潘妮

南寧市中醫(yī)醫(yī)院 廣西 南寧 530000

高嵌體屬于嵌體的變種，是在多面嵌體的基礎(chǔ)上發(fā)展而成。對(duì)于后牙磨損或者牙體組織缺損嚴(yán)重者，以往多選擇全冠修復(fù)，但修復(fù)期間需要切割較多牙體組織，使得健康的牙體組織進(jìn)一步減少，全冠固位力、支持力明顯降低。為盡可能減少牙體組織的磨除量，需要盡量將患牙的壽命延長(zhǎng)，經(jīng)高嵌體以修復(fù)牙體缺損，可彌補(bǔ)以往全冠修復(fù)中存在的缺陷，取得良好的修復(fù)效果[1]。本文圍繞高嵌體修復(fù)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，具體如下：

1 高嵌體適應(yīng)癥

高嵌體可被用于后牙牙合面磨損過(guò)度者，即后牙牙冠缺損嚴(yán)重，已經(jīng)開(kāi)展過(guò)完善的牙髓或者根管治療者；后牙的頰尖或者舌尖出現(xiàn)折裂者；后牙的牙合面隱裂者；受牙體缺損鄰接關(guān)系不佳或者嚴(yán)重食物嵌塞影響，需恢復(fù)鄰接關(guān)系的人群[2]。

2 高嵌體材料

2.1 金屬

合金是傳統(tǒng)高嵌體材料，有著良好機(jī)械性能和生物相容性，且精密度較高，具備一定延展性，通常修復(fù)體邊緣和牙體組織之間緊密結(jié)合，0.5mm即可達(dá)到抗壓耐磨的最低需求。貴金屬，如金合金，化學(xué)性能較為穩(wěn)定，耐磨損，且鑄造收縮小，屬于高嵌體理想的合金類型。但因金屬容易被腐蝕，對(duì)于天然牙磨損較大，美觀度較差，正逐漸被臨床淘汰，但李麗[3]等發(fā)現(xiàn)，金屬高嵌體在5年內(nèi)的存留率為97.6%，于咬合緊、磨牙缺損和頜間距較小時(shí)，能酌情考慮應(yīng)用。

2.2 陶瓷

陶瓷高嵌體材料能分成氧化硅基類、非氧化硅基類，其中二硅酸鋰、二矽酸鋰玻璃陶瓷和長(zhǎng)石質(zhì)陶瓷均屬于前種；氧化鋁陶瓷、氧化鋯陶瓷均屬于后種。陶瓷材料的強(qiáng)度較高，且美觀度佳，顏色、半透明性和天然牙類似。經(jīng)過(guò)酸蝕、硅烷化、噴砂和激光預(yù)處理可增加表面積，和樹(shù)脂粘接劑一同生成牢固的機(jī)械鎖扣結(jié)構(gòu)，使粘接強(qiáng)度提升。除此之外，全瓷高嵌體有著理想的生物相容性，耐磨，不容易腐蝕；能高度拋光鄰面，和鄰牙生成理想鄰接關(guān)系；有研究顯示[4]，全瓷高嵌體近期療效較好，崩瓷、破裂以及脫落的發(fā)生率只有2.8%，5年存留率在91-100%。但瓷材料具備剛性，其抗張與抗彎強(qiáng)度不佳，于咬合力作用下易出現(xiàn)折裂。

2.3 復(fù)合樹(shù)脂

復(fù)合樹(shù)脂是在丙烯酸酯基礎(chǔ)上發(fā)展而成的一類新型修復(fù)材料，是由樹(shù)脂與無(wú)機(jī)物填料一同構(gòu)成。當(dāng)前，常用的復(fù)合樹(shù)脂材料包括微填料復(fù)合樹(shù)脂、微混合填料復(fù)合樹(shù)脂、納米顆粒型復(fù)合樹(shù)脂以及瓷化樹(shù)脂等。于牙體上預(yù)備嵌體或者高嵌體洞形，涂抹潤(rùn)滑劑，后填入復(fù)合樹(shù)脂至洞形內(nèi)，光固化，再將已經(jīng)固化修復(fù)體去除，初步磨光后采取樹(shù)脂粘接劑粘接至口內(nèi)洞型中，修整并拋光，一次性完成修復(fù)。和普通補(bǔ)牙樹(shù)脂的區(qū)別之處在于，復(fù)合樹(shù)脂的強(qiáng)度、持久度和封閉性能更佳[5]。復(fù)合樹(shù)脂顏色及色澤更符合人體美學(xué)，既能貼合牙體，又能兼顧美觀；但易對(duì)牙齦產(chǎn)生刺激，依舊存在聚合收縮、磨損率較高、邊緣密合度缺乏以及接觸點(diǎn)缺陷等問(wèn)題。

2.4 樹(shù)脂-陶瓷復(fù)合物

樹(shù)脂-陶瓷復(fù)合類材料是不同比例樹(shù)脂聚合基體與陶瓷顆粒填料一同構(gòu)成。通過(guò)加入氧化鋯至含有石英、玻璃、氧化鋯、陶瓷粉等各類無(wú)機(jī)填料復(fù)合樹(shù)脂內(nèi)，能增加無(wú)機(jī)填料含量，提高無(wú)機(jī)填料性能，獲得強(qiáng)度及耐磨性更高的材料。該類材料兼具瓷、樹(shù)脂二者優(yōu)點(diǎn)，彎曲強(qiáng)度在100-200MPa，彈性模量和牙本質(zhì)類似。經(jīng)升壓、升溫、于惰性氣體內(nèi)反應(yīng)等，能提升材料表面硬度與耐磨性，對(duì)樹(shù)脂中氣泡生成和表面氧化層阻聚起到控制作用。該類材料在粘接強(qiáng)度方面低于全瓷，原因可能是組成成分有樹(shù)脂基質(zhì)，聚合度較高，使得一部分自由基和樹(shù)脂粘接劑之間的化學(xué)結(jié)合明顯減弱[6]。

3 不同高嵌體材料在牙齒修復(fù)中的應(yīng)用

3.1 金屬高嵌體在牙齒修復(fù)中的應(yīng)用

金屬高嵌體經(jīng)鑄造金屬覆蓋牙合面，除能重新建立起正常牙體形態(tài)，還能抵御咬合力對(duì)于牙體不利作用。曹穎[7]等對(duì)牙體大面積缺損共248例患者開(kāi)展研究，均通過(guò)金屬高嵌體開(kāi)展修復(fù)，經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)修復(fù)體的邊緣密合度合格率、形態(tài)合格率與邊緣著色合格率達(dá)到99.1%、99.6%、99.6%，齲齒發(fā)生率為0%，說(shuō)明通過(guò)金屬高嵌體對(duì)牙體大面積缺損開(kāi)展修復(fù)能獲取良好療效。

3.2 陶瓷高嵌體在牙齒修復(fù)中的應(yīng)用

陶瓷高嵌體和正常牙齒的顏色較為接近，有著良好的美觀度，馮二玫[8]等對(duì)牙體缺損總共68例患者開(kāi)展研究，一組通過(guò)全瓷高嵌體開(kāi)展修復(fù)設(shè)為全瓷組，一組通過(guò)金屬高嵌體開(kāi)展修復(fù)設(shè)為金屬組，最終發(fā)現(xiàn)，兩組修復(fù)1年后的牙齦狀態(tài)、修復(fù)體完整度、固位、繼發(fā)齲、基牙松動(dòng)和邊緣適合度等無(wú)顯著差異，但全瓷組的鄰面接觸點(diǎn)恢復(fù)及保持較金屬高嵌體差，有關(guān)全瓷高嵌體在牙體缺損修復(fù)中的效果還需日后進(jìn)行長(zhǎng)期、大樣本研究。

3.3 復(fù)合樹(shù)脂高嵌體在牙齒修復(fù)中的應(yīng)用

伴隨口腔材料不斷發(fā)展，復(fù)合樹(shù)脂高嵌體被應(yīng)用于牙齒修復(fù)，鮑士金[9]等認(rèn)為，復(fù)合樹(shù)脂高嵌體表面拋光較好，修復(fù)后牙體外觀較好，但修復(fù)后修復(fù)體和牙齒邊緣易產(chǎn)生裂隙，修復(fù)體易發(fā)生脫落等不良情況。丁林燦[10]等采取符合樹(shù)脂高嵌體對(duì)牙體缺損35例患者開(kāi)展修復(fù)，經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)，修復(fù)后6個(gè)月、12個(gè)月以及18個(gè)月的成功率分別為97.14%、100.00%、97.06%，提示采取復(fù)合樹(shù)脂高嵌體修復(fù)牙體缺損療效理想。結(jié)合上述結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有關(guān)復(fù)合樹(shù)脂高嵌體在牙齒修復(fù)中的應(yīng)用效果臨床仍存在一定爭(zhēng)議，還需未來(lái)研究中進(jìn)一步分析。

3.4 樹(shù)脂-陶瓷復(fù)合物在牙齒修復(fù)中的應(yīng)用

樹(shù)脂-陶瓷復(fù)合物和天然牙具備相似的機(jī)械性能和良好可切削性能，促使其于修復(fù)體的解剖形態(tài)、顏色匹配性和邊緣適應(yīng)性方面有著良好表現(xiàn)，然而粘接性能存在一定不足。洪煜銳[11]等采取樹(shù)脂-陶瓷復(fù)合物對(duì)后牙牙體缺損開(kāi)展修復(fù)，依據(jù)粘接材料差異和粘接技術(shù)分組，最終發(fā)現(xiàn)，不同粘接劑及技術(shù)對(duì)牙體缺損的修復(fù)效果不同，自酸蝕兩步法粘接劑在粘接強(qiáng)度方面和部分全酸蝕粘接劑效果較為接近，且優(yōu)于自酸蝕1步法粘接劑。

4 牙體預(yù)備

4.1 金屬高嵌體

將薄壁弱尖去除，降低牙尖的高度，以減少側(cè)向力，生成更有利的壓應(yīng)力，以防出現(xiàn)牙體折裂。咬合面依據(jù)牙體的解剖形態(tài)應(yīng)進(jìn)行0.5-1.0mm磨除。利用起磨牙髓腔箱狀固位，且髓腔側(cè)壁需要制備2-5°外展角度以增強(qiáng)摩擦固位，并需注意共同的就位道。洞中倒凹應(yīng)墊底并充填完整，以減少應(yīng)力集中，促使垂直方向力沿牙體長(zhǎng)軸傳導(dǎo)。

4.2 全瓷高嵌體

瓷有一定脆性，預(yù)備量多于金屬，以確保修復(fù)體抗折厚度足夠。預(yù)備牙體時(shí)，頜面的功能尖應(yīng)均勻磨除2mm左右，非功能尖需要均勻磨除1.5mm左右，維持原本的尖窩形態(tài)；頰舌側(cè)的軸壁齦向應(yīng)保留下1.5mm左右高度，生成完整肩臺(tái)，寬度在1.0mm左右；外展洞軸壁6-10°；當(dāng)鄰面有缺損現(xiàn)象時(shí)，需要制備高度2mm的齦階；缺乏固位力能進(jìn)行輔助固位溝槽制備，以增強(qiáng)固位力。對(duì)軸角進(jìn)行精修，促使各邊緣線能夠均勻連接成為圓頓、光滑和連續(xù)的曲線。樹(shù)脂、樹(shù)脂-陶瓷復(fù)合材料高嵌體的牙體預(yù)備要求應(yīng)同全瓷高嵌體[12]。

4.3 牙體預(yù)備肩臺(tái)

對(duì)接式和凹面肩臺(tái)屬于常見(jiàn)高嵌體邊緣形式。對(duì)接式指的是牙體和高嵌體邊緣端端相接，且就位道唯一，比色與對(duì)粘接要求較高。凹面肩臺(tái)邊緣應(yīng)包繞牙尖，能分成90°和135°肩臺(tái)和內(nèi)線角圓鈍直角肩臺(tái)。據(jù)有關(guān)研究顯示[13]，不同的肩臺(tái)類型于垂直、斜向力加載的過(guò)程中受到的應(yīng)力不同，其中內(nèi)線角圓鈍直角肩臺(tái)承受的應(yīng)力最低，不易發(fā)生折斷，建議臨床優(yōu)先采取該類肩臺(tái)的邊緣設(shè)計(jì)方法。還有學(xué)者表明[14]，對(duì)接式應(yīng)力分布更為均勻，抗折性能更高。

高嵌體邊緣適合性同樣十分重要，當(dāng)邊緣密合時(shí)，可減少菌斑附著量，防止發(fā)生牙齦炎，避免齦染以及著色等情況。臨床公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)的邊緣間隙是30-120μm。以往認(rèn)為間隙過(guò)大能利用粘接劑占位進(jìn)行補(bǔ)償屬于一種錯(cuò)誤觀念，粘接層過(guò)厚強(qiáng)度顯著不足，易出現(xiàn)斷裂，引起唾液污染。

計(jì)算機(jī)協(xié)助設(shè)計(jì)和制作屬于一類新興修復(fù)方法，能選取全瓷類、復(fù)合樹(shù)脂類或者樹(shù)脂-陶瓷復(fù)合材料，于椅旁精準(zhǔn)、快速、高效進(jìn)行修復(fù)體設(shè)計(jì)與制作。切削高嵌體的邊緣密合性較好，且精準(zhǔn)度較高，能避免醫(yī)師操作不確定性，減少就診時(shí)間，有著理想的短期療效。據(jù)有關(guān)研究顯示[15]，全瓷類材料10年的成功率是88.7%，復(fù)合樹(shù)脂類材料5年的成功率是84.78%。

5 粘接

高嵌體可否獲取良好的長(zhǎng)期療效，做好粘接較為關(guān)鍵。無(wú)機(jī)鹽粘接劑在粘接性能方面不太理想，容易失敗，有研究顯示[16]，無(wú)機(jī)鹽粘接全瓷嵌體的10年保存率在77%左右，而樹(shù)脂粘接劑可達(dá)到100%。因此，首先應(yīng)選取樹(shù)脂粘接劑粘接，但粘接活髓牙與金屬高嵌體的過(guò)程中，能綜合考慮采取玻璃離子類粘固劑，其刺激性較低，生物相容性較好，能持續(xù)釋放出氟離子防齲。樹(shù)脂基質(zhì)、無(wú)機(jī)填料、固化引發(fā)體系等屬于樹(shù)脂粘接劑主要成分，包含的無(wú)機(jī)填料越多，則粘度越高，較多單體殘留、固化欠佳時(shí)，易出現(xiàn)微滲漏。經(jīng)延長(zhǎng)光照時(shí)間、改性單體成分能提升聚合轉(zhuǎn)化率。粘接前能采取機(jī)械打磨、噴砂、酸蝕和硅烷偶聯(lián)劑等方法或者聯(lián)合釉質(zhì)表面預(yù)處理，增加粘接的面積。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)[17]，Nd：YAG激光能將牙齒表面機(jī)械磨除后生成的玷污層去除，同時(shí)將一部分的牙本質(zhì)小管開(kāi)放，一定程度使粘接性能得以提升。

6 小結(jié)

高嵌體作為一種微創(chuàng)修復(fù)方式，已得到臨床高度認(rèn)可，當(dāng)前常見(jiàn)的高嵌體材料包含金屬、陶瓷、復(fù)合樹(shù)脂和樹(shù)脂-陶瓷復(fù)合高嵌體等，需要臨床結(jié)合實(shí)際靈活采取相應(yīng)的高嵌體類型。相信伴隨口腔材料學(xué)和修復(fù)工藝不斷發(fā)展，未來(lái)高嵌體將會(huì)廣泛用于臨床，當(dāng)前存在的微滲漏、粘接失敗和繼發(fā)齲等各種問(wèn)題也會(huì)得到更好解決，使牙齒修復(fù)水平上升至一個(gè)新臺(tái)階。