部分脾動脈栓塞術(shù)后感染及其預(yù)防性治療研究進(jìn)展

史逸愷， 印 于， 楊 俊， 倪才方

脾功能亢進(jìn)癥是以脾臟腫大為常見臨床表現(xiàn)，伴有一種或多種血細(xì)胞減少，骨髓造血細(xì)胞正常或增生的綜合征。脾切除術(shù)是治療有癥狀的嚴(yán)重脾功能亢進(jìn)患者的常用方法。但對于行脾切除術(shù)患者，除了發(fā)生出血、胰瘺、胃瘺、結(jié)腸瘺、門靜脈系統(tǒng)血栓形成等并發(fā)癥外，脾切除術(shù)后嚴(yán)重感染（overwhelming postsplenectomy infection，OPSI）是需要警惕的術(shù)后并發(fā)癥，致死率較高［1］。部分脾動脈栓塞術(shù)（partial splenic arterial embolization，PSE）具有微創(chuàng)、簡單、快速特點［2-3］，理論上還能在保留部分脾實質(zhì)情況下更好地保留免疫功能［4］，從而減少術(shù)后感染發(fā)生率。PSE適應(yīng)證包括由門靜脈高壓、血液學(xué)疾病等引起的脾功能亢進(jìn)、外傷性脾出血、慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜、特發(fā)性脾腫大等。PSE術(shù)后不良事件發(fā)生率也不低，常見的有栓塞后綜合征、胸腔積液、腹水、血栓形成、細(xì)菌性腹膜炎、脾膿腫等［5］。

PSE術(shù)后感染并發(fā)癥主要包括膿毒癥、膿腫、細(xì)菌性腹膜炎和肺炎。脾膿腫是PSE術(shù)后、最危險的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為0～6.3%［6］，病原菌主要為表皮葡萄球菌、泄殖腔腸桿菌和脆弱擬桿菌。據(jù)報道，發(fā)生脾膿腫后的病死率高達(dá)16%［7］；給予恰當(dāng)?shù)目垢腥局委熑缙⒛撃[導(dǎo)管引流術(shù)或切開引流術(shù)后，病死率可降至5.6%［8］。

1 術(shù)后感染原因和影響因素

PSE術(shù)后脾膿腫發(fā)生原因可能有：①患者身體狀態(tài)差，免疫功能低下或本身存在其他感染；②術(shù)中外源性細(xì)菌進(jìn)入體內(nèi)造成機(jī)會性感染；③由于栓塞面積過大，脾實質(zhì)梗死灶過多，缺氧組織內(nèi)厭氧菌增殖；④門靜脈回流引起的腸道病原菌異位感染。

PSE術(shù)后感染的可能影響因素包括栓塞程度、栓塞材料、栓塞部位、患者病情等。大面積栓塞會導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥如脾膿腫形成［9］，而栓塞面積過小會導(dǎo)致療效欠佳，對脾功能亢進(jìn)后血細(xì)胞提升效果不顯著，增加復(fù)發(fā)可能。脾臟實質(zhì)損失≥50%的患者易發(fā)生包膜細(xì)菌感染，如肺炎鏈球菌、B型流感嗜血桿菌和C型腦膜炎奈瑟菌感染。Elfeki等［10］研究發(fā)現(xiàn)，所有脾膿腫和PSE相關(guān)性死亡均發(fā)生于大范圍脾梗死患者，而以周圍型梗死或楔形梗死為主患者中無一例發(fā)生。目前研究普遍認(rèn)為控制栓塞面積在70%內(nèi)及分次栓塞，是減少栓塞后并發(fā)癥的有效措施。

有研究者認(rèn)為明膠海綿可能是增加感染風(fēng)險的一個因素，因為明膠海綿會攜帶空氣進(jìn)入體內(nèi)，可能導(dǎo)致需氧菌增殖［11］。Huang等［12］研究發(fā)現(xiàn)，與海藻酸鈉微球血管栓塞劑相比，明膠海綿顆粒組發(fā)生脾膿腫比例較大（6.7%比0）。然而，Bundy等［13］卻發(fā)現(xiàn)彈簧圈相比于其他栓塞材料更易導(dǎo)致脾膿腫發(fā)生。Pang等［14］研究發(fā)現(xiàn)，采用可解脫球囊栓塞脾動脈主干能很好地控制栓塞程度，保留脾功能，并減少感染等并發(fā)癥發(fā)生。栓塞材料與術(shù)后感染的關(guān)聯(lián)性很難證實，目前尚缺乏大樣本臨床實驗研究。

栓塞部位也是術(shù)后感染的可能影響因素。在近端栓塞中，栓塞材料分散在脾臟各處，引起彌漫性小區(qū)域脾實質(zhì)梗死。脾白髓位于脾臟中央，是脾臟發(fā)揮免疫功能的重要部位，因此有學(xué)者認(rèn)為，近端栓塞后形成的周圍型梗死與遠(yuǎn)端栓塞后形成的楔形或大范圍梗死相比，更能有效地保留脾臟免疫功能。有臨床研究表明，近端栓塞與遠(yuǎn)端栓塞相比，脾梗死率更低，脾膿腫發(fā)生率更低［15-16］。

除了手術(shù)相關(guān)因素，患者病情也可能影響術(shù)后感染發(fā)生率。存在免疫缺陷患者在PSE術(shù)后發(fā)生感染風(fēng)險大大增加。Elfeki等［10］研究發(fā)現(xiàn)，由于移植術(shù)后固有免疫抑制存在，PSE后大范圍脾梗死患者嚴(yán)重感染發(fā)生率（3/16）較高。肝硬化患者往往身體虛弱，免疫力低下。Okabayashi等［17］發(fā)現(xiàn)17例肝硬化患者中有2例發(fā)生PSE術(shù)后嚴(yán)重感染。李路豪等［18］研究發(fā)現(xiàn)脾栓塞面積越大、Child-Pugh評分越高、脾靜脈血流速度下降程度越高患者，PSE術(shù)后繼發(fā)脾膿腫風(fēng)險越高。

2 術(shù)后感染預(yù)防和控制

PSE術(shù)栓塞前造影確定側(cè)支血供以避免全脾梗死對近端栓塞意義非凡，在保證有豐富的側(cè)支血供前提下進(jìn)行脾動脈主干栓塞是安全的。選用遠(yuǎn)端栓塞時，建議選擇栓塞脾動脈下極，可減少術(shù)后肺炎和肺不張風(fēng)險［6］。大面積栓塞時并發(fā)癥風(fēng)險大大增加，因此控制栓塞面積在70%內(nèi)能提高PSE安全性。對于肝移植術(shù)后患者，Elfeki等［10］建議栓塞面積應(yīng)不超過50%，采用小顆粒栓塞材料可減少大面積脾梗死。對于體質(zhì)虛弱、肝功能不全或重癥患者，推薦的單次栓塞范圍應(yīng)低于30%，以降低膿腫形成風(fēng)險［19］。對于青少年重癥脾功能亢進(jìn)患者，少量多次栓塞效果好，且并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低［20］。另外，無菌操作、預(yù)防性應(yīng)用抗生素也能降低PSE術(shù)后感染風(fēng)險。

PSE術(shù)后定期復(fù)查血常規(guī)和感染相關(guān)指標(biāo)，定時監(jiān)測患者體溫，查體和詢問患者有無不適反應(yīng)能幫助早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后感染，并及時給予積極治療。CT和超聲能幫助診斷脾膿腫［21］，穿刺后膿液細(xì)菌培養(yǎng)能明確感染病菌種類，指導(dǎo)抗生素用藥。N'Kontchou等［22］發(fā)現(xiàn)實驗中2例脾膿腫患者接受膿腫引流術(shù)后均死于感染性休克，為抗生素難以穿透病灶囊壁而反復(fù)感染所致。因此建議，若經(jīng)皮穿刺引流后感染仍未控制，應(yīng)盡早行脾切除術(shù)。除脾切除術(shù)外，膿腫切開引流術(shù)、左側(cè)腹腔閉式引流術(shù)輔以抗生素，也是控制脾膿腫的積極措施［23］。

3 預(yù)防性抗感染治療的價值

目前對于PSE術(shù)中和圍手術(shù)期是否需要及如何預(yù)防性應(yīng)用抗感染治療問題，一直無明確答案。一方面多種因素所致PSE術(shù)后感染并發(fā)癥存在［24］及脾膿腫后高病死率提示預(yù)防性抗感染治療的重要性，另一方面過多應(yīng)用抗生素不僅增加醫(yī)療費(fèi)用，而且可能存在二重感染、藥物毒性、耐藥菌產(chǎn)生等問題［25］。若無節(jié)制地預(yù)防性應(yīng)用疫苗，也存在增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)療資源合理化分配問題。因此，抗生素或疫苗預(yù)防性抗感染的合理性是一個值得深入探究的話題。

自Spigos等［9］于1979年推薦PSE術(shù)中將明膠海綿懸浮于抗生素溶液并注入脾動脈內(nèi)預(yù)防感染以來，對動脈內(nèi)抗生素應(yīng)用尚無共識。Masada等［26］在研究中發(fā)現(xiàn)1例脾膿腫并死亡患者是在未應(yīng)用抗生素情況下接受PSE術(shù)，血清C反應(yīng)蛋白水平在應(yīng)用抗生素的明膠海綿栓塞組患者中明顯較低。Bundy等［13］對313例患者研究發(fā)現(xiàn)，動脈內(nèi)應(yīng)用抗生素組膿腫發(fā)生率低于未應(yīng)用抗生素組（0.9%比3.6%）。這些證據(jù)均提示抗生素預(yù)防性應(yīng)用對預(yù)防術(shù)后感染有一定意義。倪才方等［27］建議在以梗死為目的實體臟器（肝、腎、脾臟）栓塞治療時，因栓塞部位存在于可能污染區(qū)域，可預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。根據(jù)目前研究，預(yù)防性抗生素策略可用于因栓塞引起的大面積脾梗死、肝功能差、慢性白細(xì)胞減少、肝移植后免疫抑制等情況的高?；颊摺?/p>

基于脾動脈栓塞術(shù)后脾臟免疫功能得以保留、介入術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生率較低的理論基礎(chǔ)，目前普遍認(rèn)為脾動脈栓塞術(shù)不需要常規(guī)應(yīng)用疫苗預(yù)防帶包膜菌感染［28］。然而一些研究顯示脾動脈栓塞術(shù)后脾臟免疫功能受到不同程度影響［29-31］。因此，疫苗對PSE術(shù)后患者的價值不能簡單否定。同時，PSE圍手術(shù)期疫苗應(yīng)用也得到越來越多臨床研究支持。美國免疫接種咨詢委員會（ACIP）推薦對有免疫缺陷、脾功能不全的成人，采取13價肺炎球菌結(jié)合疫苗、23價肺炎球菌多糖疫苗［32］、B型流感嗜血桿菌疫苗［33］和4價腦膜炎球菌多糖蛋白結(jié)合疫苗［34］等免疫措施；建議對脾切除術(shù)后脾臟實質(zhì)丟失50%及以上患者，應(yīng)視為脾功能缺失進(jìn)行治療管理。理論上這些免疫措施也應(yīng)同樣適用于脾動脈栓塞術(shù)后脾梗死率超過50%患者。由于外周血中Howell-Jolly小體存在對評估脾功能有重要意義［35］，Ishikawa等［36］提倡PSE術(shù)后發(fā)現(xiàn)Howell-Jolly小體時，應(yīng)積極采用肺炎球菌疫苗預(yù)防感染。對于肝移植術(shù)后接受PSE術(shù)患者，Elfeki等［10］建議術(shù)前2周應(yīng)用疫苗，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后均采用抗生素預(yù)防感染。Crooker等［37］研究顯示，脾動脈栓塞術(shù)圍手術(shù)期免疫措施在北美尚未得到合理應(yīng)用。我國也缺乏相關(guān)實踐指南或?qū)＜夜沧R，以指導(dǎo)脾動脈栓塞術(shù)免疫措施規(guī)范化應(yīng)用。

4 結(jié)語

PSE術(shù)栓塞程度、栓塞材料、栓塞部位以及患者病情是術(shù)后感染可能的影響因素。栓塞技術(shù)合理應(yīng)用、術(shù)后對患者監(jiān)測和管理、無菌操作及預(yù)防性抗感染治療，能減少術(shù)后感染發(fā)生。PSE術(shù)中或圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素較為普遍，而疫苗應(yīng)用需要關(guān)注。對于PSE術(shù)預(yù)防性抗感染的研究還需要深入，以增加循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。