陳 娜，楊文明

痙攣性發(fā)音障礙(spasmodic dysphonia，SD)是肌張力障礙的一種特殊類型，發(fā)聲時喉部肌肉隨意運動引起聲帶痙攣，表現(xiàn)為語句頓挫、音質(zhì)緊張、發(fā)聲中斷、氣息聲改變等臨床特征[1]。其病較為罕見，發(fā)病率約為1/10萬，好發(fā)于中年女性[2]。其發(fā)病機制不一，有呼吸道感染說、代謝紊亂說、中樞器質(zhì)病變說等[3-4]。目前，肉毒素A的局部注射為首要治療手段[5]，但因其療程短、長期復(fù)發(fā)率高、療效減退明顯，仍有較大的臨床局限性。中醫(yī)藥在痙攣性發(fā)音障礙的治療中具有一定優(yōu)勢，療效顯著。楊文明教授從醫(yī)30余載，為國家中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才岐黃學者，第六批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，在治療痙攣性發(fā)音障礙方面見解獨到，頗具心得，筆者有幸跟師臨證，收獲頗豐。現(xiàn)將其臨床心得，整理總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機

研究表明，中醫(yī)無痙攣性發(fā)音障礙之稱謂，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，將其歸于 “喉喑”“失音”“啞喑”等范疇。喉為重要的發(fā)聲器官之一，為肺系所屬，與肝、腎、脾、胃均密切相關(guān)。肝經(jīng)“循喉嚨之后”，腎經(jīng)“循喉嚨，挾舌本”，胃經(jīng)“循咽喉，入缺盆”，脾經(jīng)“上膈挾咽，連舌本，散舌下”。中醫(yī)學認為風、寒、燥、熱、暑、濕六淫之邪致肺氣不宣，邪滯喉竅，聲門開合不利可致痙攣性發(fā)音障礙。如《古今醫(yī)統(tǒng)大全》云：“外受風寒，腠理閉塞，束內(nèi)郁嗽而生啞……又有忽暴吸風，卒然聲不出者，亦外因也”?！帮L寒燥熱致聲不清者……暑濕相干者鮮有知也”。這與西醫(yī)提出的上呼吸道感染學說具有相似性。在重視外感致病因素的同時，中醫(yī)也十分重視本病的內(nèi)傷病因，認為七情六欲、精神因素可以誘發(fā)痙攣性發(fā)音障礙，聲帶為筋，肝當主之，情志過極，肝之傷也。如《靈樞·憂恚無言》所云：“蓋憂恐忿怒……傷五臟之氣，則無音聲矣”?！毒霸廊珪罚骸绑@恐憤郁，卒然致喑者，肝之病也”。這與西醫(yī)提出的精神、情緒誘發(fā)痙攣性發(fā)音障礙學說存在高度的一致性。此外，元氣虧虛、肺氣不足亦是其中內(nèi)因之一，如《古今醫(yī)統(tǒng)大全》所謂：“凡病患久嗽聲啞，乃是元氣不足，肺氣不滋”。

楊文明教授認為痙攣性發(fā)音障礙主要病因病機是瘀阻經(jīng)絡(luò)，邪滯喉竅，聲門開合不利?！端貑枴ゐ粽摗吩疲骸案沃魃碇钅ぁ保赋鋈淼募‰?、韌帶等組織結(jié)構(gòu)受肝的調(diào)節(jié)?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》謂：“五臟之道，皆出于經(jīng)隧……守經(jīng)隧焉”。血為有形之質(zhì)，善陰守，而氣為無形之物，善行竄。血液既瘀，則氣不得暢行，壅塞于脈道，“經(jīng)遂”不守，故聲帶痙攣。血與氣不能到達四肢百骸進行正常濡養(yǎng)功能的發(fā)揮，在局部形成“血瘀”狀態(tài)，喉部氣道不暢，氣行阻滯，常見聲音的頓挫、中斷、緊張，正如《血證論·吐血》所云：“凡有所瘀，莫不壅塞氣道，阻滯生機”。痙攣性發(fā)音障礙多病程久延，纏綿難愈，符合中醫(yī)“久病必瘀”病機理論，且瘀血貫穿疾病全過程。

2 臨床心得

2.1 活血經(jīng)方，化裁融通 血瘀是痙攣性發(fā)音障礙發(fā)病的關(guān)鍵核心。《血證論·吐血》云：“舊血不去，則新血斷然不生”。瘀血凝結(jié)于聲門，阻塞微循環(huán)，使竅道不通，致喉竅失養(yǎng)，影響聲帶開合?！爸物L先治血，血行風自滅”，故活血化瘀應(yīng)貫穿本病治療始終。楊文明教授強調(diào)“辨瘀必辨舌”，重視舌象的變化在瘀血診斷中的重要價值，提出“瘀舌五象”理論[6]，注重辨別瘀點、瘀斑、瘀條、瘀絡(luò)、瘀體不同的舌象表現(xiàn)，在臨床用藥時應(yīng)根據(jù)瘀血程度的不同選擇針對性的藥物。由于瘀阻經(jīng)絡(luò)，邪滯喉竅，“胸中積血作痛失音”(《證治準繩·雜病》)是導致痙攣性發(fā)音障礙的主要病因病機，故楊文明教授認為“活血化瘀”是治療痙攣性發(fā)音障礙總的原則。臨床喜用活血化瘀之經(jīng)典方血府逐瘀湯加減化裁。該方由桃紅四物湯合四逆散加桔梗、牛膝而成。其特點是活血化瘀而不傷血，疏肝解郁而不耗氣。臨床應(yīng)用時，根據(jù)病人臨床表現(xiàn)的不同隨癥加減，遣方用藥，療效滿意，使病人達到“疏其血氣，令其條達而致和平”的狀態(tài)。

瘀血輕證者，其病在經(jīng)絡(luò)，證見面色晦暗，舌質(zhì)暗或有瘀點、瘀斑，脈弦，當和血活血。臨床論治時“藥不宜剛”，當以“和”調(diào)之，以達血脈暢通。臨床在經(jīng)方血府逐瘀湯的基礎(chǔ)上，多加旋復(fù)花、茜草、桂枝等，理氣和血，濡養(yǎng)經(jīng)脈。瘀血顯者，血行不暢，滯而瘀阻，與痰、熱等病理因素結(jié)聚成形，證見頭暈或頭痛，痛有定處，面唇紫黯，舌有瘀點、瘀斑，脈弦澀，當以活血化瘀、通利血脈。在經(jīng)方血府逐瘀湯的基礎(chǔ)上，重用當歸、桃仁、赤芍，加用丹參、雞血藤等活血通絡(luò)、化瘀利竅。此外，用藥時應(yīng)注意“濁潔有形，非辛香不能入絡(luò)”，可加用芳香辛溫之香附、川楝子、郁金等，芳香走竄，辛香開通。血瘀重者，瘀血內(nèi)入臟腑而結(jié)聚，病程纏綿，證見肢體麻木，肌膚甲錯，女子月經(jīng)色黑，夾有血塊，舌紫暗或有瘀斑、瘀條，舌下絡(luò)脈增粗、迂曲明顯，脈弦緊或澀，當破血逐瘀，力主攻逐。藥用三棱、莪術(shù)、炮甲、五靈脂等破血消瘀、祛瘀生新。

此外，楊文明教授在臨床施治時會根據(jù)瘀血的不同部位進行用藥，桔梗性善上行，開提肺氣，重用桔梗載藥上行，直達會厭，會厭為聲音之門戶；重以牛膝引藥下行，祛瘀通脈。《本草正義》謂之：“所主皆氣血壅滯之病”；或以延胡索偏走胸腹，行血中之氣滯；或以香附、郁金入肝、脾二經(jīng)，肝脾同調(diào)，疏肝調(diào)氣；或以桂枝、生姜辛香之品，開通絡(luò)瘀。

2.2 善用蟲藥，搜絡(luò)化瘀 痙攣性發(fā)音障礙整體病程較長，且纏綿難愈，正所謂“經(jīng)年宿病，病必在絡(luò)”。痙攣性發(fā)育障礙久病血瘀入臟，深重而固，營血瘀阻，則毒邪內(nèi)聚，漸成沉疴痼疾。楊文明教授認為，久病必瘀，久病入絡(luò)，草本植物雖可化瘀，但見效有限，因蟲類藥物具有化瘀、行氣、通絡(luò)之功，當用蟲類藥“靈動迅速”之性，直入經(jīng)絡(luò)，穿筋透骨，入陰出陽，通達四肢，疏通瘀絡(luò)。藥用地龍、全蝎、僵蠶、蜈蚣、水蛭、土鱉蟲等“追拔沉混氣血之邪”，搜絡(luò)化瘀。吳鞠通曰：“以食血之蟲……可謂無微不入，無堅不破”，在此理念的指導下，蟲類藥物是瘀血重證治療中的必用之品，并與當歸、桃仁、川芎等活血化瘀之品相伍，意在攻不傷正，以達到潤以濡其干、蟲以動其瘀的目的。

2.3 疏肝理氣，逐瘀開音 在痙攣性發(fā)音障礙發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、治療的各個階段均有瘀血存在，此所謂該病始于瘀、責于瘀、治于瘀。肝藏血，主氣機之疏泄，肝郁氣滯，必致血瘀。此外，痙攣性發(fā)音障礙常好發(fā)于中老年女性，女性以肝為本，臨證側(cè)重以肝論治。故“凡治血者， 必先調(diào)氣”。瘀血聚于喉，閉阻經(jīng)脈，聲門失健，則發(fā)音不利。血瘀音不利，當疏肝理氣，逐瘀開音。肝郁之血瘀者，證見胸悶喜嘆息，情志抑郁，舌紫暗或有斑點，脈弦澀，配伍香附、佛手、柴胡以調(diào)達肝氣，逐瘀開音；氣滯之血瘀者，證見兩脅、胃、腹脹痛，面部色素沉著，舌紫暗或有瘀斑，脈細澀，配伍烏藥、川楝子以“內(nèi)行肝膽……辛香走竄之性，用之治上”理氣辛散，活血化瘀。痰濁之血瘀者，證見胸悶脘痞，納呆，惡心，舌暗邊有齒痕，苔膩，脈滑或澀，配伍茯苓、陳皮、厚樸健脾和胃，理氣化瘀。 此外，痙攣性發(fā)音障礙病程纏綿，嚴重影響病人日常生活，造成病人思想負擔過重，臨床治療時還應(yīng)加強病人心理疏導，使病人保持心情舒暢，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.4 血瘀為標，辨治求本 楊文明教授認為血瘀雖是痙攣性發(fā)音障礙發(fā)病的核心病機，但“五臟之病，皆令人喑”，《仁齋直指方》云：“肺為聲音之門，腎為聲音之根”，干祖望教授提出“脾為聲音之本”。痙攣性發(fā)音障礙久病血瘀者，其標在瘀，其本在虛。以肺、脾、腎虧虛為主，三者虧虛，影響氣、血、津、液之化生，造成氣血愈虛、瘀血愈深之象，瘀血阻滯筋脈，津液不能上乘，咽喉失于濡養(yǎng)，聲門開合不利。楊文明教授尋因求本，臨床上祛瘀之時重用黃芪、白術(shù)等補益之品“通經(jīng)遂之途，復(fù)濡喉之道”，補肺以護音之門，益脾以濡音之本，補腎以固音之根。久病者尤其重用黃芪至90～120 g，甘溫大補元氣同時又能“逐五臟間惡血”(《名醫(yī)別錄》)，可收事半功倍之功。治病求本，金水相生，和養(yǎng)脾胃，瘀血自消。

3 驗案舉隅

病人，女，68歲，就診日期：2020年8月20日，主訴：漸進性言語頓挫3年，加重1個月。病人2017年8月在無明顯誘因情況下漸進出現(xiàn)言語障礙，表現(xiàn)為交流過程突發(fā)的、反復(fù)間斷性的言語頓挫，震顫，不流利，氣息聲改變，以低微為主。緊張時上述情況加重，僅能發(fā)出單字音節(jié)，嚴重時出現(xiàn)過失聲，同時伴有頸部靜脈怒張表現(xiàn)，但呼吸及吞咽功能未受到影響。曾多次就診于當?shù)蒯t(yī)院，口服硫必利0.1 g ，每日3次，氯硝西泮 0.5 mg，每晚1次，癥狀未有明顯改善；近1個月來病人因上述癥狀逐漸加重，且影響日常生活和社會交流。刻下癥：發(fā)音障礙，流利欠佳，言語頓挫，語息低微，情緒激動或者緊張時加重，納寐尚可，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅， 舌下絡(luò)脈紫暗、增粗，苔微膩，脈弦澀。平素健康狀態(tài)良好，無家族遺傳病史，無藥物食物過敏史。?？撇轶w：神清，言語欠流利，四肢肌力、肌張力正常，無靜止性、姿位性震顫，雙側(cè)病理征未引出。中醫(yī)診斷：喉喑(血瘀痰凝證)。西醫(yī)診斷：痙攣性發(fā)音障礙。治以活血化瘀、祛痰開音。方用血府逐瘀湯加減化裁，藥用：桃仁10 g，紅花 10 g，川芎12 g，赤芍12 g，桔梗12 g，川牛膝12 g，柴胡12 g，當歸12 g，浙貝母8 g，郁金12 g，白僵蠶12 g，蜈蚣3條，土鱉蟲3 g，丹參30 g。水煎服，連服14劑，每日1劑，早晚分服。

二診(2020年10月10日)：病人言語頓挫較之前明顯改善，但緊張時癥狀改善不明顯，自覺氣不能續(xù)，氣息以低微為主，中藥加用黃芪90 g，連服14劑，煎服法同前。

三診(2020年10月24日)：病人上述癥狀好轉(zhuǎn)趨于平穩(wěn)，中藥加用三棱12 g、莪術(shù)12 g；繼服21劑，煎服法同前。

四診(2020年11月14日)：病人面部表情較之前豐富，平靜交流時言語頓挫頻率明顯減少，氣息較之前平穩(wěn)，言語連續(xù)性延長，遂中藥去當歸，加宣木瓜10 g。再服21劑，煎服法同前。病人癥狀改善明顯，病情穩(wěn)定，改上方為顆粒劑鞏固療效。囑病人慎避外感之邪，暢情志，不適隨診。

按語：該病人得病日久，遷延不愈，言語障礙，舌下絡(luò)脈瘀阻，脈澀等象明顯。所謂“久病必瘀”，久病入絡(luò)，致血脈運行不暢，痰瘀膠著于咽喉之處，喉絡(luò)不暢，從而引起發(fā)音障礙。治當以活血化瘀、化痰通絡(luò)、利咽開音，方用血府逐瘀湯加減化裁。方用桃仁、紅花破血行滯、祛瘀潤燥；赤芍、川芎增強前者活血祛瘀行氣之功效，益氣扶正以帥血；牛膝入血分，性善下行，祛瘀血，通血脈，且能引瘀血下行，使血不郁于其中；柴胡入肝經(jīng)，能疏肝調(diào)暢氣機；病人發(fā)音障礙明顯，桔梗不僅能載藥上行，引藥力達咽喉，配伍浙貝母、郁金加強化痰利咽開音之功；丹參、當歸養(yǎng)血活血，使祛瘀不傷正。病人患病日久，病位較深，病久入絡(luò)，故加用蟲類藥物，白僵蠶、蜈蚣、土鱉蟲，專入肝經(jīng)，搜風剔絡(luò)，穿筋透骨，通達四肢。諸藥合用，共奏疏肝理氣、活血化瘀以達開音之功。氣為血帥，氣旺則血行，疾病日久，氣耗精血虛，二診重用黃芪，補氣以生血。喉屬金，主聲氣，氣血不和，易造成痰瘀互阻，三診加用三棱、莪術(shù)，增強破血行氣之功。四診去當歸，加用宣木瓜，味酸入肝，祛風除濕化痰，從收痊功。