楊曉妮，程廣清，陳 超

（山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，山東省千佛山醫(yī)院中醫(yī)科，山東 濟(jì)南 250014）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦侵赣晒跔顒?dòng)脈狹窄或閉塞導(dǎo)致心肌供血、供氧不足而引起的一種心血管疾病。動(dòng)脈粥樣硬化是引起冠心病的重要危險(xiǎn)因素。李長(zhǎng)生教授為博士研究生導(dǎo)師，全國(guó)第五批、第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，山東十大名老中醫(yī)，山東省名中醫(yī)藥專家，國(guó)家臨床重點(diǎn)?？疲ㄖ嗅t(yī)腦?。W(xué)術(shù)帶頭人。李教授從事中醫(yī)臨床、科研、教學(xué)工作近40 年，潛心研究中醫(yī)藥對(duì)心腦血管病及老年內(nèi)科疾病的防治效果，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，研制出生脈養(yǎng)心顆粒、化瘀通脈顆粒、芪丹化瘀膠囊、首烏益智膠囊等多個(gè)院內(nèi)制劑，療效卓著。李長(zhǎng)生教授在治療冠心病方面有獨(dú)到的見解。李教授認(rèn)為冠心病的病機(jī)以氣虛陰虛為本，以痰濁、血瘀為標(biāo)，久病入絡(luò)是其最終病變，應(yīng)以益氣養(yǎng)陰、化痰活血、宣痹通陽(yáng)、通絡(luò)止痛為治療原則。筆者作為李長(zhǎng)生教授所帶的博士研究生、第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，有幸跟隨李師學(xué)習(xí)，受益頗多，現(xiàn)將其運(yùn)用中醫(yī)藥療法治療冠心病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 歷代醫(yī)家對(duì)冠心病的認(rèn)識(shí)

冠心病屬于中醫(yī)學(xué)中“胸痹”、“胸痹心痛”、“真心痛”等范疇[1]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中首次提出胸痹這一病名?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·本臟》中說：“肺大則多飲，善病胸痹……”。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·標(biāo)本病傳論》中說：“心病先心痛?！薄督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》中明確提出胸痹這一病名，并系統(tǒng)闡述了胸痹的病因病機(jī)與證候。在胸痹的病機(jī)方面，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中指出氣滯、血瘀、寒凝、痰飲痹阻胸中是其主要病機(jī)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·舉痛論》中說：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休。寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行……客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！薄督饏T要略》中指出胸痹的病機(jī)主要為陽(yáng)微陰弦，上焦陽(yáng)氣虛，下焦陰寒盛，其為本虛標(biāo)實(shí)之證?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》中說：“責(zé)其極虛也，今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”[2]?！毒霸廊珪分姓f：“心腹痛證，然必以積勞積損及憂思不遂者，乃有此病?！?/p>

2 李長(zhǎng)生教授對(duì)冠心病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

李長(zhǎng)生教授認(rèn)為，胸痹之病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，心脈痹阻、不通則痛是其基本病機(jī)。胸痹緩解期的病機(jī)多以本虛為主，氣血陰陽(yáng)俱虛是其發(fā)病的根本，其中醫(yī)證型多為氣陰兩虛證。胸痹發(fā)作期的病機(jī)以標(biāo)實(shí)為主，與氣滯、血瘀、寒凝、痰濁、水飲有關(guān)，其中血瘀、痰濁的作用較為突出，其病機(jī)以氣虛陰虛為本，以痰濁、血瘀痹阻胸中為標(biāo)，久病入絡(luò)是其最終病變。

2.1 氣陰兩虛證

李長(zhǎng)生教授認(rèn)為胸痹的中醫(yī)證型多為氣陰兩虛證。冠心病患者的發(fā)病年齡多超過40 歲?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中說：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣?！蹦昀蟿t肝腎虧虛，氣陰兩虛[3]。冠心病患者的病程較長(zhǎng)，且多合并有其他慢性疾病（如高血壓、糖尿病等），易耗傷氣陰。此外，現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏快、壓力大，人們的精神多處于緊張狀態(tài)，多憂多慮，易傷心血、肝血、脾精，暗耗陰津氣血，故氣陰虧虛為胸痹發(fā)病之源。

2.2 痰瘀互結(jié)證

氣為血之帥，氣虛則無(wú)力推動(dòng)血行，血行不暢則成血瘀。氣虛則不能助脾運(yùn)化水液，而變生痰飲。陰虛則如無(wú)水舟停，血行不暢，心脈痹阻。陰虛可致火旺，煉津?yàn)樘怠Ｌ叼龌ソY(jié)，痹阻心脈，不通則痛，故而發(fā)為胸痹。痰濁、瘀血既是胸痹的病理產(chǎn)物，也是其重要的致病因素，兩者相互影響。痰凝則血瘀，血瘀則痰難化，痰瘀互結(jié)胸中，心脈不通，故而引起本病。

2.3 陽(yáng)微陰弦證

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》中系統(tǒng)闡述了胸痹的病因病機(jī)和證候：“陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛……”。胸中陽(yáng)虛，下焦痰濁寒飲等陰邪上乘陽(yáng)位，互結(jié)于胸中，阻塞氣機(jī)，不通則痛。

2.4 絡(luò)脈不暢證

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中說：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”、“痛久入血絡(luò)，胸痹引痛?！崩铋L(zhǎng)生教授認(rèn)為，絡(luò)脈是運(yùn)行氣血的通路，絡(luò)以通為用，邪客心絡(luò)日久，由氣及血、由經(jīng)入絡(luò)，傷及血絡(luò)，導(dǎo)致心絡(luò)瘀阻而發(fā)胸痹心痛。

3 李長(zhǎng)生教授辨證論治冠心病的經(jīng)驗(yàn)

3.1 益氣養(yǎng)陰

李長(zhǎng)生教授常運(yùn)用益氣養(yǎng)陰法治療氣陰兩虛型胸痹。此類患者的臨床表現(xiàn)多為心胸隱痛（時(shí)作時(shí)休）、氣短乏力、心悸（遇勞加重）、口咽干、五心煩熱、易出汗、舌淡紅苔薄白、脈細(xì)或數(shù)。李教授臨證用藥遵循治病求本的原則，常以益氣養(yǎng)陰為基本原則治療氣陰兩虛型胸痹，以扶正祛邪，常用的方藥為生脈散加減。本方中人參為君藥，可大補(bǔ)元?dú)?、?fù)脈固脫、補(bǔ)肺氣、健脾氣、補(bǔ)心氣，肺氣足則百脈不息，脾氣足則能統(tǒng)攝血液，心氣足則血液能環(huán)形無(wú)端；方中的麥冬為臣藥，可補(bǔ)心氣、潤(rùn)肺滋陰、益胃生津，人參得麥冬相助則益氣養(yǎng)陰之功益彰；方中的五味子為臣藥，歸肺經(jīng)、心經(jīng)、腎經(jīng)，可斂肺、滋腎、養(yǎng)心。三藥配伍，一補(bǔ)一清一斂，可共奏益氣生津、潤(rùn)肺滋陰之功，使氣復(fù)津生，脈得氣復(fù)。

3.2 化痰活血

李長(zhǎng)生教授認(rèn)為，胸痹發(fā)作期的病機(jī)以痰瘀阻絡(luò)為主，此類患者的臨床表現(xiàn)多為胸悶痛或刺痛、痰多氣短、肢體沉重、納呆便溏、舌質(zhì)淡暗、舌下靜脈迂曲、苔厚膩、脈細(xì)澀。臨證時(shí)應(yīng)根據(jù)這一主要病機(jī)立方選藥，兼顧祛痰與活血，祛痰則利于血行，活血?jiǎng)t可助祛痰，直中病機(jī)。常用的方藥為化瘀通脈方+ 冠心2 號(hào)方加減?；鐾}方由李長(zhǎng)生教授創(chuàng)制，已獲得國(guó)家發(fā)明專利及院內(nèi)制劑批號(hào)。其方藥組成是：黨參、丹參、黃連、川芎、山楂、薏苡仁、郁金、莪術(shù)、海藻。方中的丹參味苦，性微寒，可活血祛瘀，是治療瘀血阻滯證的要藥；黨參味甘，性平，可健脾益氣，脾氣旺則生痰無(wú)源。丹參和黨參共為君藥，可共奏活血化瘀、益氣健脾之功。方中的黃連味苦，性寒，可清熱燥濕、瀉火解毒，既能解除痰瘀互結(jié)脈中、日久化熱之癥，又可防止黨參甘溫壅滯、生熱之弊端；莪術(shù)可破血通瘀、推陳出新、消瘀通絡(luò)；川芎、山楂可活血行氣、散瘀。以上四味中藥共為臣藥，可助君藥之力，達(dá)到清熱、活血、化瘀之目的。方中的海藻味咸，性寒，可消痰軟堅(jiān)，利水消腫，為祛痰要藥；薏苡仁可健脾祛濕。這兩味中藥共為佐藥，與君藥、臣藥合用，可共奏健脾除濕、祛痰、宣壅開閉之功。方中的郁金為使藥，可行氣解郁、活血止痛。上述諸藥合用，標(biāo)本兼治，正切中胸痹心痛痰瘀互結(jié)之病機(jī)。冠心2 號(hào)方由中醫(yī)臨床大家郭士魁先生創(chuàng)制，由丹參、川芎、赤芍、紅花、降香組成，可活血行氣，通絡(luò)止痛。該方在20 世紀(jì)70 年代被北京地區(qū)防治冠心病協(xié)作組廣泛應(yīng)用，取得了良好的療效，是治療氣滯血瘀型胸痹的有效方劑。李長(zhǎng)生教授采用化瘀通脈方配合冠心2 號(hào)方治療痰瘀互阻型冠心病，收效顯著。

3.3 宣痹通陽(yáng)

張仲景在《金匱要略》中說：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也，今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。” 李長(zhǎng)生教授針對(duì)陽(yáng)微陰弦型胸痹，善運(yùn)用瓜蔞薤白類方進(jìn)行治療，以宣痹通陽(yáng)。李教授根據(jù)陽(yáng)微陰弦型胸痹患者病情之輕重緩急，臨證時(shí)多選用瓜蔞薤白半夏湯、瓜蔞薤白白酒湯、枳實(shí)薤白桂枝湯加減進(jìn)行治療。上述三方被稱為“瓜蔞薤白劑”，其各有側(cè)重，同中有異，異中有同，但總以宣痹通陽(yáng)為治療總則。

3.4 通絡(luò)止痛

葉天士提出通絡(luò)的方法有辛溫通絡(luò)、辛香通絡(luò)、辛潤(rùn)通絡(luò)等。李長(zhǎng)生教授臨證時(shí)善運(yùn)用水蛭、地龍、全蝎、蜈蚣等蟲類藥物達(dá)到通絡(luò)的目的?！叭∠x蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無(wú)凝著，氣可宣通，與攻積除堅(jiān)，徒入臟腑者有間”[4]。水蛭味咸、苦，性平，可破血、逐瘀、通絡(luò)，其專入血分而長(zhǎng)于逐瘀，藥力遲緩而不傷正氣，破瘀而不傷氣血，能祛除心脈之新舊瘀血，使瘀除絡(luò)通、心脈復(fù)開。地龍味咸，性寒，可息風(fēng)止痙、通絡(luò)止痛，與水蛭合用可驅(qū)逐臟腑經(jīng)絡(luò)之瘀血，祛瘀生新。

4 病案舉隅

患者尹某某，男，77 歲，已退休，2021 年5月10 日初診。主訴：陣發(fā)性胸悶、憋氣11 年余，加重2 d?，F(xiàn)病史：該患者11 年前在無(wú)明顯誘因的情況下出現(xiàn)胸悶、憋喘癥狀，輕度活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作頻率約為1 次/ 周，且夜間明顯，伴有全身乏力，無(wú)胸痛及肩背部放射痛。其自服硝酸甘油進(jìn)行治療，服藥后上述癥狀持續(xù)約1 min 后緩解。2015 年3 月23 日該患者于山東省千佛山醫(yī)院進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，檢查結(jié)果顯示其多支冠狀動(dòng)脈存在重度狹窄，對(duì)其實(shí)施經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI），在冠狀動(dòng)脈狹窄處植入支架3 枚。術(shù)后對(duì)其進(jìn)行抗血小板聚集、抗凝、調(diào)脂、擴(kuò)張血管、降低心肌耗氧量、改善微循環(huán)等治療。經(jīng)上述治療其病情顯著改善。該患者于2 d 前自覺胸悶、憋氣癥狀較之前加重，且伴有乏力、汗出癥狀（上述癥狀于凌晨1 點(diǎn)左右加重），遂前來就診。現(xiàn)癥見：發(fā)作性胸悶、憋氣，凌晨1 點(diǎn)加重，伴有乏力、汗出癥狀，納可，睡眠差，大小便正常，舌質(zhì)淡暗，舌下靜脈迂曲，苔白膩，脈細(xì)澀。中醫(yī)診斷其病情為：胸痹，氣陰兩虛、痰瘀阻絡(luò)證。西醫(yī)診斷其病情為：冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛PCI 術(shù)后；頸椎病。以益氣養(yǎng)陰、化痰活血、通絡(luò)止痛、宣痹通陽(yáng)為主要原則對(duì)其進(jìn)行治療，處方為：西洋參10 g、麥冬15 g、醋五味子5 g、葛根20 g、丹參20 g、川芎12 g、紅花6 g、赤芍10 g、三七6 g、當(dāng)歸20 g、薤白12 g、茯苓30 g、陳皮10 g、清半夏9 g、瓜蔞15 g、降香6 g、蓽茇10 g。水沖服，每天服1 劑（由我院中藥房將上述中藥飲片制成顆粒劑），共服14 劑。二診時(shí)該患者自訴胸悶、憋氣癥狀較之前略緩解，汗多、乏力癥狀減輕，舌象、脈象同前。于前方中加入水蛭6 g、地龍10 g，讓其再服20 劑。三診時(shí)該患者自訴胸悶、憋氣、乏力、汗多等癥狀均得到改善，效不更方，繼續(xù)用上方對(duì)其進(jìn)行治療，治療時(shí)間為1 個(gè)月。后對(duì)該患者進(jìn)行電話隨訪得知其諸癥均得到顯著改善。

按語(yǔ)：綜合該患者的臨床表現(xiàn)及舌象、脈象，將其病情診斷為胸痹心痛病，中醫(yī)證型為氣陰兩虛、痰瘀阻絡(luò)證。該患者平素飲食欠佳，耗傷氣血，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，濕邪不化，日久聚而成痰，影響血液運(yùn)行，致瘀血形成。其久病入絡(luò)，痰瘀互結(jié)，阻于胸中，氣血運(yùn)行不暢，遂發(fā)胸痹。本病病位在心，與肝、脾有關(guān)，虛實(shí)夾雜，應(yīng)以益氣養(yǎng)陰、理氣化痰、活血通絡(luò)、宣痹通陽(yáng)為治療原則。方中的黨參、麥冬、五味子可益氣養(yǎng)陰，丹參、川芎、紅花、赤芍、三七、當(dāng)歸、降香可理氣、活血、化瘀，瓜蔞、薤白、蓽茇可宣痹通陽(yáng)，半夏、陳皮、茯苓可健脾、燥濕、祛痰。上述諸藥合用，可共奏益氣養(yǎng)陰、理氣化痰、活血通絡(luò)、宣痹通陽(yáng)之功。

5 小結(jié)

李長(zhǎng)生教授認(rèn)為，冠心病的病機(jī)以氣虛陰虛為本，以痰濁、血瘀為標(biāo)，益氣養(yǎng)陰、化痰活血、宣痹通陽(yáng)、通絡(luò)止痛是本病的治則。此外，胸痹患者的病機(jī)和中醫(yī)證型通常都不是一成不變的，多相互交叉合并出現(xiàn)，虛實(shí)夾雜，臨證時(shí)要做到望聞問切四診合參，辨證論治，通補(bǔ)兼施，方能獲得良效。