周宏正

桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院 廣西 桂林 541000

川崎病是兒科常見的心血管疾病，對于該疾病病因及發(fā)病機制臨床尚未有明確定義，一般認為與感染、免疫、遺傳等因素相關，部分學者認為發(fā)病原因為一種或多種已知、未知的微生物感染[1]。該疾病的典型癥狀為發(fā)熱、皮疹、眼球結(jié)合膜、淋巴結(jié)腫大等，中后期的主要表現(xiàn)為冠狀動脈損害，有數(shù)據(jù)顯示約15%-20%未經(jīng)治療的患兒發(fā)生冠狀動脈損害，單用阿司匹林治療也約有15%患兒發(fā)生冠脈病變[2]。冠狀動脈損害主要包括冠狀動脈擴張、血栓形成等，若未得到有效處理會引發(fā)心肌缺血、心肌梗死、猝死等惡性結(jié)果出現(xiàn)，故冠狀動脈損害已成為川崎病最嚴重的并發(fā)癥。超聲心動圖是川崎病最重要的輔助檢查手段，也是評估該病患兒冠狀動脈損害最重要的檢查，具有可重復性、無創(chuàng)性、無放射損傷等優(yōu)點，在臨床診療中發(fā)揮著重要作用[3]。本文就目前我國臨床對于川崎病患兒冠狀動脈損害施行的超聲心動圖檢查情況作以下綜述，現(xiàn)報道如下：

1、超聲心動圖的定義及工作原理

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術不斷進步及醫(yī)療器械的不斷更新，超聲檢查開始廣泛應用于臨床并發(fā)揮著重要作用。超聲波是一種振動頻率非常高的聲波，已經(jīng)超出人類的聽力閾值。超聲探頭與人類皮膚接觸后，其發(fā)出的超聲波能在人體內(nèi)進行傳播，同時可在不同密度的身體組織界面發(fā)生反射，反射反饋的聲波信息再被探頭所接收，經(jīng)計算機放大處理后將圖像顯示在屏幕上。超聲心動圖是用超聲波顯示心臟結(jié)構(gòu)的作用對心功能狀態(tài)進行評價評價，目前超聲心動圖對川崎病患兒冠狀動脈損害所涉及的冠狀動脈的重要血管、心肌、心臟結(jié)構(gòu)及血管心腔血液動力學的狀態(tài)均可提供定性、半定量或定量的評價[4]。

2、傳統(tǒng)超聲心動圖的應用

超聲心動圖檢查川崎病患兒冠狀動脈損害常見的病理狀態(tài)：可見心包積液、左室內(nèi)徑增大、二尖瓣、主動脈瓣或三尖瓣反流等，可有冠狀動脈異常，如冠狀動脈擴張、冠狀動脈瘤、冠狀動脈狹窄等[5]。傳統(tǒng)超聲心動圖評估冠狀動脈損害主要根據(jù)測定的冠狀動脈內(nèi)徑大小而定，在過去很長一段時間內(nèi)臨床廣泛應用的診斷標準為小于5歲兒童冠狀動脈內(nèi)經(jīng)＞3毫米、大于5歲的兒童冠狀動脈內(nèi)經(jīng)＞4毫米、某一節(jié)段冠狀動脈內(nèi)徑擴張至相鄰節(jié)段的1.5倍，成像中可見冠狀動脈內(nèi)徑明顯增寬[6]。隨著臨床診療經(jīng)驗的積累，臨床工作者發(fā)現(xiàn)該標準或無法在實際應用中取得理想效果，存在一定偏差問題，原因在于未充分考慮兒童不斷生長這一實際問題，伴隨著兒童的生長其冠狀動脈內(nèi)徑也隨之擴大；后續(xù)臨床也有研究對該標準進行了完善，對標準的年齡分化作出了更為細致的區(qū)分，但該標準仍無法給予患兒更為確切的評估，可能會出現(xiàn)疾病早期患兒漏診的情況[7]。綜上超聲心動圖檢查川崎病患兒冠狀動脈損害需要綜合的考慮兒童體重、身高、年齡等變量因素。

3、冠狀動脈Z值

川崎病的Z值是判定川崎病患兒冠狀動脈是否擴張的一個重要指標，Z值即通過超聲心動圖的檢查測量、計算的結(jié)果的得出。Z值的計算首先要算出來冠狀動脈的內(nèi)徑，計算過程需反復應用超聲心動圖測量結(jié)果；其次需計算出來兒童的體表面積，應用其具體直徑與體表面積間的相關性，再使用對應的計算公式將Z值算出。若Z值＜2.5，則提示冠狀動脈無擴張；若Z值浮動在2.5-5，則提示冠狀動脈輕微擴張；若Z值浮動在5-10則提示冠狀動脈中度擴張；若Z值＞10則提示冠狀動脈重度擴張，故Z值的計算對于臨床至關重要，是判定冠狀動脈是否擴張、給予患兒針對性治療的重要依據(jù)[8]。有數(shù)據(jù)顯示對于Z值的定量值及計算數(shù)據(jù)在近幾年也在不斷更新，但尚未制定出統(tǒng)一的標準，各國取得的定量值也存在明顯差異，原因可能在于前期收集的數(shù)據(jù)即存在差異，由于地域間人種體質(zhì)的差異，收集的冠狀動脈的內(nèi)徑、兒童的體表面積也不盡相同；其次多種回歸方程式的應用的也是造成數(shù)據(jù)差異的主要原因；最后前期收集的兒童年齡及發(fā)育程度也存在差異[9]。綜上，雖然目前臨床對于Z值的定量尚未有統(tǒng)一的標準，但Z值在判定川崎病患兒冠狀動脈是否擴張中依然發(fā)揮著重要意義，有研究選用了300例患兒作為研究對象，通過Z值對其冠狀動脈是否擴張進行評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)判定結(jié)果具有較強的效力性，在川崎病患兒冠狀動脈損害患者的管理及治療中發(fā)揮著重要作用。

4、超聲心動圖應用的新進展

4.1 二維超聲的應用

二維超聲心動圖簡稱為二維超聲，該檢查技術是將超聲波在人體內(nèi)反射回來的回波信號以光點形式重組而成的切面圖像檢查，該檢查能清晰、直觀、實時展現(xiàn)心臟各結(jié)構(gòu)的具體形態(tài)、空間位置及連續(xù)關系[10]。相較于傳統(tǒng)M型超聲心動圖一維圖像顯示，二維超聲心動度打破了其維度限制，能顯示多個切面結(jié)構(gòu)及動態(tài)關系。有研究選取了40例川崎病導致的冠狀動脈損害患兒作為研究對象，對其使用二維超聲心動圖檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)川崎病患兒心肌形變能力較正常兒童明顯下降，研究還提出川崎病患兒心肌急性舒張期功能顯著下降。故二維超聲亦可作為川崎病患兒冠狀動脈損害重要的輔助診斷方式[11]。

4.2 三維超聲的應用

較二維超聲心動圖檢查，三維超聲通過三維體積法對病灶進行的檢查，能更具體的顯示心腔形態(tài)，同時該檢查受心腔不規(guī)則形態(tài)影響較小，其重建圖像信息的提供量及對細微機構(gòu)的分辨率顯著高于二維超聲心動圖檢查，能更為直觀的觀察到川崎病導致的冠狀動脈損害程度，有效提升了診斷的可靠性及準確性。有研究選取了50例川崎病導致的冠狀動脈損害患兒作為研究對象，對其進行三維超聲心動圖檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患兒的左室心肌收縮功能明顯下降[12]。

4.3 斑點追蹤技術的應用

斑點追蹤技術是心臟彩超檢查領域發(fā)展出來的一項新型技術，近些年來該技術在臨床應用率不斷升高，是近年國內(nèi)外心肌檢查研究的熱點課題，該檢查常用于評估冠心病程度、心肌再灌注損傷等多種心血管疾病，該檢查主要涉及心室壁的整體及局部收縮和舒張功能，包括二維斑點追蹤成像技術及三維斑點追蹤成像技術等[13]。目前臨床對于該技術的應用于川崎病導致的冠狀動脈損害程度評估尚未有明確的依據(jù)，尤其在判定患兒是否存在局部心肌收縮障礙方面。

5、小結(jié)

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術進步，川崎病患兒冠狀動脈損害的診療技術越發(fā)成熟，有多種檢查技術可針對該疾病，同時超聲心動圖發(fā)展出來的二維、三維超聲心動圖檢查及斑點追蹤技術開始被廣泛應用于臨床。由于各種檢查方式受推廣范圍限制，其受益人群小，多數(shù)研究開展中，納入樣本量較小，仍需多中心大規(guī)模臨床試驗，并進一步深入探討，將各項治療進行優(yōu)勢互補，為患者提供更科學的診斷；另外對于確定冠狀動脈損害Z值的的評估標準也需要大樣本的實踐。