邵瑛慧,劉宗諭,吳 飛,李寧寧,范麗梅

(吉林大學第二醫(yī)院，吉林 長春130041)

子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)(ESN)屬于臨床罕見子宮內(nèi)膜間質(zhì)來源的良性腫瘤，占子宮間質(zhì)腫瘤(EST)的10%，占所有子宮腫瘤的2%。2014年世界衛(wèi)生組織(WHO)根據(jù)其臨床表現(xiàn)及病理學特征將子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤(EST)分為：子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)(ESN)、低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(LGESS)、高級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(HGESS)和未分化子宮肉瘤(UUS)[1]。由于ESN癥狀、體征缺乏特異性，臨床診斷較為困難，與子宮平滑肌瘤、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤難以鑒別，故基本依靠術(shù)后病理結(jié)果明確診斷。本例報道患者術(shù)前考慮為子宮肌瘤，術(shù)中快速病理傾向富于細胞性平滑肌瘤而術(shù)后慢病理免疫組化證實為子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)伴平滑肌分化。

1 臨床資料

患者，女性，63歲，因下腹部不適1月入院。病程中無其余不適，無異常的陰道流血及排液?；颊咦匀唤^經(jīng)6年。G3P1A2。入院查體：心率70次/分，呼吸：19次/分，血壓：127/77 mmHg，一般情況好，心肺未見異常。婦科查體：外陰萎縮，陰道通暢，黏膜潤軟，皺襞萎縮，陰道內(nèi)有少量白色分泌物，無異味；宮頸表面光滑，子宮后位，大小約8 cm×10 cm×10 cm，質(zhì)韌，活動性良好，無壓痛，雙側(cè)附件區(qū)均未觸及明顯異常。TCT檢查：鱗狀上皮為良性反應(yīng)性改變，未見惡性細胞。婦科彩超提示：子宮后位，8.4 cm×9.2 cm×9.1 cm，宮腔線清，內(nèi)膜厚0.3 cm，宮壁回聲欠均勻，后壁內(nèi)見略外凸7.7 cm×6.7 cm低回聲結(jié)節(jié)?？紤]子宮肌瘤可能性大。該患尚未行盆腔CT及MRI檢查。腫瘤標記物：CA125、CA19-9、HE4均正常。入院后積極完善各項檢查后初步診斷為：子宮肌瘤。因患者已自然絕經(jīng)6年，為避免日后子宮及雙側(cè)附件再發(fā)病變，與患者及家屬溝通后決定行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)。術(shù)中見：子宮后位，呈球形增大，大小約8.0 cm×9.0 cm×9.0 cm，后壁見一大小約6.0 cm×6.0 cm×6.0 cm肌瘤樣結(jié)節(jié)略外凸，與周圍組織無粘連，雙附件區(qū)未見明顯異常。遂按原計劃施術(shù)。術(shù)中于子宮離體后剖視子宮：子宮后壁可見一枚灰白色肌瘤樣結(jié)節(jié)，大小約6.0 cm×6.0 cm×6.0 cm。術(shù)中診斷：子宮肌壁間肌瘤。與家屬溝通后送檢快速病理，術(shù)中快速病理檢查：(子宮)間葉源性腫瘤，傾向富于細胞性平滑肌瘤，待慢病理免疫組化進一步分析除外子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤。術(shù)后病理結(jié)果回報：(子宮)間葉來源腫瘤，結(jié)合免疫組化染色結(jié)果及形態(tài)學特征支持：子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)，伴有平滑肌分化，局部呈上皮樣及腦膜瘤樣改變，萎縮型內(nèi)膜。(雙側(cè)輸卵管及左側(cè)卵巢)未見著變，(右側(cè)卵巢)見有包涵腺體，慢性宮頸炎，局部考慮伴有LSIL/CIN I級。免疫組化染色結(jié)果：SMA(+)，Desmin(-)，H-Caldesmon(+)，CD10(彌漫+)，ER(+)，PR(+)，CyclinD1(-)，PHH3(-)，Ki67(陽性率5%)，S-100(-)，MelanA(-)，ALK(-)，CK(AE1/AE3)(-)，延胡索酸水合酶(FH)(+)。故術(shù)后更正臨床診斷為：子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)伴平滑肌分化、CIN I級、右側(cè)卵巢包涵腺體、慢性宮頸炎?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，于術(shù)后第5日出院。術(shù)后1個月患者于門診隨訪，無不適主訴，陰道斷端愈合良好。

2 討論

ESN屬子宮內(nèi)膜間質(zhì)來源的良性腫瘤，發(fā)病率極低。但ESN發(fā)病年齡較為廣泛，國外研究表明[2]，ESN常發(fā)生于23-86歲婦女，平均發(fā)病年齡為53歲，約75%的患者于絕經(jīng)前發(fā)病。本例患者年齡63歲，自然絕經(jīng)6年后術(shù)后病理診斷為ESN。

ESN臨床表現(xiàn)及體征無明顯特征，故臨床診斷較為困難。大多數(shù)患者表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血、下腹不適、盆腔疼痛，亦有部分患者無臨床表現(xiàn)僅體檢時發(fā)現(xiàn)盆腔包塊。Dionigi A等研究認為[2]，ESN為邊界清晰，橙黃色-褐色結(jié)節(jié)，大小1.0 cm-22.0 cm，平均為7.0 cm。60%結(jié)節(jié)位于肌壁間，33%位于肌壁和內(nèi)膜，7%位于內(nèi)膜。本例報道為子宮肌壁間結(jié)節(jié)，直徑約6 cm。Sánchez[3]報道1例陰道壁子宮內(nèi)膜結(jié)節(jié)，患者因自覺陰道異物感就診，內(nèi)診陰道后方可見一帶蒂息肉樣組織，大小約2.0 cm×2.0 cm，表面光滑，單純行腫物切除術(shù)后病理證實為子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)。鑒于患者無子宮內(nèi)膜異位癥病史，術(shù)后行宮腔鏡檢查及盆腹腔MRI均未見異常，考慮陰道原發(fā)性子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)。

ESN巨檢下為圓形或橢圓形、孤立的、邊界清晰的切面灰黃色結(jié)節(jié)，自肌層突出或呈息肉樣突向?qū)m腔。鏡下可見由均勻一致的似增生期子宮內(nèi)膜間質(zhì)細胞構(gòu)成，呈推擠形生長，大量特征性的叢狀薄壁小動脈似螺旋小動脈。細胞無明顯異型性，核分裂像少見，但偶爾高核分裂像計數(shù)不能除外ESN診斷。ESN可伴有多成分分化，平滑肌分化及性索樣分化較多見，少見的有纖維性、腺性、粘液性及橫紋肌樣分化等[4]。本例病理結(jié)果為子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)伴平滑肌分化，局部呈上皮樣及腦膜瘤樣改變。腦膜瘤樣改變極為罕見。

目前，ESN尚未發(fā)現(xiàn)特異性腫瘤標志物、影像學亦無特異表現(xiàn)，超聲易誤診為子宮肌瘤。周秀萍等研究[5]認為，超聲下相似大小的ESN與子宮肌瘤相比，內(nèi)部回聲較為均勻一致，而子宮肌瘤內(nèi)部回聲多呈渦旋狀。因此，超聲掃描子宮肌層或?qū)m腔內(nèi)的占位性病變時,除觀察團塊形態(tài)、邊界、血供情況、測量血流阻力指數(shù)外,關(guān)注團塊內(nèi)部回聲也極為重要。國外研究表明[6]，ESN在MRI呈現(xiàn)DWI高信號，PET-CT顯示高FDG積累，考慮可能與ESN的有絲分裂有關(guān)。由于ESN臨床病例罕見，ESN具體的超聲征象及MRI表現(xiàn)有待進一步研究。

ESN與LGESS鏡下有相似組織學特征，ESN可見局灶性指狀凸出物進入肌層，數(shù)量不超過3個，長度不超過3 mm。但LGESS累及子宮內(nèi)膜，呈不規(guī)則舌狀浸潤肌層，常伴有淋巴血管浸潤[7]。本案例術(shù)中快速病理診斷傾向于富于細胞性平滑肌瘤(CL)，ESN與CL相比，CL免疫組化常呈Desmin、H-caldesmon及SMA(+),CD10(-)；而ESN免疫組化多顯示CD10(+)、ER(+)、PR(+),而H-caldesmon(-),Desmin及SMA一般陰性或者局灶陽性。國內(nèi)研究對27例子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤[8]病理結(jié)果分析，CD10、ER、PR在ESN、LGESS、UGESS和UUS中的表達強度逐漸減弱,而Ki-67則逐漸增強,測定Ki-67陽性指數(shù)有助于預(yù)測預(yù)后。該患病理免疫組化結(jié)果提示：SMA(+)，Desmin(-)，H-Caldesmon(+)，CD10(彌漫+)，ER(+)，PR(+)，CyclinD1(-)，PHH3(-)，Ki67(陽性率5%)，S-100(-)，MelanA(-)，ALK(-)，CK(AE1/AE3)(-)，延胡索酸水合酶(FH)(+)，與各研究相符。SMA、H-caldesmon陽性表達提示局部伴平滑肌分化。

ESN是唯一預(yù)后良好的子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤，治療以手術(shù)為主。大多數(shù)病例以全子宮切除術(shù)為主。若患者有生育要求，可行單純腫瘤剔除術(shù)。但由于ESN無特異性臨床表現(xiàn)，輔助檢查難以與LGESS相鑒別，單行腫瘤剔除術(shù)時，術(shù)中需精細操作，確保瘤體完整。為術(shù)后病理確定周圍組織有無浸潤，手術(shù)時應(yīng)一并切除腫瘤周圍少量正常組織以明確無周圍組織浸潤。ESN為良性疾病，術(shù)后無需進一步治療，定期隨訪即可。據(jù)目前國內(nèi)外報道的ESN相關(guān)病例，暫無患者術(shù)后復(fù)發(fā)。本例患者術(shù)后隨訪恢復(fù)良好。

綜上，子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)伴平滑肌分化臨床罕見，癥狀體征不典型，影像學及腫瘤標志物無特異性表現(xiàn)，易誤診。術(shù)后病理免疫組化可見CD10、ER、PR、Vimentin、SMA、Desmin、H-caldesmon不同程度表達。手術(shù)為治療ESN有效手段，術(shù)后需隨訪觀察。同時，通過此個案報道，期待日后對子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)盆腔MRI、多普勒超聲、特異性腫瘤標志物等方面進一步研究，降低誤診、漏診幾率。