劉 祥，趙海濱

目前，凡是因某些不良情緒而出現(xiàn)與心境相關(guān)的心血管軀體表現(xiàn)，無(wú)論病人是否有心血管器質(zhì)性疾病，都可以稱之為雙心疾病[1]。研究發(fā)現(xiàn)，心血管病病人中有20%～75%的病人易伴發(fā)抑郁和焦慮等不良情緒[2]。中醫(yī)學(xué)雖無(wú)“雙心”這一病名，但根據(jù)其病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)，可歸屬于“胸痹”“心悸”“郁證”等疾病范疇。近年來(lái)，雙心疾病的病人群體日益壯大，西醫(yī)治療雙心病進(jìn)入瓶頸，中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)逐漸凸顯。

趙海濱，北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，博士及博士后導(dǎo)師，師承全國(guó)名老中醫(yī)陳鏡合教授，致力于雙心疾病的研究，善用經(jīng)方治療雙心病，并以陰陽(yáng)平衡理論為基礎(chǔ)，總結(jié)出從肝膽論治雙心病的方法。余有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)總結(jié)整理相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。

1 陰陽(yáng)平衡為基石

陰陽(yáng)平衡理論出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中有“凡陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固……和之，是謂圣度”“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”等相關(guān)記載[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，只有處于陰陽(yáng)平衡的自穩(wěn)態(tài)中，才能達(dá)到“正氣存內(nèi)，邪不可干”的“和合”狀態(tài)?！爸?jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期”是《內(nèi)經(jīng)》中針對(duì)陰陽(yáng)失衡而制定的相應(yīng)策略[4]。具體而言，調(diào)整陰陽(yáng)的偏盛偏衰，泄其有余，補(bǔ)其不足，是使機(jī)體恢復(fù)“陰平陽(yáng)秘”“陰陽(yáng)自合”狀態(tài)的重要手段[5]。因此，在陰陽(yáng)平衡理論的指導(dǎo)下，趙海濱教授認(rèn)為肝、膽二臟與雙心疾病的發(fā)生發(fā)展及演變息息相關(guān)，通過(guò)補(bǔ)虛瀉實(shí)恢復(fù)二臟之陰陽(yáng)平衡，有利于雙心疾病的預(yù)后和恢復(fù)。中醫(yī)有“心藏神”“心為五臟六腑之大主”“心為君主之官”及“心主血脈”的觀點(diǎn)，故趙海濱教授認(rèn)為“血脈之心”與“神明之心”存在生理同病和病理互損的關(guān)系[6]。并進(jìn)一步指出，連接雙心疾病的真正橋梁在于陰陽(yáng)平衡理論，肝、膽二臟便是該理論的著力點(diǎn)。

2 立足肝膽辨雙心

2.1 肝、膽、心三臟的關(guān)系 首先，肝與膽經(jīng)脈相連，氣機(jī)相通，肝主疏泄，膽主決斷，肝膽相互配合，共司勇怯及神明。肝氣調(diào)暢則膽汁充盈，膽腑清利則肝氣條達(dá)。肝的疏泄功能正常，氣機(jī)升降通暢無(wú)阻，氣血津液方可正常運(yùn)行；膽氣調(diào)達(dá)舒暢，則神明無(wú)所偏倚，情志活動(dòng)才能正常疏泄[7]，故肝膽與精神情緒及心理變化密切相關(guān)。唐容川《血證論》有“肝經(jīng)有痰，擾其魂而不得寐者，溫膽湯加酸棗仁治之”的記載，可見(jiàn)古人早就認(rèn)識(shí)到肝與神明的關(guān)系。目前，臨床上常用溫膽湯治療膽郁痰擾證，此類病人常出現(xiàn)不寐、膽小怕驚、心悸怔忡、心煩焦慮、口苦有痰、干嘔惡心、舌紅苔黃膩、脈弦滑或數(shù)等表現(xiàn)。

古今經(jīng)驗(yàn)互參，趙海濱教授提出，肝、膽、心三臟是一個(gè)相互關(guān)聯(lián)的集合體，無(wú)論哪一方陰陽(yáng)出現(xiàn)偏頗，其他兩方或一方就會(huì)受其影響而出現(xiàn)相應(yīng)的病理表現(xiàn)。故臨床上辨證雙心病應(yīng)及時(shí)找到三臟的病變?cè)搭^，糾正其陰陽(yáng)偏頗，使之恢復(fù)陰陽(yáng)平衡。

2.2 肝陽(yáng)不足則郁，肝陽(yáng)偏亢則急 生理?xiàng)l件下，心主血脈，肝藏血，心行之，血液得以正常運(yùn)行和輸布。趙海濱教授認(rèn)為肝陽(yáng)不足和肝陽(yáng)偏亢分別是導(dǎo)致焦慮和抑郁的重要病機(jī)。根據(jù)五行相生理論，木生火，心為肝之子，肝陽(yáng)不足，心陽(yáng)失煦則心主血脈的功能難以正常發(fā)揮，便會(huì)出現(xiàn)心悸、胸悶、胸痛等心血管疾病的常見(jiàn)軀體癥狀。

“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐，實(shí)則怒”，肝在志為怒，心為君主之官，心藏神，故心肝與精神心理問(wèn)題密切相關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝屬木，木曰曲直，喜條達(dá)舒暢而惡抑郁；肝主升發(fā)，肝陽(yáng)升則五臟之陽(yáng)皆升，故肝之陽(yáng)氣偏亢或不足，均會(huì)影響肝主疏泄的功能，引起人體的情志變化。具體而言，陽(yáng)性主升主動(dòng)，肝陽(yáng)偏虛，對(duì)人體激發(fā)促進(jìn)作用不足，個(gè)體便會(huì)表現(xiàn)出抑郁、淡漠等壓抑、乏動(dòng)的精神狀態(tài)；這一點(diǎn)，可從五臟、五行與四季對(duì)應(yīng)的角度得到驗(yàn)證。肝屬木，與春季相應(yīng)，春時(shí)萬(wàn)物生發(fā)，陽(yáng)氣隨之長(zhǎng)，肝陽(yáng)充盛則情志疏泄正常，故春季生命活動(dòng)往往呈現(xiàn)出興奮的態(tài)勢(shì)。反之，秋冬主封藏，與腎相通，腎為肝之母，陽(yáng)氣隨之衰減蟄伏，人體的精神情志也趨于平淡[8]。

另外，陽(yáng)氣不足可因“煩勞則張”所致，最終導(dǎo)致陽(yáng)不入陰，陰陽(yáng)失調(diào)[9]。故趙海濱教授認(rèn)為，焦慮、抑郁的病人常會(huì)出現(xiàn)失眠等陰陽(yáng)不交的表現(xiàn)。《素問(wèn)》有云：“凡陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固……和之，是謂圣度。故陽(yáng)強(qiáng)不能密，陰氣乃絕；陰平陽(yáng)秘，精神乃治；陰陽(yáng)離決，精氣乃絕”。故溫補(bǔ)陽(yáng)氣是恢復(fù)陰平陽(yáng)秘的重要治法[10]。治療方面，趙海濱教授提倡以恢復(fù)陰陽(yáng)平衡為基礎(chǔ)，根據(jù)肝陽(yáng)不足和亢盛的不同病機(jī)，補(bǔ)其不足之陽(yáng)，泄其亢盛之火，則疾病自愈。

2.3 膽氣虛弱則恐，膽氣郁結(jié)則躁 經(jīng)絡(luò)循行方面，“足少陽(yáng)之脈循胸里屬膽，散之上肝貫心?！毙呐c膽經(jīng)脈相連，互為自用，膽氣通過(guò)經(jīng)脈接受心之氣血的濡養(yǎng)，心氣也同樣循經(jīng)而接受膽氣的資助。心膽相通，則氣血通，陰陽(yáng)和，臟腑平。從中醫(yī)五行理解，心屬火，膽屬木，木生火，故膽以決斷之力助心行使君主之官的功能。膽為清凈之府，喜靜而不耐邪擾，心神的統(tǒng)領(lǐng)可庇佑膽抵擋不良的情志刺激，心膽相合，則情志調(diào)暢，神志清靈。

生理?xiàng)l件下，膽性中正，主決斷，助肝以謀慮，兼調(diào)和五志。膽氣虛弱或郁結(jié)失常，氣機(jī)失調(diào)，可出現(xiàn)“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)”等一系列病理表現(xiàn)，氣病被認(rèn)為是焦慮之源，氣病日久入絡(luò)影響血脈之心，進(jìn)一步發(fā)展便會(huì)影響心藏神的功能，這便是趙海濱教授血脈之心與神明之心病理互損的“縮影”[6]，此時(shí)焦慮等神志病與心悸等軀體癥狀常相伴而生。

臨床上，膽氣虛弱和郁結(jié)的病機(jī)可單獨(dú)或同時(shí)出現(xiàn)。“凡十一臟，取決于膽”“夫肝者，中之將也，取決于膽”。肝藏魂，主謀慮而非膽不決，表明精神活動(dòng)受膽之決斷?！鹅`樞》中“膽病者，善太息，口苦，心下澹澹，恐人將捕之，嗌中吤吤然，數(shù)唾”的相關(guān)記載也提示，膽之功能受損的病人，以膽氣虛弱者多見(jiàn)，往往表現(xiàn)為謀慮不決、心神不寧，日久可出現(xiàn)膽小怕驚、抑郁不樂(lè)、心悸怔忡、咽中如有物阻等焦慮抑郁癥狀[11]。

反之，素體陽(yáng)氣亢盛，病性多以實(shí)為主，則表現(xiàn)為膽氣郁結(jié)化火，煉液為痰，痰火相互搏結(jié)，火性趨上，擾及心神，此時(shí)癲、狂、癇、不寐等精神活動(dòng)失常癥狀便隨之出現(xiàn)。

另外，膽氣虛弱或郁結(jié)同樣會(huì)影響“心主血脈”的功能，膽氣不足，心失所養(yǎng)而發(fā)展為心膽氣虛并見(jiàn)，或膽虛而心血不行，血脈不通，都可能引起心悸怔忡、胸悶、胸痛等心血管病的常見(jiàn)軀體癥狀。

趙海濱教授在臨床中發(fā)現(xiàn)，膽氣虛弱及郁結(jié)在雙心病人中常作為復(fù)合病機(jī)而存在，此時(shí)選用溫膽湯療效確切。目前，劉華等[12-17]研究均證實(shí)了溫膽湯類方具有抗焦慮、抑郁的作用。

3 臨床驗(yàn)案

3.1 心律失常伴抑郁案 病人，女，67歲，病人以“抑郁1年，伴心悸胸悶加重2個(gè)月”為主訴，于2020年7月10日首診。病人1年前于外院診斷為中度抑郁，口服氟哌噻噸美利曲辛片治療，半年后自覺(jué)癥狀緩解自行停藥，近2個(gè)月來(lái)抑郁再次發(fā)作，且自覺(jué)較之前有所加重，淡漠，不欲言，喜獨(dú)處，睡眠甚淺，早醒難再寐。伴心悸胸悶時(shí)作，活動(dòng)或精神緊張時(shí)加重，乏力，易出汗，心煩意亂，口干口苦，尿頻，起夜4次或5次，納差，舌淡苔白稍膩，脈沉弱，時(shí)有一止。病人既往有心律失常病史5年余，高血壓病史7年，平素服用苯磺酸氨氯地平片(絡(luò)活喜)每日1片，血壓控制在140/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。動(dòng)態(tài)心電圖示：竇性心律，竇性心動(dòng)過(guò)緩，偶發(fā)室上性期前收縮(部分伴差傳)，成對(duì)室上性期前收縮(共94次)，偶發(fā)室上性期前收縮(共24次)，部分ST-T改變。漢密爾頓焦慮量表(HAMA-14)18分。漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)28分。西醫(yī)診斷：抑郁癥，心律失常，高血壓，失眠。中醫(yī)診斷：郁證，心悸，眩暈，不寐。辨證為肝陽(yáng)不足、陰陽(yáng)不和證。以溫補(bǔ)肝陽(yáng)，調(diào)和陰陽(yáng)為法。方以柴胡桂枝干姜湯加減。處方：柴胡20 g，黃芩15 g，天花粉30 g，生牡蠣30 g，桂枝30 g，干姜10 g，茯苓30 g，白術(shù)20 g，梔子15 g，淡豆豉15 g，酸棗仁30 g，7劑，每日1劑，早晚分服。

二診(2020年7月20日)：病人自覺(jué)心悸發(fā)作次數(shù)明顯減少，汗出及睡眠均較治療前改善，腹脹，便溏，晨起干嘔吐涎，舌脈同前。予上方合吳茱萸湯加減，加吳茱萸8 g，生姜20 g，黨參20 g，陳皮30 g，白術(shù)20 g，菖蒲20 g，遠(yuǎn)志15 g。10劑，每日1劑，早晚分服。

三診(2020年8月1日)：病人心悸偶有發(fā)作，心情大為好轉(zhuǎn)，每日睡眠時(shí)間大于5 h，少有早醒，二便調(diào)。復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心律，偶發(fā)室上性期前收縮(共40次)，偶發(fā)室性期前收縮(共6次)，ST-T未見(jiàn)明顯異常。HAMA-14評(píng)分13分，HAMD-17評(píng)分16分。囑病人續(xù)服上方14劑，注意調(diào)節(jié)情志，鼓勵(lì)病人多與家人朋友交流溝通，積極參與集體活動(dòng)，不適隨診。

按：本例病人繼心律失常后再發(fā)抑郁癥，屬于典型的雙心病例。病人年老，久病傷陽(yáng)，女子以肝為先天，故肝陽(yáng)受損明顯，肝主疏泄不及，鼓舞升發(fā)作用受阻，病人便會(huì)出現(xiàn)悶悶不樂(lè)、不欲言、淡漠等抑郁的常見(jiàn)表現(xiàn)。心與肝共司血液運(yùn)行，肝陽(yáng)不足，累及于心，心失溫煦，心行血功能受阻，故心悸胸悶時(shí)作。病人失眠早醒則是由“煩勞則張”所致陽(yáng)氣不足，日久陽(yáng)不入陰，陰陽(yáng)失調(diào)引起。結(jié)合病人乏力倦怠、舌脈等全身表現(xiàn)，皆為陽(yáng)虛之象。故予柴胡桂枝干姜湯溫補(bǔ)肝陽(yáng)，調(diào)和陰陽(yáng)。方中柴胡、桂枝、干姜溫陽(yáng)補(bǔ)肝，調(diào)暢氣機(jī)，天花粉生津止渴。陽(yáng)虛則水飲不化，故以牡蠣和茯苓、桂枝、白術(shù)三藥利水定悸。與梔子豉湯合方治虛煩失眠。二診時(shí)病人干嘔吐涎的表現(xiàn)再次印證了肝陽(yáng)虛的病機(jī)。足厥陰經(jīng)夾胃上行，其氣主升，肝陽(yáng)不足，虛寒之邪循胃上擾，則干嘔吐涎。故與吳茱萸湯合方以增強(qiáng)暖肝散寒，降逆止嘔之力。方中吳茱萸暖肝溫胃，生姜散寒降逆，二者相配，清陽(yáng)升而濁陰降，溫補(bǔ)降逆雙管齊下，切中病機(jī)。陽(yáng)虛源于氣虛，故加黨參、白術(shù)補(bǔ)氣以扶其根。氣虛易郁，故加陳皮行氣，以覺(jué)氣郁之變。

三診時(shí)趙海濱教授在辨證選方的同時(shí)，囑病人注意情志的調(diào)節(jié)，這也體現(xiàn)了治療雙心病的過(guò)程中情志干預(yù)的重要性。治療雙心病不僅是一個(gè)調(diào)陰陽(yáng)偏頗的過(guò)程，還是一個(gè)暢情志的歷程。

3.2 心悸伴焦慮、抑郁案 病人，女，51歲，以“焦慮抑郁1年，伴心悸加重2個(gè)月”為主訴于2019年9月10日首診。病人1年前于外院診斷為焦慮癥合并抑郁癥，不規(guī)律服用抗焦慮抑郁類藥物。近1個(gè)月來(lái)心悸時(shí)作，心口處及左前胸處為甚，無(wú)胸悶胸痛，無(wú)肩背放射痛?？滔掳Y見(jiàn)：心悸反復(fù)發(fā)作，程度劇烈難忍，情緒緊張時(shí)癥狀加重，口干口苦，自覺(jué)喉中有痰，難咯，膽小，易受驚嚇，納可，入睡困難，甚至徹夜難寐，睡后易醒，二便調(diào)，舌紅苔黃膩，脈弦滑。既往無(wú)冠心病、高血壓等慢性病史。輔助檢查：HAMA-14評(píng)分15分，HAMD-17評(píng)分13分。查動(dòng)態(tài)心電圖、心臟超聲均未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷：焦慮癥，抑郁癥，失眠，心臟神經(jīng)官能癥。中醫(yī)診斷：郁證，不寐，心悸。辨證為膽虛郁熱，陰陽(yáng)不和。予溫膽湯、半夏秫米湯與百合地黃湯合方加減。處方：半夏18 g，枳殼15 g，竹茹15 g，陳皮15 g，茯苓20 g，夏枯草20 g，生薏苡仁45 g，珍珠母30 g，百合30 g，生地30 g，黃精60 g，桂枝30 g，炙甘草10 g。7劑，水煎服，早晚分服。囑病人調(diào)節(jié)情志，緊張焦慮時(shí)采用注意力轉(zhuǎn)移法及心理暗示法自我調(diào)節(jié)。

二診(2019年9月20日)：病人反饋療效明顯，心悸發(fā)作次數(shù)明顯減少，已能入睡，少有早醒，緊張時(shí)癥狀偶有反復(fù)，怕熱，易緊張焦慮。納可，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹脹腹瀉，二便調(diào)。舌脈同前。處方：在上方的基礎(chǔ)上加遠(yuǎn)志15 g、肉桂10 g、合歡皮30 g，生地改用45 g。14劑，服法同前。

三診(2019年10月9日)：諸證好轉(zhuǎn)，心悸無(wú)發(fā)作，HAMA-14評(píng)分10分，HAMD-17評(píng)分9分。續(xù)服上方14劑，囑病人調(diào)節(jié)情志，不適隨診。

按：該病人既往有焦慮、抑郁的病史，雖未患有明確的心血管疾病，卻出現(xiàn)了明顯的心悸癥狀，屬于雙心病的范疇?！澳懽闵訇?yáng)之脈……是動(dòng)則病口苦，善太息，心脅痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)”。膽郁化火，熏灼津液，則見(jiàn)口干口苦?！靶恼撸迮K六腑之大主也，精神之所舍也”。心主血脈藏神明，膽熱擾動(dòng)心神，則見(jiàn)焦慮煩躁、入睡困難[17]。結(jié)合舌脈，膽郁痰擾之象已在；再者，怕驚易恐、早醒、抑郁則屬于膽氣虛弱、心神不定、陰陽(yáng)不交的表現(xiàn)。故以溫膽湯為主方清膽化痰、益氣鎮(zhèn)驚，合半夏秫米湯交通陰陽(yáng)，佐百合地黃湯養(yǎng)血安神。三方合用，補(bǔ)瀉兼施，虛郁同治。二診時(shí)，加大生地用量以加強(qiáng)安神養(yǎng)血之效，同時(shí)關(guān)注病人脾胃狀況和大便狀態(tài)，防止其滋膩之性有礙脾胃運(yùn)化。又加肉桂一味鼓舞氣血生成，合遠(yuǎn)志以益氣安神益智，合歡皮行氣解郁，以求氣血陰陽(yáng)共調(diào)。

4 小 結(jié)

肝陽(yáng)不足或亢盛，膽氣虛弱或郁結(jié)作為雙心疾病的常見(jiàn)病機(jī)，可單獨(dú)或合并出現(xiàn)。但四者作為陰陽(yáng)失衡的具體表現(xiàn)，均具有“陽(yáng)盛則熱，陰盛則寒”的特點(diǎn)，故遵循“虛者補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”的治療原則。治療上，以糾正陰陽(yáng)偏頗為法，使之恢復(fù) “陰平陽(yáng)秘”“陰陽(yáng)和合”的穩(wěn)態(tài)，則邪可除，病可愈，雙心疾病的癥狀和預(yù)后也將得到極大改善。