蘇先鳳

玉林市第二人民醫(yī)院 廣西 玉林 537000

前列腺增生是中老年男性常見疾病，主要特征在于進(jìn)行性排尿困難、膀胱刺激征，嚴(yán)重影響患者的日常生活。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)具有無創(chuàng)口、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，但術(shù)后仍存在早期出血的問題，出血形成血凝塊會(huì)堵塞尿管，誘發(fā)膀胱痙攣[1]。膀胱痙攣發(fā)作高峰期在術(shù)后6-10h，可持續(xù)到術(shù)后24h，膀胱痙攣會(huì)加重出血程度，使得尿管進(jìn)一步堵塞，因此為了防止出血，術(shù)后會(huì)常規(guī)進(jìn)行膀胱沖洗[2]。但持續(xù)膀胱沖洗產(chǎn)生的刺激會(huì)誘發(fā)出血與痙攣，產(chǎn)生的刺激關(guān)鍵因素在于持續(xù)沖洗速度與沖洗液[3]，因此本文通過綜述持續(xù)沖洗情況，報(bào)道如下。

1.沖洗原理

TURP手術(shù)將原增生腺體切除后，將前列腺部位留有空隙，術(shù)后出血主要來源于前列腺窩內(nèi)創(chuàng)面滲血。術(shù)后留置三腔氣囊導(dǎo)尿管，氣囊內(nèi)注入生理鹽水30-40ml，壓迫在膀胱頸、尿道內(nèi)口處，部分患者會(huì)出現(xiàn)一定壓力牽拉尿管，目的在于使得前列腺窩與膀胱隔開，積血限制在窩內(nèi)[4]。由于組織與尿管球囊之間仍有空隙，有少量出血進(jìn)入膀胱內(nèi)。三腔氣囊導(dǎo)尿管的一腔連接膀胱沖洗管，另一腔連接引流袋，形成膀胱沖洗系統(tǒng)。使用等滲液3000-6000ml持續(xù)沖洗，將滲入膀胱內(nèi)的血液沖出，避免膀胱內(nèi)形成血凝塊，導(dǎo)致膀胱痙攣，引發(fā)其他不良反應(yīng)。但沖洗本身不存在止血作用，無須向沖洗液內(nèi)加入止血藥物[5]。為了防止尿管被血凝塊及殘存組織碎片阻塞，術(shù)后膀胱沖洗需要使用較粗的導(dǎo)尿管，利于沖洗與引流同時(shí)進(jìn)行，因此尿管首選22F的三腔尿管。

2.沖洗壓力

沖洗液對(duì)膀胱壁的壓力主要是由于沖洗液的流速與沖洗器懸掛高度有關(guān)，沖洗器與膀胱平面距離小于40cm時(shí)，膀胱內(nèi)壓較小，不會(huì)沖凈膀胱內(nèi)血凝塊及殘存組織碎片[6]。沖洗器與膀胱平面距離超過80cm時(shí)，可致血壓突升、腦水腫、肺水腫，表現(xiàn)為煩躁不安、意識(shí)障礙、呼吸困難、紫紺等，故通常沖洗器的懸掛高度為60-70cm[7]。

3.沖洗速度

有文獻(xiàn)指出沖洗速度會(huì)直接影響治療效果，術(shù)后出血、膀胱痙攣發(fā)生存在密切的聯(lián)系。沖洗速度會(huì)引起膀胱壁機(jī)械性損傷，使得膀胱敏感性增高，使得膀胱痙攣次數(shù)增多，甚至?xí)又匕螂壮鲅?。并?huì)導(dǎo)致患者體溫降低，心率加快且呼吸加快，血壓升高等情況[8]。而沖洗速度過慢則達(dá)不到?jīng)_洗目的，不能及時(shí)將膀胱內(nèi)血液稀釋沖出，易形成血塊堵塞導(dǎo)管，致使膀胱痙攣及出血的發(fā)生。目前關(guān)于速度的定義并無明確指出。沖洗液的流速過快可對(duì)膀胱壁造成機(jī)械性損傷，引起膀胱痙攣，甚至影響生命體征的穩(wěn)定；沖洗液的流速過慢，達(dá)不到?jīng)_洗的目的，易形成血塊堵管，可引起痙攣、出血[9]。孫婷等[10]學(xué)者在研究中指出，通過自制的膀胱沖洗引流液比色卡，通過臨床試驗(yàn)確定的特定顏色應(yīng)匹配的最佳沖洗速度，改善了持續(xù)膀胱沖洗的效果，降低了尿路堵塞、膀胱痙攣的發(fā)生率，縮短沖洗時(shí)間，有利于患者恢復(fù)并減輕了護(hù)士工作負(fù)擔(dān)。

4.持續(xù)膀胱沖洗裝置改進(jìn)

4.1 開放式輸液吊瓶法

持續(xù)膀朧沖洗是TURP術(shù)后必要的治療手段[11]。傳統(tǒng)方法中采用開放式輸液吊瓶進(jìn)行持續(xù)膀朧沖洗，藥液與空氣接觸，吊瓶反復(fù)使用易污染，瓶中易存在致熱原，連接橡膠管老化，出現(xiàn)漏液及管道脫落等現(xiàn)象，使患者常出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)及尿路感染，目前這種方法基本淘汰[12]。

4.2 3L等滲液

通過3L袋進(jìn)行持續(xù)膀胱沖洗具有一定優(yōu)勢(shì)，屬于一次性使用，無致熱原，加入液體滅菌嚴(yán)格，藥液不與空氣接觸，大大減少了污染的機(jī)會(huì)；3L袋為密封式，保證了沖洗的安全性。容量大使加灌沖洗液的間隔時(shí)間延長(zhǎng)，護(hù)士能有計(jì)劃地集中加液，大大減少了護(hù)士的工作量；3L袋各聯(lián)接部連接牢固不易脫落，有效防止漏液[13]。

5.沖洗溫度

5.1 常用沖洗溫度

沖洗液溫度對(duì)術(shù)后出血及膀胱痙攣發(fā)生存在直接影響，溫度過低容易誘發(fā)膀胱痙攣，由于患者無不適感，導(dǎo)致沖洗速度受限，無法達(dá)到有效沖洗，容易造成堵管；其次大量低溫沖洗液會(huì)帶走人體熱量，體溫下降，引起血小板功能障礙，使得術(shù)后出血量增多，延長(zhǎng)尿液轉(zhuǎn)清時(shí)間[14]。而溫度過高，會(huì)使得局部血管擴(kuò)張，加速血液循環(huán)，使得創(chuàng)面滲血量增加，加重出血，延長(zhǎng)膀胱沖洗的時(shí)間。仇蘭香等[15]學(xué)者研究中，沖洗液溫度越低，患者術(shù)后膀胱痙攣發(fā)生率越高，對(duì)機(jī)體的影響也越大，采用37℃溫生理鹽水行膀胱沖洗可減少膀胱痙攣發(fā)生。因此以膀胱痙攣與術(shù)后出血的角度出發(fā)，需要選擇合適的沖洗溫度，近年來諸多學(xué)者對(duì)此進(jìn)行大量實(shí)驗(yàn)研究，有學(xué)者指出20-30℃適宜，可減少膀胱痙攣次數(shù)，避免膀胱出血量不因沖洗液溫度的升高而加重。劉曉雪等[16]學(xué)者指出，術(shù)后應(yīng)用接近患者自身體溫（35-37℃）的沖洗液進(jìn)行沖洗，可減少?zèng)_洗液用量，夠明顯降低術(shù)后膀胱痙攣和出血風(fēng)險(xiǎn)。由于不同學(xué)者在研究中存在一定差異，受到保溫設(shè)備的限制，無法準(zhǔn)確測(cè)量維持沖洗液溫度，也是臨床目前普遍存在的問題。

5.2 加溫裝置的應(yīng)用

沈玥等[17]學(xué)者指出，使用自制溫控裝置將沖洗液溫度控制在（35.5±1.5）℃，可有效降低膀胱痙攣發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間，減輕膀胱痙攣的癥狀,緩解患者的痛苦。為了使得沖洗液保持合適的溫度，諸多研究組選擇不同的加溫裝置，均以簡(jiǎn)單方便為主，且患者容易接受，適合在基層醫(yī)院且冬季使用[18]?；蛘呤褂眉訙卮戒伡訜彳壍乐?，精確控制溫度，但因設(shè)備昂貴且方法復(fù)雜，并未在臨床上廣泛使用[19]。將軟包裝膀胱沖洗液使用微波爐加熱，具有無污染且方面使用的優(yōu)點(diǎn)，其他學(xué)者使用關(guān)于電熱恒溫箱、人體恒溫輸液加熱器來控制加溫沖洗液均有一定療效，證實(shí)了加溫措施可優(yōu)化手術(shù)整體效果[20]。

6.膀胱沖洗液種類選擇

傳統(tǒng)沖洗液包括洗必泰、0.02%吠喃西林溶液、0.9%氯化鈉溶液，其中洗必泰沖洗液對(duì)尿路常見致病菌無效，反而能消滅正常棲息菌，導(dǎo)致耐藥菌的滋生，因而不主張采用洗必泰液作為膀朧沖洗液[21]。徐明等[22]學(xué)者在研究中指出，A組接受0.15%過氧化氫溶液行膀胱沖洗，B組接受生理鹽水行膀胱沖洗，結(jié)果術(shù)后48h內(nèi)B組Hb下降了（7.29±6.58）g/L，應(yīng)用低濃度過氧化氫溶液行膀胱持續(xù)沖洗可以減少出血，降低導(dǎo)尿管堵塞發(fā)生率，縮短膀胱沖洗時(shí)間、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間和住院天數(shù)。萬里等[23]學(xué)者指出，前列腺激光剜切術(shù)后，近體溫利多卡因生理鹽水膀胱沖洗液進(jìn)行持續(xù)膀胱沖洗，可減輕患者痛苦。也有學(xué)者證實(shí)吠喃西林可起到良好的殺菌作用，促進(jìn)耐藥菌株產(chǎn)生[24-25]。

7.小結(jié)

TURP術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗對(duì)術(shù)后并發(fā)癥存在了較大的影響，持續(xù)沖洗液溫度與術(shù)后出血對(duì)膀胱痙攣存在較大的聯(lián)系，且出血與痙攣互為因果，存在惡性循環(huán)。目前臨床大多持續(xù)膀胱沖洗是根據(jù)護(hù)士個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)選擇沖洗液顏色，手動(dòng)調(diào)節(jié)持續(xù)膀胱沖洗液，主要是目前臨床關(guān)于膀胱沖洗液顏色、速度無準(zhǔn)確定義。在后續(xù)的沖洗期間，需要選擇合適的膀胱沖洗液溫度，提高患者舒適度，減少術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)，鞏固手術(shù)效果，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)早日康復(fù)。