金實從腎虛瘀毒論治系統(tǒng)性紅斑狼瘡

劉曉煒 郭 瀟 李鵬飛 郭 峰

（1.涉縣中醫(yī)院，河北涉縣056400；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是多種自身抗體陽性的慢性結(jié)締組織病[1]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為是由遺傳、雌激素、感染、紫外線照射等多種因素導(dǎo)致的免疫紊亂性疾病。中醫(yī)學(xué)并無SLE病名，根據(jù)其臨床癥狀可歸屬于“陰陽毒”“蝶瘡流注”等范疇。目前SLE的治療以運用激素、免疫抑制劑、生物制劑等西藥為主[2]，但由于西藥治療存在眾多不良反應(yīng)及價格高昂等問題，導(dǎo)致患者的耐受能力和接受度較低，治療面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。金實教授為全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，臨證數(shù)十年，對SLE的治療有獨到的見解，擅長從腎虛瘀毒論治SLE，并取得較好的臨床療效，現(xiàn)將其辨治經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機——腎陰不足，瘀毒內(nèi)侵

1.1 腎陰不足為本虛 金教授認(rèn)為SLE發(fā)病不能單用外感或內(nèi)傷來解釋，其本質(zhì)為內(nèi)外合邪作用于人體而發(fā)病，屬本虛標(biāo)實之證。SLE發(fā)病之本為先天稟賦不足，素體虧虛。腎為元陰元陽之臟，腎陰虧虛，陰陽失調(diào)，五臟六腑皆受損。SLE病程長，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，可累及各個臟腑，“五臟之傷，窮必及腎”，五臟虛衰，又加重了腎臟的先天不足。此外，SLE的治療需長期使用激素，易出現(xiàn)煩熱、心悸、亢奮、血壓升高等陰虛內(nèi)熱之象，內(nèi)生之虛熱更加重了陰津的耗損，且發(fā)病人群以育齡期婦女為多。育齡期正處于女性一生中陽氣旺盛之時，陽盛則陰虛，加之女性患者的月經(jīng)、妊娠、生育等都會耗傷腎之陰精，是SLE患者中女性占多數(shù)的原因之一。因此，金教授認(rèn)為SLE的發(fā)病應(yīng)責(zé)之于腎，又以陰虛內(nèi)熱為主，這與當(dāng)代諸多醫(yī)家的觀點不謀而合[3-4]。

1.2 瘀熱毒邪為標(biāo)實 金教授認(rèn)為腎陰不足則百病皆生，人體正氣受損，易受外邪侵襲。外邪侵及經(jīng)絡(luò)、血脈，致經(jīng)絡(luò)不通，血行不暢，或外感陽光暴曬，熱毒直接侵襲人體，或七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)等，致瘀血壅滯脈絡(luò)，瘀而化熱，久成瘀熱毒邪，正如《金匱要略心典》云：“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂”，此皆為發(fā)病之標(biāo)。瘀熱毒邪，若侵及肌膚黏膜，則表現(xiàn)為面部蝶形紅斑、口咽部潰瘍、甲周紅斑等。瘀血熱邪日久不去，化為毒邪，漸漸侵及五臟六腑，則出現(xiàn)系統(tǒng)性表現(xiàn)，如狼瘡性腎炎、狼瘡腦病、心包炎、腸系膜病變、肺間質(zhì)病變等。

綜上，金教授認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實之證，腎陰虧虛與外感、內(nèi)傷等邪氣瘀而化毒，二者合邪，發(fā)為本病。病機關(guān)鍵為腎虛瘀毒，治療以補腎化毒為基本原則。

2 治則治法——滋腎養(yǎng)陰，化瘀解毒

金教授認(rèn)為腎虛瘀毒是SLE發(fā)病的關(guān)鍵，本虛即腎精、腎陰虧虛，標(biāo)實即邪毒（包括火毒、熱毒和瘀血），其治法應(yīng)以滋腎養(yǎng)陰、化瘀解毒為主。在臨證遣方用藥時，金教授常選用生地黃、熟地黃、山萸肉等滋腎養(yǎng)陰、填精益髓，通過滋養(yǎng)腎之陰精，以彌補先天不足，使陽亢火熱得制，熱毒無以化生。金教授認(rèn)為瘀熱毒邪為發(fā)病之標(biāo)，瘀、毒既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，在臨床治療過程中需注重化瘀解毒?？紤]到味苦性寒之品能夠清解血分熱毒，使?fàn)I血無以繼續(xù)燔灼，耗津成瘀，金教授常選用白花蛇舌草、半枝蓮等藥物清熱解毒。邪氣內(nèi)生，痹阻經(jīng)絡(luò)筋脈，氣血運行不暢，致血脈瘀滯，瘀而化熱，日久蘊蓄為毒，金教授常選用牡丹皮、青蒿等活血化瘀之品，使?fàn)I血得行，脈絡(luò)得暢，火熱之毒無以依附。養(yǎng)陰、清熱、散瘀三法同用，共奏補腎化毒之功。

金教授認(rèn)為SLE病機關(guān)鍵雖為腎虛瘀毒，然其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，雖以腎陰虧虛為主要表現(xiàn)，然五臟六腑皆可累及。故金教授不拘泥于套方成法，在補腎化毒的基礎(chǔ)上，分期論治、病證結(jié)合，同時注重固護脾胃，以獲良效。

2.1 活動期重在清營涼血解毒 腎陰虧虛，瘀熱毒邪伏藏血分，若復(fù)感風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫，或激素撤減過快，致使蘊伏之毒邪乘勢而起，內(nèi)外合邪，邪熱燔灼氣營，耗氣傷陰，臨床表現(xiàn)為高熱口渴、頭痛目赤、面部紅斑鮮艷紫紅、關(guān)節(jié)紅腫疼痛、舌紅絳、脈洪數(shù)等癥狀。金教授把握“急則治其標(biāo)”的原則，選用水牛角、丹參、麥冬、石膏等藥物清營涼血解毒，以清解營分火熱毒邪，血行氣暢，則諸癥可愈。此法常用于SLE急性活動期，或撤減激素過快，病情復(fù)發(fā)等階段。

2.2 緩解期重在益腎健脾養(yǎng)肝 《諸病源候論》有言：“陰陽毒病無常也，或初得病便有毒，或服湯藥，經(jīng)五六日以上，或十余日后不瘥，變成毒者。其候身重背強，喉咽痛，糜粥不下，毒氣攻心，心腹煩痛，短氣，四肢厥逆，嘔吐；體如被打，發(fā)斑，此皆其候。重過三日則難治?！盨LE臨床表現(xiàn)復(fù)雜，疾病進展快，部分患者經(jīng)過激素、免疫抑制劑等藥物治療后，病情趨于穩(wěn)定，但往往會出現(xiàn)肝、脾、腎虛羸的狀態(tài)。金教授認(rèn)為“陰陽毒”病程較長，邪盛正虛遷延日久，勢必累及臟腑，其中腎陰虛者為多見，患者常表現(xiàn)為腰膝酸軟、頭昏耳鳴、發(fā)枯易脫。因此，金教授加大生地黃、熟地黃用量以滋陰補腎，并加用制首烏、女貞子等藥物增益腎養(yǎng)精之功。由于SLE病久不愈，肝腎不足，先天無以資養(yǎng)后天，久之累及脾土，氣血生化乏源，患者出現(xiàn)面色少華、語聲低微、乏力體倦、潮熱盜汗等脾腎氣陰兩虛之癥，金教授予黃芪、當(dāng)歸、墨旱蓮等藥物益腎健脾養(yǎng)肝、益氣生血。當(dāng)瘀熱毒邪擾肝，患者出現(xiàn)黃疸、胸脅脹痛等癥狀，或部分患者因久服西藥出現(xiàn)肝功能損害時，金教授酌加柴胡、赤芍、金錢草、雞骨草等疏肝柔肝之品以和暢肝絡(luò)、柔肝解毒，正所謂“肝體陰而用陽”，“用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和”。

2.3 辨證與辨病相結(jié)合 金教授把握疾病本質(zhì)，將辨證與辨病相結(jié)合，根據(jù)患者不同臨床表現(xiàn)，結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)，靈活化裁。當(dāng)瘀熱毒邪侵及腎臟系統(tǒng)，患者出現(xiàn)蛋白尿、紅細胞尿時，加用石韋、六月雪、蓮須等，如尿血嚴(yán)重酌加大小薊、白茅根、血余炭等涼血止血之品；若瘀毒上擾清竅，患者出現(xiàn)固定部位的偏頭痛時，加用乳香、沒藥、紅花等活血化瘀之品，取活血定痛湯之意；瘀毒留滯肌膚，患者皮膚瘙癢、灼熱難忍時，加用連翹、蟬蛻、薄荷、白鮮皮等清熱疏散止癢之品；若SLE合并干燥綜合征，金教授尤其注重肺金的通調(diào)水道之功，主張開肺布津，加用南沙參、北沙參、天冬、麥冬等取增液布津湯之意，以緩解口干、眼干癥狀。

2.4 疾病全程注重固護脾胃 脾胃為后天之本，氣血生化之源。SLE病程纏綿，反復(fù)難愈，累及多臟，加之長期服用激素及免疫抑制劑，損傷脾胃，患者常出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等癥狀。金教授臨證注重固護脾胃，培補后天，遣方用藥時常加用谷麥芽、砂仁、白術(shù)等以健脾養(yǎng)胃、消食助運。當(dāng)患者出現(xiàn)胃中嘈雜、痛苦莫名時，加用黃連、紫蘇梗等取連蘇飲之義，意在清熱散郁、調(diào)理氣機；若患者泛吐清水、胃脘不適時，佐以少量半夏、陳皮、干姜等以防諸藥過于寒涼，起溫胃之效。

3 基本方——狼瘡靜方

金教授根據(jù)SLE病機特點和治療原則創(chuàng)制了治療SLE的經(jīng)驗方——狼瘡靜方，由生地黃、熟地黃、山萸肉、菟絲子、青蒿、牡丹皮、白花蛇舌草、半枝蓮等藥物組成。生地黃滋陰補血、涼血清熱，熟地黃補血滋腎、填精益髓，此外生地黃兼能涼血清熱，使陽亢之虛熱得制，熱毒、火毒無以化生；山萸肉酸澀而溫，可滋補肝腎、澀精固脫，菟絲子既能補腎陽，又能補腎陰，具有平補肝腎之功，與山萸肉配伍以陰陽互用、陽中求陰，養(yǎng)腎益陰，補先天之本，令瘀毒邪氣無地可發(fā)；青蒿與牡丹皮同用可清虛熱，涼營血，透解血分瘀熱邪毒；白花蛇舌草與半枝蓮味苦性寒，具有清熱涼血解毒、活血通絡(luò)之功，兼具止血之效，對熱毒、瘀毒導(dǎo)致的離經(jīng)之血可起到止血活血的作用，與大隊補腎滋陰藥同用，可疏其血氣，使全方補而不滯。全方共奏益腎養(yǎng)陰、清化瘀毒之功。課題組前期諸多研究證實，狼瘡靜方在調(diào)節(jié)免疫、加快激素撤減、減少腎臟免疫復(fù)合物沉積、改善血栓及保護心臟等方面有明顯療效[5-8]。

4 驗案舉隅

王某，女，47歲。2018年6月14日初診。

主訴：面部紅斑、小便泡沫多5月余?；颊?個月前出現(xiàn)面部蝶形紅斑，伴瘙癢疼痛，繼則出現(xiàn)多關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，小便泡沫多。2018年3月12日查血常規(guī)：白細胞3.75×109/L↓，血小板95×109/L↓；尿常規(guī)：蛋白（+++），隱血（+）；免疫指標(biāo)：抗核抗體1∶640，ANA抗體譜示抗雙鏈-DNA抗體、抗組蛋白抗體、抗SSA抗體、抗SSB抗體陽性（+）。診斷為SLE，予激素加羥氯喹口服控制病情?，F(xiàn)激素已減量至每日15 mg，患者訴若激素減量稍快，即出現(xiàn)疲勞乏力，病情反復(fù)。為尋求中醫(yī)治療遂來就診?？淘\：面部浮腫，紅斑隱隱，小便泡沫較多，夜間汗出明顯，納食夜寐尚可，二便調(diào)，舌紅、苔薄偏黃膩，脈細小數(shù)。西醫(yī)診斷：SLE（活動期）；中醫(yī)診斷：陰陽毒（腎陰虧虛、瘀毒內(nèi)蘊、絡(luò)損血溢）。西醫(yī)治療：醋酸潑尼松片12.5 mg/d，硫酸羥氯喹片0.2 g/次、2次/d。中醫(yī)治法：滋陰補腎，化瘀解毒。方選狼瘡靜方加減，處方：

生地黃15 g，熟地黃15 g，山萸肉10 g，菟絲子30 g，牡丹皮10 g，青蒿15 g，澤瀉10 g，白花蛇舌草30 g，半枝蓮20 g，石韋30 g，六月雪20 g，大棗10 g。14劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。

2018年6月29日二診：患者服藥后面部紅斑較前稍消退，夜間汗出好轉(zhuǎn)，自覺胃脘不適，泛吐清水，舌脈如前?？紤]其仍處于疾病活動期，予初診方加姜半夏10 g、陳皮10 g、干姜6 g，21劑。

患者服藥后諸癥消退。

按語：根據(jù)本案患者檢驗結(jié)果及臨床表現(xiàn)可知其處于SLE活動期。初診前長期使用激素治療導(dǎo)致其面部浮腫；瘀熱火毒伏藏血分，迫血妄行，故出現(xiàn)面部紅斑、瘙癢疼痛；瘀熱毒邪侵及經(jīng)絡(luò)、筋脈，故關(guān)節(jié)疼痛腫脹；素體先天不足，固攝陰精無權(quán)，加之瘀熱毒邪日久傷腎，加重腎陰虧虛，故夜間汗出明顯，小便泡沫多；激素撤減過快，則蘊伏之毒邪旋即復(fù)起，疾病復(fù)發(fā)。結(jié)合舌脈，辨為“陰陽毒”，證屬腎陰虧虛、瘀毒內(nèi)蘊、絡(luò)損血溢，在益腎養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上，配合涼血化瘀解毒，方選狼瘡靜方加減。生地黃功善滋陰清熱、涼血補血，熟地黃為生地黃的蒸制品，滋陰補血、填精益髓，共用為君滋腎填精補先天；山萸肉功善補益肝腎、酸澀收斂精氣、固脫止汗，菟絲子平補肝腎，共用為臣，可增養(yǎng)腎益精生髓之功，解患者夜間多汗之癥；佐以青蒿、牡丹皮涼血活血、透解血分伏熱瘀毒，白花蛇舌草、半枝蓮清蘊結(jié)之熱毒、利尿消腫；辨證與辨病相結(jié)合，考慮患者小便泡沫多，加入澤瀉、石韋、六月雪以增清熱利水滲濕之功，亦為佐藥；使以大棗緩和藥性，健脾養(yǎng)胃。脾胃為氣血生化之源，“有胃氣則生”，金教授在臨證時注重固護脾胃。二診時，患者癥狀較前好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)胃脘不適、泛吐清水，考慮全方偏寒涼，且患者久服西藥，脾胃受損，故加用陳皮理氣健脾，使氣運血行，姜半夏、干姜溫胃止嘔，解泛吐清水之癥。藥證合拍，則療效顯著。