影劑可能是禁忌。多模態(tài)成像研究可能進(jìn)一步證明三維超聲心動(dòng)圖成像在檢測LVT中的作用[12]。

2.3 左心室聲學(xué)造影

近年來關(guān)于左心室聲學(xué)造影診斷LVT的研究越來越多，一些歐美國家已將其廣泛應(yīng)用于臨床，通過靜脈注射聲學(xué)造影劑后可以更加清晰的顯示心室腔內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)和左室心內(nèi)膜邊界，在心尖部異常回聲的診斷中具有重要的臨床價(jià)值和獨(dú)特的優(yōu)勢。對于肥胖或者左心室血栓較為新鮮且回聲較弱的患者TTE常無法檢測出來，以及左心室假腱索、肌小梁和超聲偽象等也會(huì)影響對左心室血栓的診斷，雖然TEE有輔助檢查作用，但往往因患者無法耐受，以及受心律失常等限制因素，故無法在臨床上廣泛應(yīng)用。左心聲學(xué)造影由于其具有方便、安全，且易于在臨床開展的優(yōu)勢，其作為診斷AMI后LVT的檢查手段或更為可靠、便捷[13]。

一項(xiàng)關(guān)于左心聲學(xué)造影評估左心室血栓的回顧性研究，通過對52例急性心肌梗死患者進(jìn)行隨機(jī)分組，常規(guī)TTE檢測的26例患者中6例發(fā)現(xiàn)左心室血栓，明確排除血栓4例，可疑或不能確定16例；而左心聲學(xué)造影明確診斷心尖部附壁血栓形成10例，排除血栓15例，不能確定1例。該研究表明對AMI后LVT的診斷，左心聲學(xué)造影可通過提高可視圖像的質(zhì)量，較其他檢測方案不僅能更加精準(zhǔn)、詳細(xì)的診斷和描述血栓的形態(tài)和大小，而且在抗凝治療方案、風(fēng)險(xiǎn)評估以及治療效果的檢測等方面具有潛在的應(yīng)用前景[13]。

一項(xiàng)對左心室聲學(xué)造影對左心室附壁血栓診斷價(jià)值的研究，對42例急性前壁心肌梗死患者分別給予常規(guī)TTE和左心室聲學(xué)造影，其中TTE檢測出5例左心室附壁血栓，而左心聲學(xué)造影卻檢測出11例心室血栓，顯而易見，左心室聲學(xué)造影對LVT的診斷、評估、預(yù)后乃至治療方面的應(yīng)用價(jià)值越來越大[14]。

2.4 計(jì)算機(jī)斷層掃描

LVT通常是帶有廣泛附著體的新月形填充缺陷，盡管已經(jīng)描述了有蒂外觀，但通過臨床研究證實(shí)慢性血栓也可能會(huì)出現(xiàn)斑點(diǎn)狀鈣化，雖然部分也可見于粘液瘤，但仍可作為慢性血栓的診斷參考，CT尚未被證實(shí)為左室血栓的診斷成像方式，通常，人們認(rèn)為CT掃描在檢測LVT方面提供了與TTE相似的準(zhǔn)確性，但這樣做的代價(jià)卻是增加了輻射暴露和碘對比劑的使用要求，但在最近一項(xiàng)病例報(bào)告表明，在PET/CT上看到了代謝惰性區(qū)域，以及結(jié)合相應(yīng)左心室腔均勻低密度，可能提示有LVT的存在，這對于超聲心動(dòng)圖窗口有限的患者而言無疑提供了一種新型的檢測法。LVT的CT特征包括較低的衰減，閾值為65單位，靈敏度和特異性分別為94%和97%。有人認(rèn)為，光譜CT雙物質(zhì)分離成像和基于碘和血液密度的衍生圖像也是研究左心室血栓的一種可行的半定量方法[15]，但仍需較大量、前瞻性的研究進(jìn)行進(jìn)一步證實(shí)。

在一項(xiàng)研究中，CT檢測左心耳血栓的敏感性和特異性分別為100%和92%，與TEE相比，其陰性預(yù)測值為100%，陽性預(yù)測值為23%，為其在檢測LVT中的潛在作用提供了前景。此外，對2955名患者進(jìn)行的薈萃分析證實(shí)了這些發(fā)現(xiàn)，檢測左心房或左心耳的敏感性為96%，特異性為92%；當(dāng)在CT期間進(jìn)行延遲成像時(shí)，兩者分別增加到100%和99%。對比增強(qiáng)冠狀動(dòng)脈CT血管造影具有很高的空間分辨率(<1 mm)、對心臟形態(tài)的良好描述、使用快速和低成本，因此在檢測左室血栓方面具有巨大潛力[16]。

2.5 心臟核磁共振

通過手術(shù)和(或)病理證實(shí)，在非中風(fēng)情況下[17]，CMR仍是診斷和評估LVT的金標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性為82%-88%，特異性接近100%。當(dāng)用CMR 診斷心室血栓時(shí)，心臟核磁共振電影(Cine CMR)的應(yīng)用則更為常見，進(jìn)年來晚期釓增強(qiáng)(LGE) CMR的應(yīng)用也不少見--即在Cine CMR后通過“長T1”成像恢復(fù)脈沖序列-然而，它的廣泛應(yīng)用受到成本高昂和臨床適用性有限的限制，尤其是在終末期腎病患者中，由于其無血管成分，左心室血栓不顯示釓攝取，因此在CMR成像期間呈黑色，并且在對比劑給藥后可以很容易地與周圍梗死心肌和血池區(qū)分。除此之外，極少數(shù)患者曾出現(xiàn)腎源性系統(tǒng)性纖維化，過敏反應(yīng)等不良癥狀[18]。CMR除診斷功能之外，在識(shí)別LVT形成的結(jié)構(gòu)性風(fēng)險(xiǎn)因素中也發(fā)揮重要作用，尤其在心肌瘢痕負(fù)荷或梗死面積方面顯示出了價(jià)值。在一項(xiàng)相關(guān)的研究中，盡管LVEF幾乎相同，但LGE CMR檢測到的左心室血栓在缺血性心肌病患者中的發(fā)病率是非缺血性心肌病患者的5倍以上，梗死面積(即瘢痕心肌的比例)與血栓形成獨(dú)立相關(guān)。此外，與非缺血性心肌病患者相比，缺血性心臟病患者中觀察到的患病率增加反映為疤痕負(fù)擔(dān)增加>3倍。為此，數(shù)據(jù)表明，CMR檢測到TTE漏掉的左室血栓與臨床結(jié)果相關(guān)，與TTE上明顯血栓患者的臨床結(jié)果相似。在LGE CMR檢測到的大量左室血栓患者中，血栓栓塞事件的年發(fā)生率為3.7%，盡管89%的患者使用了現(xiàn)代抗凝劑治療。在LGE CMR檢測到的LVT患者中，栓塞率與是否通過超聲心動(dòng)圖確定左心室血栓無關(guān)。盡管CMR可能比其他成像方式更可能地檢測到小的壁血栓，但較小的層狀血栓的臨床影響可能不那么嚴(yán)重[19-21]。

CMR與釓相比，在檢測LVT方面具有其他成像方式的優(yōu)勢，其原因在于：左室腔立即強(qiáng)烈增強(qiáng)，可檢測到異常的腦室結(jié)構(gòu)，以及延遲增強(qiáng)技術(shù)，可顯示室性心動(dòng)過速(黑色)，通常與疤痕心肌相鄰(明亮或高度增強(qiáng))。另一方面，CMR成本更高，即使在發(fā)達(dá)國家也無法廣泛使用[22-25]。