張小芳，魏玉萍

(甘肅省人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，甘肅 蘭州730000)

神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)是治療腦垂體瘤的主要術(shù)式。臨床報道[1]其術(shù)后顱內(nèi)感染率約5%。顱內(nèi)感染需大量應用抗生素治療，容易引起藥物不良反應，其中中毒性表皮壞死松解癥(toxic epidermal necrolysis,TEN)是嚴重且罕見的藥物不良反應，其特征性表現(xiàn)為全身大面積皮膚黏膜松解脫落及糜爛，是重癥大皰性藥疹的一種，總體病死率為25%～35%[2-4]。TEN起病急驟，進展迅速，皮損由彌漫性紅斑快速發(fā)展成大小不等的松弛性水皰，繼而松解壞死和剝脫，形成糜爛，極易導致感染、器官功能不全，甚至死亡。本文總結(jié)1例神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染合并TEN的患者，經(jīng)過治療及護理，已康復出院，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者，男，55歲，主訴垂體瘤切除術(shù)后20個月，發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)一周，于2020年11月10日收住我科。2020年11月16日，在全身麻醉下行“右側(cè)翼點入路鞍區(qū)病損切除術(shù)”，術(shù)后第5天，患者體溫高達39.0℃，排除其他器官感染后考慮顱內(nèi)感染，經(jīng)驗性應用美羅培南+萬古霉素抗感染治療?？垢腥具^程中出現(xiàn)中毒性表皮壞死松解癥，頸部、前胸、后背及大腿根部可見明顯皮下滲出，四肢多發(fā)皰疹，以四肢遠端為著，考慮萬古霉素藥疹。術(shù)后第26天，患者呼吸費力，血氧飽和度下降，急診氣管插管后給予呼吸機輔助呼吸。術(shù)后第32天，全身創(chuàng)面紅潤，軀干前側(cè)表皮脫落，滲出較多，疼痛敏感，四肢創(chuàng)面紅潤，局部滲血，請燒傷科及呼吸科會診后，繼續(xù)輸注紅細胞及血漿；患者創(chuàng)面較大，定期換藥，考慮失水過多造成高滲性脫水，給予5%葡萄糖液補液治療，糾正高鈉血癥；給予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉等抗感染治療及糖皮質(zhì)激素治療。術(shù)后第37天，患者痰液明顯減少，拔除氣管插管。通過嚴格的消毒隔離管理、呼吸道管理、皮膚護理及營養(yǎng)支持，術(shù)后第55天，患者意識清楚，痰液及腦脊液培養(yǎng)均轉(zhuǎn)為陰性，全身松解表皮已結(jié)痂愈合，四肢功能恢復，好轉(zhuǎn)出院。

2 護理

2.1 皮膚護理 皮膚屏障受損是敗血癥和血液感染的來源之一，直接影響患者住院時間、呼吸機使用時間、醫(yī)療費用及病情轉(zhuǎn)歸。

2.1.1 皮疹期的護理 患者于術(shù)后第5天出現(xiàn)高熱，最高體溫達39.0℃，開始使用美羅培南+萬古霉素抗感染治療。用藥后第10天，后背及臀部出現(xiàn)散在紅疹不伴有瘙癢，報告主管醫(yī)生未特殊處理，給予患者及家屬健康教育，保持局部皮膚干燥，避免長時間受壓，多飲水并隨時觀察皮疹面積。用藥后第16天，患者頸部、前胸、后背及大腿根部可見明顯皮下滲出，四肢多發(fā)皰疹，以四肢遠端為著，皮損面積約40%。護理要點：(1)立即排查過敏原，考慮萬古霉素藥疹，立即停用萬古霉素及美羅培南，除糖鹽水外其余靜脈用藥全部暫停使用并靜脈用激素減輕過敏反應；(2)對癥處理。地塞米松5 mg加入生理鹽水 250 ml中，濕潤無菌紗布外敷于皮疹部位，紗布干透后更換，保持皮膚濕潤，防止皮疹擴散?；颊咂つw瘙癢，告知家屬及患者勤剪指甲，雙手戴手套，雙上肢予以保護性約束，避免患者抓搔皮膚引起感染；(3)保持皮膚完整性，予臥氣墊床，骨隆突處放置水袋，減輕局部壓力，床單、被套每日更換消毒?；颊咂ふ蠲娣e繼續(xù)增大，但未出現(xiàn)皮膚感染及壓力性損傷。

2.1.2 滲出期的護理 患者創(chuàng)面大面積滲出，皮膚完整性受到破壞，肝功能檢驗提示血清白蛋白明顯減低。護理要點：(1)每天靜脈補充人血白蛋白20 g，保證靜脈補液足量，監(jiān)測肝腎功能及血清離子水平，根據(jù)結(jié)果調(diào)整液體用量；(2)患者皮損面積較大，創(chuàng)面換藥包扎后，置于懸浮床治療，避免因擠壓導致創(chuàng)面進一步加深；(3)皮膚糜爛、剝脫處保持干燥，局部皮膚予以稀碘伏沖洗，銀愈邦無菌敷料固定，創(chuàng)面定期換藥，促進創(chuàng)面愈合；(4)未包扎部分采用暴露療法，為患者翻身時戴無菌手套，避免拖拉，床上放支架，減少皮膚與衣服、床單的接觸?；颊咔靶亍⒑蟊臣邦i部有大面積皮膚剝脫并伴有滲液，給予滲液吸收貼聯(lián)合無菌棉墊吸收滲液，按需更換敷料。

2.1.3 修復期的護理 術(shù)后第45天，患者皮膚滲出減少，出現(xiàn)糠麩狀脫落。護理要點：(1)剝脫不全的皮膚嚴禁撕扯，及時用生理鹽水濕敷后復位，繼續(xù)予以銀愈邦無菌敷料固定，使用無菌剪刀修剪已完全剝脫的皮膚；(2)皮膚裸露處涂抹表皮生長因子外用溶液或表皮生長因子凝膠，促進肉芽組織生長，及時清理掉落皮屑，保持床單位清潔。術(shù)后第50天，患者全身松解表皮全部結(jié)痂愈合，告知家屬及患者，新生皮膚嫩薄，穿柔軟棉質(zhì)衣物，避免摩擦，盡量減少外出，避免陽光直射，出門應充分防曬，以免色素沉著。

2.2 病房消毒隔離管理 TEN患者皮膚大面積破損，皮膚屏障完整性受損嚴重，加之大量應用糖皮質(zhì)激素，極易造成全身感染，控制創(chuàng)面再次感染是成功治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[5]?？刂剖覝貫?8～22℃；濕度：50%～60%。房間定時空氣消毒，地面、床頭柜及床欄等，采用500 mg/L的含氯消毒液擦拭2遍/d。嚴格限制探視，減少交叉感染的風險，工作人員進入病房時穿隔離衣，每24 h更換，各項操作集中進行，嚴格無菌操作。密切監(jiān)測患者血常規(guī)、細菌感染等相關(guān)感染指標，未出現(xiàn)因感染加重而導致膿毒血癥的情況。

2.3 呼吸道管理 患者氣管插管后，責任護士每班交接氣管插管的深度，將泡沫輔料貼于患者臉頰及口唇，對氣管插管進行保護性固定[6]，同時保護面頰部皮膚。護理要點：(1)當班護士定期評估氣管插管是否通暢，及時調(diào)整；(2)定期評估并調(diào)整氣道濕化和痰液引流措施，撤離呼吸機后，滅菌注射用水持續(xù)霧化吸入，同時異丙托溴銨0.5 mg及沐舒坦15 mg霧化吸入，3次/d，以利于祛痰；(3)定時評估氣囊壓力，一般氣囊壓力控制在25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)[7]，根據(jù)《中國神經(jīng)外科重癥患者氣道管理專家共識(2016)》[7]建議，調(diào)整出不漏氣的最低壓力是每日評估的目標。該患者每4 h監(jiān)測一次氣囊壓力，控制氣囊壓力為25 cmH2O；(4)重視呼吸道的濕化和溫化，使用PB840呼吸機，利用其配置的溫度計測量溫度，以保證吸入氣體在Y型管處保持相對濕度100%，溫度在37℃；(5)床頭抬高30°～45°，定時翻身、拍背、體位引流，輔助排痰，注意動作輕柔以保護患者創(chuàng)面，按時膨肺吸痰，充分吸引呼吸道及肺內(nèi)分泌物，做好口腔護理，預防呼吸機相關(guān)性肺炎及肺不張。該患者出現(xiàn)肺部感染，但未因長期臥床而致感染加重，造成呼吸衰竭，從而威脅生命。

2.4 體液管理 患者全身創(chuàng)面滲出嚴重，易導致高滲性脫水。若體液管理不當，未及時糾正水與電解質(zhì)紊亂，均可引起心力衰竭、肺水腫等并發(fā)癥[8]。護理要點：該患者滲出期滲液較多，采取“量出為入”的液體精細化管理，準確記錄患者24 h出入量。入量包括鼻飼及靜脈輸注的藥物，出量包括尿量、排泄物的量及滲出量，應尿量>1 ml/h·kg。同時，監(jiān)測肝腎功能及血清離子水平，評估患者皮膚彈性及意識狀態(tài)，做好液體管理，保證補足需要的液體量?；颊哂谛g(shù)后第30天，出現(xiàn)血壓低、高鈉血癥、尿素及血肌酐明顯升高，血容量不足導致的腎前性功能損害，考慮水分丟失過多，靜脈補液量不足，故即日起加大靜脈補液量及鼻飼注水量，限制鈉鹽輸注，避免含鈉制劑，鼻飼注水量100 ml/2 h予以糾正。補液3 d后，患者血鈉正常，提示補液方案有效。

2.5 營養(yǎng)支持 營養(yǎng)治療是創(chuàng)面愈合的基礎(chǔ)，既往指南[9]建議，在急性恢復期應提供營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)支持優(yōu)先于腸外營養(yǎng)支持。成人危重患者營養(yǎng)營養(yǎng)支持治療指南[10]建議，外科危重癥患者按80%～90%間接測熱法測得的實際能量消耗值提供能量，可獲得最理想的臨床結(jié)局；無法測定機體實際能量消耗值時，推薦攝入為25 kcal/kg·d。患者體重約70 kg，每日需要的熱量大概為1750 kcal。護理要點：(1)氣管插管期間，遵醫(yī)囑經(jīng)鼻胃管鼻飼瑞素500 ml，逐漸增加劑量，第1天的泵入速度約為20 ml/h，以后逐日增加20 ml/h，最大滴速125 ml/h，通過微量泵調(diào)整輸注速度，該患者未出現(xiàn)腹脹腹瀉等表現(xiàn)，瑞素增加至每天1000 ml，滴速100 ml/h泵入，期間每4 h鼻飼溫開水100 ml。(2)患者創(chuàng)面滲出期，測得血白蛋白含量僅為28 g/L，遵醫(yī)囑靜脈補充人血白蛋白及每日給予血漿500～600 ml治療，靜脈輸注脂肪乳氨基酸葡萄糖1440 ml，同時囑家屬每日送雞湯、魚湯及牛奶300 ml左右鼻飼；(3)經(jīng)口進食后，囑患者多食蔬菜水果，增加肉類等蛋白質(zhì)的攝入，以利于創(chuàng)面恢復。經(jīng)綜合治療，患者全身松解表皮全部結(jié)痂愈合，四肢功能恢復，體溫正常，精神可。

2.6 口腔護理 患者氣管插管留置時間12 d，加之其口腔黏膜多發(fā)散在皰疹，故在此期間，口腔護理既是重點，亦是難點。護理措施：采用氯己定口腔護理液全面擦拭口腔，2次/d，若分泌物較多，則隨時清理干凈，每日多次噴灑復方一枝花噴霧劑于口腔黏膜，能夠有效減輕患者的口腔痛苦;口唇涂抹白凡士林防止皸裂。該患者置管期間未發(fā)生口腔感染。

2.7 用藥護理 皮損期間給予患者糖皮質(zhì)激素治療。糖皮質(zhì)激素能抑制免疫活性細胞引起的炎性反應，是目前治療重癥藥疹最重要的方法之一?；颊卟l(fā)雙肺感染，間斷發(fā)熱，最高溫度39.0℃，痰培養(yǎng)提示為鮑曼不動桿菌，遵醫(yī)囑給予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉等抗感染治療。同時，加強無菌操作及醫(yī)療器械的清潔消毒，減少不必要的侵入性操作。頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉可引起超敏反應，在頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉治療的患者中有報告嚴重的偶發(fā)性致死性皮膚不良反應，如TEN、Stevens-Johnson綜合征和剝脫性皮炎等。該患者轉(zhuǎn)氨酶升高，避免使用肝損傷藥物，遵醫(yī)囑加用甘草酸類藥物保肝降酶對癥治療。頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉主要經(jīng)膽汁排泄，但該患者同時合并肝功能障礙，因此護理要點：需要密切關(guān)注頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉用藥不良反應，觀察其皮損部位是否在短時間內(nèi)擴大；監(jiān)測患者頭孢哌酮血清濃度；協(xié)助醫(yī)生監(jiān)測肝功能、凝血常規(guī)、血氨水平等，警惕發(fā)生肝衰竭；按時給藥，采用間歇靜脈滴注，控制輸注速度，每3 g頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉溶于生理鹽水250 ml，滴注時間>60 min。經(jīng)過積極治療與有效護理，術(shù)后第55天，患者痰液及腦脊液培養(yǎng)均轉(zhuǎn)為陰性，肝功能逐漸恢復。

3 小結(jié)

本例患者為垂體瘤術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染合并中毒性表皮壞死松解癥患者，全身皮膚剝脫面積超過40%。我科采取單人單間病房，保護性隔離，聯(lián)合燒傷科、呼吸科、重癥醫(yī)學科及傷口造口中心等多學科合作，做好皮膚護理及肺部感染的防治，有效預防了因皮膚屏障破壞而導致的全身感染。同時，通過加強營養(yǎng)支持及體液管理，患者未出現(xiàn)休克等并發(fā)癥。但是護理中靜脈通路的維護依舊是很大的難題。由于患者全身皮損面積較大，導致靜脈穿刺難度增加，靜脈導管固定更是難上加難，給護理工作帶來巨大挑戰(zhàn)，同時反復穿刺增加了患者痛苦，如何有效的建立TEN患者的靜脈通路管理方案，仍需廣大護理同仁積極探索與總結(jié)。