楊浩杰，胡宇樂，周彥君，梁濤

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，北京 100144)

隨著全球人口老齡化進(jìn)程加速，心力衰竭(以下簡稱心衰)成為全球發(fā)病率和死亡率增長的首要原因，影響了全球約6430萬人[1]。研究[2]顯示，我國年齡35歲及以上的人中心衰患病率高達(dá)1.3%，已有890萬人罹患心衰。心衰患者預(yù)后差，出院后的早期為軀體“脆弱期”，此時(shí)再住院的風(fēng)險(xiǎn)最高[3]。30天再住院是指患者出院后30天內(nèi)被再次收住入院，不包括有計(jì)劃的入院過程，如出院隨訪、康復(fù)鍛煉、心臟移植等[4]。心衰患者30天再住院率高達(dá)20%左右[5]。再住院時(shí)患者心功能進(jìn)行性下降，往往會(huì)經(jīng)歷嚴(yán)重的呼吸困難、疲勞、失眠、焦慮、抑郁等，日常生活活動(dòng)受限，生存質(zhì)量降低,這不僅給患者和家庭，也給社會(huì)和國家?guī)砹酸t(yī)療和經(jīng)濟(jì)壓力[6]。然而，再住院被認(rèn)為是心衰相關(guān)醫(yī)療保健支出可預(yù)防的原因之一。有研究[7]發(fā)現(xiàn)，25%的患者出院后30天再住院可通過早期風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和及時(shí)干預(yù)避免。因此，如何降低心衰患者的再住院率成為研究關(guān)注的重點(diǎn)。本文對(duì)心衰患者30天再住院的現(xiàn)狀及影響因素進(jìn)行綜述，為我國構(gòu)建心衰患者30天再住院風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型和制定降低心衰患者30天再住院的干預(yù)策略提供依據(jù)。

1 心衰30天再住院現(xiàn)狀

1.1 國外現(xiàn)狀 再住院是一種可預(yù)防的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)支出，并且與衛(wèi)生保健質(zhì)量密切相關(guān)，國外學(xué)者對(duì)心衰30天再住院的現(xiàn)狀做了大量研究。美國開展相關(guān)研究較早，Bueno等[8]使用醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心(Centers for Medicare and Medicaid Services,CMS)的數(shù)據(jù)，分析了1993年至2006年間6 955 461例醫(yī)療保險(xiǎn)按服務(wù)收費(fèi)的心衰住院患者。結(jié)果顯示，心衰患者30天再住院率從1993年的17.2%增加到2006年的20.1%。Al-Omary等[9]納入13項(xiàng)研究(共計(jì)67 255名心衰患者)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)了澳大利亞因心衰住院后30天再住院率。結(jié)果顯示，匯總估計(jì)的心衰患者30天再住院率為20%。Fernandez-Gasso等[10]使用基于西班牙衛(wèi)生部出院登記的行政關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)，分析了2003年至2013年的診斷為心衰的27 581例住院患者30天再住院的趨勢(shì)和時(shí)間。結(jié)果顯示，這十年期間，心衰30天再住院率呈上升趨勢(shì)，相對(duì)平均年增長率為1.36%，從17.6%增加到22.1%，30天平均再住院率為20%,與澳大利亞的研究[9]結(jié)果一致。關(guān)于再住院時(shí)間，50%的心衰再住院發(fā)生在出院后前12 d內(nèi)，在前4天內(nèi)呈增加趨勢(shì)，在出院后第4天出現(xiàn)高峰，隨后逐漸下降。國外研究大多都基于大樣本人群使用電子數(shù)據(jù)庫開展，所得結(jié)果具有一定的代表性，關(guān)于心衰患者30天內(nèi)再住院率的監(jiān)督管理和研究已較為普遍。

1.2 國內(nèi)現(xiàn)狀 但我國相關(guān)研究尚未全面開展，關(guān)于心衰30天再住院的數(shù)據(jù)稀缺。曾桂芳等[11]選取湖南某醫(yī)院196例心衰患者作為調(diào)查對(duì)象，出院30天內(nèi)有21例(10.7%)患者發(fā)生再住院；邵柳俊等[12]在杭州某醫(yī)院通過回顧性研究，選取3129例心衰患者作為研究對(duì)象，對(duì)其入院一般情況及出院30天內(nèi)情況進(jìn)行隨訪調(diào)查。結(jié)果顯示，出院30天內(nèi)有713例患者(22.79%)發(fā)生再住院。目前，國內(nèi)相關(guān)研究樣本量相對(duì)較少，有的研究也只限于某所醫(yī)院，不能對(duì)不同地區(qū)、不同層次的醫(yī)院情況做出評(píng)估，可能存在偏倚，未來可借助心力衰竭專病醫(yī)聯(lián)體數(shù)據(jù)平臺(tái)或心血管病監(jiān)測(cè)等平臺(tái)進(jìn)行多中心、多層次的大數(shù)據(jù)探討，使研究結(jié)果更加具有代表性。

2 心衰30天再入院風(fēng)險(xiǎn)管理

美國、加拿大等國家在21世紀(jì)初就已經(jīng)制定了心衰患者的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。為了提高心衰患者醫(yī)療質(zhì)量，降低可避免的再住院發(fā)生，2012 年CMS啟動(dòng)減少醫(yī)院再住院計(jì)劃 (Hospital Readmissions Reduction Program,HRRP)，頒布《平價(jià)醫(yī)療法案》(Affordable Care Act, ACA)，嘗試采取公開報(bào)告和財(cái)政激勵(lì)的措施，來鼓勵(lì)醫(yī)院改善溝通和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，以使患者和護(hù)理人員更好地參與出院準(zhǔn)備[13]。2012年，我國學(xué)者通過3輪德爾菲專家咨詢，構(gòu)建了我國心衰醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，其中30天再住院率為評(píng)估心衰醫(yī)療質(zhì)量過程指標(biāo)之一[14]。2020年，國家心血管病醫(yī)療質(zhì)量控制中心發(fā)布了《2020中國心力衰竭醫(yī)療質(zhì)量控制報(bào)告》，但因?yàn)楦麽t(yī)療單位隨訪的欠缺，總隨訪率不足30%。因此，本次質(zhì)控報(bào)告只分析了院內(nèi)結(jié)局指標(biāo)，未對(duì)院外隨訪的結(jié)局指標(biāo)，如心衰患者30天再住院率等進(jìn)行分析[15]。這說明我國無論是在醫(yī)院監(jiān)督管理方面，還是在研究等方面，對(duì)心衰患者的再住院的重視程度還相對(duì)不足。

3 心衰30 天再住院的影響因素

3.1 社會(huì)人口學(xué)因素

3.1.1 年齡 年齡與心衰患者再住院率顯著相關(guān)。Eastwood等[16]對(duì)18 590名心衰患者分析結(jié)果顯示，年齡>75歲的心衰患者30天再住院率顯著升高。也有研究[17]顯示，患者年齡每增加10歲，再住院風(fēng)險(xiǎn)增加1.07倍。這可能隨著年齡的增長，老年患者身體機(jī)體功能退化，并且一般合并多種疾病，所需康復(fù)時(shí)間變長有關(guān)，若出院準(zhǔn)備服務(wù)不充分，則導(dǎo)致再住院的發(fā)生。

3.1.2 性別 性別對(duì)心衰患者再住院率的影響情況，研究結(jié)論尚不一致。Hoang-Kim等[18]使用Arksey和O’Malley框架對(duì)基于性別分析的心衰再住院文獻(xiàn)進(jìn)行了范圍綜述，最終納入34項(xiàng)研究，其中有12項(xiàng)研究報(bào)告男性心衰再住院率較高，6項(xiàng)研究報(bào)告女性心衰再住院率較高。各項(xiàng)研究結(jié)果間存在差異，可能取決于合并癥、藥物依從性等諸多因素。因此，對(duì)心衰患者再住院率的影響還需進(jìn)一步研究。

3.1.3 婚姻狀況 一項(xiàng)納入10項(xiàng)研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[19]結(jié)果顯示，沒有伴侶或未婚/喪偶的心衰患者再住院率是已婚或有伴侶的1.8倍。婚姻狀況，如已婚或與伴侶同居，已被證明可降低患者的再入院率。這可能由于已婚或有伴侶的患者更有機(jī)會(huì)獲得初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)，并且得到來自配偶或伴侶的精神和信息支持，他們可更好地管理心衰及其合并癥，從而降低再住院的風(fēng)險(xiǎn)。配偶或伴侶支持是社會(huì)支持的最高形式之一，對(duì)維持患者的身心健康至關(guān)重要。由此提示護(hù)理人員在對(duì)患者進(jìn)行出院準(zhǔn)備或出院教育時(shí)，需針對(duì)不同人群的實(shí)際情況，面對(duì)這些不可控因素，要重點(diǎn)關(guān)注，開展個(gè)體化教育。

3.2 心理因素 一項(xiàng)納入了149項(xiàng)研究(共計(jì)305 407名心衰患者)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[20]結(jié)果表明，全球心衰患者中抑郁癥的總體患病率約為41.9%，中重度抑郁癥的患病率高達(dá)28.1%，且近年來心衰患者的抑郁癥患病率一直在增加。Patel等[21]使用2010-2014年全國再住院數(shù)據(jù)庫(Nationwide Readmissions Database,NRD)開展回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥會(huì)增加心衰患者30天再住院的風(fēng)險(xiǎn)，且心衰再住院率隨著抑郁嚴(yán)重程度的加重而增加。Kewcharoen等[22]進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以評(píng)估抑郁癥對(duì)心衰患者再住院率的影響，共納入了10項(xiàng)研究(53 165名心衰患者)，結(jié)果顯示，抑郁癥與心衰患者再住院的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。 抑郁癥和心衰間關(guān)系復(fù)雜，互為因果，互相影響，其可引起交感神經(jīng)興奮，促進(jìn)兒茶酚胺過量釋放，外周血管收縮，并引起水鈉潴留，加重心臟前后負(fù)荷，從而導(dǎo)致心功能惡化。而心功能惡化后又可導(dǎo)致心排血量下降，引起腦組織缺血缺氧，從而出現(xiàn)腦功能衰弱等精神障礙以及誘發(fā)抑郁[23]。因此，建議臨床上能夠使用經(jīng)驗(yàn)證過的量表、儀器等，對(duì)心衰患者進(jìn)行抑郁癥的篩查，盡早開展心理評(píng)估，并進(jìn)行恰當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)；鼓勵(lì)家庭成員給予支持，建立良好的家庭支持系統(tǒng)，促進(jìn)患者的心理健康。

3.3 認(rèn)知功能 有研究[24]表明，心衰患者認(rèn)知障礙患病率約23%～68%，認(rèn)知障礙篩查的類型和時(shí)間、心衰的嚴(yán)重程度以及其他合并癥的存在等因素，可能會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知障礙患病率的差異。Huynh等[25]通過對(duì)565名心衰患者的前瞻性隨訪研究發(fā)現(xiàn)，患有輕度認(rèn)知障礙的心衰患者在出院后30天內(nèi)再住院風(fēng)險(xiǎn)更高，即認(rèn)知障礙患者比無認(rèn)知障礙的患者(41%)更有可能因心衰惡化而再次入院(67%)。一項(xiàng)納入五項(xiàng)研究(共計(jì)2342名心衰患者)的薈萃分析[26]結(jié)果顯示，認(rèn)知障礙顯著增加了心衰患者30天再住院的風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)知障礙與心衰30天再住院顯著相關(guān)。目前尚不清楚認(rèn)知障礙如何導(dǎo)致心衰患者再住院的風(fēng)險(xiǎn)增加，可能與藥物依從性差、自我護(hù)理能力差和日常生活功能活動(dòng)受損有關(guān)。雖然認(rèn)知障礙不可逆轉(zhuǎn)，但認(rèn)識(shí)到該問題相關(guān)部門可能會(huì)采取針對(duì)性的措施。提供更多的社會(huì)/家庭支持和醫(yī)療關(guān)注，可以提高患者對(duì)治療計(jì)劃和藥物的依從性，可能會(huì)降低其短期再住院風(fēng)險(xiǎn)，輕度認(rèn)知障礙的患者更有可能從中受益。

3.4 運(yùn)動(dòng)狀況 6 min步行距離(6-minute walk distance，6MWD)可作為心衰再住院的一個(gè)預(yù)測(cè)因子。Mccabe等[27]探究了住院心衰患者6MWD與30天再住院間的關(guān)系，結(jié)果表明較高的6MWD顯著降低了心衰患者30天再住院的風(fēng)險(xiǎn)，且在調(diào)整了社會(huì)人口學(xué)和臨床特征后結(jié)果未發(fā)生變化，患者每多步行30米，30天再住院的概率就會(huì)降低16%。Waring等[28]開展的前瞻性研究中，50名心衰患者出院后，使用手腕上的加速度計(jì)測(cè)量身體活動(dòng)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，缺乏身體活動(dòng)與心衰30天再住院有關(guān)，但需進(jìn)一步研究來評(píng)估因果關(guān)系，并確定針對(duì)增加體力活動(dòng)的治療是否可以降低再住院率。

3.5 住院時(shí)間 關(guān)于心衰患者的住院時(shí)間與30天再住院關(guān)系的研究結(jié)論不一致。 Khan等[29]在進(jìn)行的大型跨國住院心衰患者隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，患者的住院時(shí)間長，其心衰癥狀能得到充分緩解，有利于心衰優(yōu)化治療，從而降低30天再住院率。這與Eapen等[30]使用臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)分層建模檢查美國不同醫(yī)院心衰患者住院時(shí)間長短及與30天內(nèi)再住院關(guān)系的研究結(jié)論一致。但邵柳俊等[12]研究顯示，住院時(shí)間>2周的患者發(fā)生再入院的可能性更高，因?yàn)樽≡簳r(shí)間在一定程度上反映了疾病的嚴(yán)重程度，且研究中住院時(shí)間>2周的患者，多為高齡且病情嚴(yán)重的患者，患者出院后，恢復(fù)較差，機(jī)體對(duì)于外界的刺激耐受性較為低下。因此，醫(yī)療護(hù)理人員不僅要準(zhǔn)確地評(píng)估患者的最佳出院時(shí)間，加強(qiáng)出院準(zhǔn)備工作，也要加強(qiáng)患者的隨訪，給予高?；颊吒嗟年P(guān)注支持，及時(shí)調(diào)整治療方案，維持病情長期穩(wěn)定，以降低再住院發(fā)生率。

3.6 護(hù)士人力資源配備與工作環(huán)境 護(hù)士是醫(yī)療保健系統(tǒng)不可或缺的一部分，護(hù)理對(duì)患者的預(yù)后非常重要，患者與護(hù)士人力資源配備比、工作環(huán)境與心衰患者30天再住院密切相關(guān)。美國學(xué)者M(jìn)cHugh等[31]通過對(duì)20 585名護(hù)士調(diào)查研究，探討了護(hù)士工作環(huán)境和護(hù)士人力資源配備對(duì)心衰30天再住院的影響。結(jié)果顯示，在護(hù)士人力資源配備上，如果每位護(hù)士護(hù)理7名及以上心衰患者，患者30天內(nèi)再住院的概率約為25.6%，每位護(hù)士護(hù)理5名患者時(shí)，其再住院概率降至23.2%，而當(dāng)護(hù)士護(hù)理3名患者時(shí)，其再住院概率降至20.9%。這與Giuliano等[32]研究結(jié)果一致，護(hù)士人員配備指數(shù)較低的醫(yī)院，心衰患者30天再住院率明顯較高。護(hù)士工作環(huán)境是預(yù)測(cè)心衰患者30天再住院的另一指標(biāo)，通常使用護(hù)理工作環(huán)境量表衡量。良好的護(hù)士工作環(huán)境能夠降低心衰患者7%的再住院率，可能工作環(huán)境較差的護(hù)士不能全身心地投入到護(hù)理工作，導(dǎo)致其護(hù)理質(zhì)量下降，從而影響心衰患者再住院率。趙正焱等[33]探討了醫(yī)院工作環(huán)境和護(hù)理服務(wù)缺失與心力衰竭30天再住院的關(guān)系。結(jié)果顯示，較差的護(hù)理環(huán)境會(huì)導(dǎo)致護(hù)理缺失，對(duì)心力衰竭患者再住院有一定影響。因此，醫(yī)院管理人員應(yīng)優(yōu)化護(hù)士工作環(huán)境、配備合理的護(hù)患比，為護(hù)士提供最佳護(hù)理創(chuàng)造條件；護(hù)士可提供更多的時(shí)間與患者接觸和交流，為患者提供更多的服務(wù)，從而滿足患者多層次需要。這不僅可以降低死亡率和其他不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，還可以降低再住院的風(fēng)險(xiǎn)。

3.7 其他因素 有多項(xiàng)研究[12，34]一致認(rèn)為，合并癥與心衰患者再住院的風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，包括急性心肌梗死病史、癌癥、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病伴或不伴并發(fā)癥、腎病和中度或重度肝病等。此外，心功能分級(jí)、左室射血分?jǐn)?shù)、感染、營養(yǎng)不良、血清生物標(biāo)志物水平(B型利鈉肽、氨基末端腦鈉肽、血尿素氮)等也是心衰患者再住院的影響因素[35]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該著重關(guān)注可控性因素，給予針對(duì)性重點(diǎn)干預(yù)，這對(duì)于改善心衰患者預(yù)后和延長生存期具有重要意義。

4 小結(jié)

心衰的高發(fā)病率、高死亡率、高再住院率和高醫(yī)療成本成為全球各國共同面對(duì)的難題，降低心衰再住院率，改善其預(yù)后成為各國心衰管理中的最大挑戰(zhàn)之一。近年來，心衰患者再住院問題得到了越來越多的關(guān)注，我國心衰的長期管理雖取得了一定進(jìn)展，還有許多問題亟待完善和加強(qiáng)。心衰患者的30天再住院不僅受自身疾病和生活方式的影響，也與醫(yī)療護(hù)理相關(guān)因素密切相關(guān)。結(jié)合這些因素可進(jìn)一步運(yùn)用統(tǒng)計(jì)模型或者機(jī)器學(xué)習(xí)等方法，開發(fā)本土化的心衰患者30天再住院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，有利于對(duì)高?；颊哌M(jìn)行強(qiáng)化干預(yù)和重點(diǎn)分層管理，從而構(gòu)建一套科學(xué)、可行、多學(xué)科式的心衰全程管理模式，以降低我國心衰患者再住院率，提高心衰患者生存質(zhì)量。