黃俊 彭昊

股骨假體周?chē)钦郏╬eriprosthetic femoral fractures，PFFs）為全髖關(guān)節(jié)置換（total hip arthroplasty，THA）術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。近年來(lái)，隨著人口壽命的延長(zhǎng)以及THA數(shù)量的逐年升高，發(fā)生PFFs的患者數(shù)量也有著逐年升高的趨勢(shì)。據(jù)研究統(tǒng)計(jì)，在初次THA術(shù)中，PPFs發(fā)生率為1.7%，術(shù)后1、5、10 和20 年發(fā)生PFFs 的累積概率分別為0.4%、0.8%、1.6%和3.5%[1]。在THA 翻修術(shù)中，PFFs 的發(fā)生率高達(dá)12.3%，術(shù)后1、5、10 和20 年發(fā)生PFFs 的累積概率分別為1.9%、3.8%、6.4%、11.4%[2]。PFFs 會(huì)導(dǎo)致患者嚴(yán)重的功能障礙和相當(dāng)高的死亡率[3]，給患者帶來(lái)極大的經(jīng)濟(jì)與心理負(fù)擔(dān)。同時(shí)，PFFs因其伴有骨丟失和需要同時(shí)處理假體與骨折的特點(diǎn)，需要臨床醫(yī)生依照PFFs的分型結(jié)合患者的基本情況，選擇適宜的治療方式。其中，Vancouver B型PFFs臨床發(fā)生率高，治療難度大，若術(shù)前未進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估會(huì)導(dǎo)致患者后期手術(shù)失敗率高。本研究旨在對(duì)Vancouver B型PFFs的分型與治療展開(kāi)綜述，從而為臨床治療提供參考。

1 PFFs的危險(xiǎn)因素

PFFs 既可以發(fā)生于THA 術(shù)中，也可以發(fā)生在THA 術(shù)后。術(shù)中骨折多發(fā)生在干骺端，通常與選擇生物型假體，股骨近端骨距部位所受的最大應(yīng)力有關(guān)[4]。髖關(guān)節(jié)假體按固定方式分為生物型假體和骨水泥假體兩種。生物型假體固定術(shù)中PFFs發(fā)生率明顯高于骨水泥假體，原因可能為生物型假體依靠骨組織長(zhǎng)入假體表面孔隙為基礎(chǔ)形成的骨與假體之間的結(jié)合，為使假體與骨床得到緊密壓配，通常使用較小于假體型號(hào)的磨銼擴(kuò)髓，因此增加了術(shù)中骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，而骨水泥假體固定術(shù)中無(wú)需做到嚴(yán)格的壓配[5]。術(shù)后骨折的危險(xiǎn)因素包括破壞假體穩(wěn)定性的機(jī)械因素（如松動(dòng)）和其他潛在削弱骨結(jié)構(gòu)的因素。假體松動(dòng)在PFFs中很常見(jiàn)，據(jù)瑞士關(guān)節(jié)置換注冊(cè)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，近70%的股骨假體骨折患者存在假體松動(dòng)[6]。松動(dòng)可能先于骨折發(fā)生，破壞了股骨與假體的穩(wěn)定性，也可能因?yàn)楣钦墼斐杉袤w松動(dòng)。造成假體松動(dòng)的原因是多因素的，股骨側(cè)假體無(wú)菌性松動(dòng)的機(jī)械力學(xué)因素典型機(jī)制是微動(dòng)及應(yīng)力遮擋[7]，外部因素則包括創(chuàng)傷導(dǎo)致假體骨折和慢性感染[8]。潛在削弱骨結(jié)構(gòu)的因素包括高齡、骨質(zhì)疏松、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、外傷史，關(guān)節(jié)翻修史和既往服用激素類(lèi)藥物，其結(jié)果導(dǎo)致輕微創(chuàng)傷或跌倒即能發(fā)生骨折，甚至于日常生活中的自發(fā)骨折[9]。

2 PFFs的分型

目前，PFFs 的Vancouver 分型標(biāo)準(zhǔn)是臨床上最為常用的分型標(biāo)準(zhǔn)。該系統(tǒng)按照骨折的部位、假體的穩(wěn)定性及周?chē)橇咳齻€(gè)變量分類(lèi)[10]，其中Vancouver B型是骨折部位在股骨柄假體區(qū)域的骨折，又根據(jù)假體的穩(wěn)定性和周?chē)橇糠譃椋築1 型（假體穩(wěn)定，無(wú)骨量丟失），B2 型（假體松動(dòng)，無(wú)明顯骨量丟失），B3型（假體松動(dòng)伴有明顯骨丟失，骨密度減低）。不同分型的假體周?chē)钦郯l(fā)生率目前尚未得知，據(jù)研究數(shù)據(jù)顯示：B2型假體周?chē)钦奂s占42.2%，而B(niǎo)3 型骨折僅占2.7%；且65%非骨水泥假體周?chē)钦劬鶠锽2 型，骨水泥假體中B2 型和C 型骨折各占39%[11]。對(duì)是否為初次THA 術(shù)或翻修THA 術(shù)進(jìn)行分類(lèi)比較后發(fā)現(xiàn)，首次THA 術(shù)后出現(xiàn)假體周?chē)钦垡訠2 型多見(jiàn)，而翻修術(shù)出現(xiàn)假體周?chē)钦垡訠1型為主。以往對(duì)假體周?chē)钦鄣恼J(rèn)識(shí)不足，其治療效果通常不佳[12]。隨著Vancouver分型標(biāo)準(zhǔn)的出現(xiàn)，其結(jié)果有所改善，從而加強(qiáng)了對(duì)該系統(tǒng)在指導(dǎo)診斷和治療中的認(rèn)識(shí)。然而，臨床中誤把B2 型診斷為B1 型PFFs的情況并不少見(jiàn)，區(qū)分股骨假體是否松動(dòng)對(duì)正確分型特別重要，其關(guān)系著治療方案的選擇。對(duì)有松動(dòng)股骨假體，需要行股骨柄假體翻修。當(dāng)評(píng)估分型錯(cuò)誤時(shí)，PFFs治療的失敗率會(huì)升高。Lindahl等[13]研究顯示，B1型骨折通過(guò)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定（open reduction and internal fixation，ORIF）治療，失敗率顯著增加，B1 型骨折經(jīng)ORIF 治療后，再手術(shù)率高達(dá)24%，而B(niǎo)2型骨折行翻修治療的再手術(shù)率僅為10%。這是因?yàn)榕R床醫(yī)生可能會(huì)將B2型骨折診斷為B1型骨折，并進(jìn)行內(nèi)固定治療而不翻修假體。

提示假體可疑松動(dòng)的相關(guān)體征包括：既往有無(wú)髖關(guān)節(jié)或腹股溝區(qū)疼痛，無(wú)負(fù)重狀態(tài)下活動(dòng)是否出現(xiàn)疼痛，有無(wú)進(jìn)行性的肢體縮短，有無(wú)持續(xù)感染體征等。上述體征也是區(qū)分骨折是B1型或B2/B3型的參考因素。影像學(xué)評(píng)估也很重要，應(yīng)當(dāng)將骨折后的X線片和初次THA術(shù)后的X線片進(jìn)行比較，當(dāng)確定骨折發(fā)生在股骨干時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查固定界面，并與之前的X線片比較是否有松動(dòng)跡象，有任何證據(jù)證明假體有移位（下沉、傾斜或旋轉(zhuǎn)），假體則被認(rèn)為是不穩(wěn)定的。其他證據(jù)包括出現(xiàn)平行于骨－假體界面＞2 mm的透亮線、術(shù)后2年漸進(jìn)性的透亮線和假體骨折端周?chē)街休^多的骨水泥等均提示假體可疑松動(dòng)[14]。Van Houwelingen等[15]發(fā)現(xiàn)，在小粗隆下股骨近端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)部位的骨折通常會(huì)破壞假體的穩(wěn)定性，也應(yīng)該按B2型骨折治療，而不應(yīng)該定義為A型骨折。然而有少數(shù)患者，松動(dòng)在X線片上表現(xiàn)并不明顯，只有在術(shù)中應(yīng)力操作時(shí)通過(guò)假體運(yùn)動(dòng)才能確定是否松動(dòng)。

3 Vancouver B型PFFs的治療

PFFs的治療目的是使骨折獲得穩(wěn)定的解剖復(fù)位并獲得骨性愈合，在假體牢固穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，盡早開(kāi)始功能鍛煉。Vancouver B型假體周?chē)钦塾捎谏婕暗郊袤w的穩(wěn)定性，治療較為復(fù)雜，需要根據(jù)骨折分型選擇相應(yīng)的治療方式。

3.1 Vancouver B1型骨折

因保守治療后骨折不愈合的發(fā)生率高且患者不能忍受長(zhǎng)時(shí)間的固定[16]，長(zhǎng)期臥床又增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如深靜脈血栓形成、肺部感染和壓瘡，故不推薦采用保守治療[17]。傳統(tǒng)多采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定（ORIF）治療，術(shù)前需要對(duì)假體是否松動(dòng)進(jìn)行評(píng)估，以降低手術(shù)失敗率。即使術(shù)前進(jìn)行充分的X 線片評(píng)估，仍有20%的假體松動(dòng)是在術(shù)中發(fā)現(xiàn)的，Corten等[18]建議在固定前進(jìn)行常規(guī)的術(shù)中假體穩(wěn)定性測(cè)試。然而，這種方法需要在術(shù)中更多地顯露髖關(guān)節(jié)，并且有增加術(shù)后脫位的可能性。如果假體松動(dòng)，就應(yīng)該在復(fù)位骨折的同時(shí)進(jìn)行翻修，術(shù)前應(yīng)備齊內(nèi)固定和翻修所需的器材。

目前，對(duì)于Vancouver B1 型假體周?chē)钦鄣闹委煼椒ㄉ形葱纬蓸?biāo)準(zhǔn)，臨床上多采用鎖定加壓鋼板聯(lián)合鋼絲環(huán)扎治療。鎖定鋼板可為骨折兩端提供極佳的橋接作用，傳導(dǎo)縱向負(fù)荷以及防止骨折微動(dòng)，有研究表明鎖定鋼板治療后骨折不愈合、再骨折的發(fā)生率明顯低于非鎖定鋼板[19]。但是對(duì)于橫形骨折和短斜形骨折，單獨(dú)使用鎖定加壓鋼板固定療效不佳。Buttaro等[20]報(bào)道了14例橫形或短斜形Vancouver B1型骨折患者中9例患者僅接受鎖定加壓鋼板治療，5例患者接受鎖定加壓鋼板聯(lián)合同種異體骨板固定，其后有3 例患者鋼板發(fā)生斷裂，還有3例患者鋼板固定不穩(wěn)脫落；在失敗案例中，除1例外，其余均發(fā)生在未使用同種異體骨板固定的患者中。這可能與股骨干假體橫形和短斜形骨折的骨折截面積小、剪切應(yīng)力高、局部血供及穩(wěn)定性相對(duì)較差有關(guān)，而同種異體骨板能提高機(jī)械穩(wěn)定性，減少骨膜的剝離從而有效保護(hù)骨折端血供，利于骨折愈合。Chakrabarti等[21]發(fā)現(xiàn)，對(duì)橫形或短斜形骨折單純使用內(nèi)固定有很高的失敗率，所以改用長(zhǎng)柄假體翻修跨越遠(yuǎn)端骨折線固定效果更好，其無(wú)需過(guò)多剝離骨折周?chē)浗M織，保存了血供利于骨折愈合；另一方面，加長(zhǎng)的股骨柄起到了髓內(nèi)固定的作用，配合鋼絲固定可獲得良好的初始穩(wěn)定性，并允許早期下床負(fù)重活動(dòng)。

微創(chuàng)鋼板固定也用于治療Vancouver B1 型骨折，具有以最小的軟組織剝離從而保留骨膜血供的潛在優(yōu)勢(shì)，能減少骨折不愈合或手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)。Min等[22]研究發(fā)現(xiàn)，采用微創(chuàng)鋼板固定與ORIF相比，其骨折愈合率較高，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血量明顯減少。采用微創(chuàng)鋼板固定的影像學(xué)和臨床結(jié)果并不比ORIF差，術(shù)中并發(fā)癥也比ORIF少。其可能是治療Vancouver B1型PFFs的推薦選擇[22]。

3.2 Vancouver B2型骨折

存在股骨假體松動(dòng)的患者，即滿足翻修的手術(shù)指征。借助長(zhǎng)柄股骨假體跨越骨折部位，發(fā)揮其髓內(nèi)固定作用。為保證翻修術(shù)的成功，需盡可能保存骨量。經(jīng)后外側(cè)入路進(jìn)入股骨近端可直接暴露假體，從而不需要過(guò)多剝離周?chē)M織，保護(hù)骨折端的血液供應(yīng)，然后移除假體、松動(dòng)骨和骨水泥碎片。除非假體很松且易于取出，否則應(yīng)行大粗隆延長(zhǎng)截骨以接近股骨近端[23]。如發(fā)現(xiàn)髖臼松動(dòng)，也可同期行翻修置換。然后應(yīng)識(shí)別骨折的遠(yuǎn)端，并在骨折遠(yuǎn)端使用鋼絲環(huán)扎，以防止股骨擴(kuò)髓或植入假體時(shí)骨折進(jìn)一步擴(kuò)展。

由于骨水泥會(huì)沿骨折線滲透影響骨折愈合，應(yīng)盡量避免使用骨水泥型假體翻修。只有對(duì)基礎(chǔ)疾病多、預(yù)計(jì)存活時(shí)間不長(zhǎng)、功能要求不高、止痛為主要目的的高齡患者才采用骨水泥型假體，以減少臥床導(dǎo)致的系列并發(fā)癥[24]。使用骨水泥時(shí)，應(yīng)將骨折解剖復(fù)位并固定牢固，使骨折線緊密貼合，以減少骨水泥滲出可能。

組配式錐形假體應(yīng)用于治療Vancouver B2 型骨折已證明能取得較好的療效。組配式假體提供可靠和多功能的遠(yuǎn)端骨干固定；股骨近端組配部分，允許對(duì)股骨頸的前后傾、長(zhǎng)度進(jìn)行調(diào)整，克服了近端應(yīng)力遮擋和與晚期近端骨丟失相關(guān)的困難[25]。然而，翻修手術(shù)使用非骨水泥柄最主要的問(wèn)題是脫位和假體下沉。Mulay 等報(bào)道24 例B2 型和B3型骨折患者在使用錐形遠(yuǎn)端固定組配式假體翻修后脫位率為21%。17 例患者的假體平均下沉5 mm。盡管關(guān)節(jié)脫位和假體下沉的發(fā)生率很高，但是骨折愈合率為91%，患者其功能評(píng)分相對(duì)較好[22]。生物型多孔涂層假體在Vancouver B2型骨折中應(yīng)用廣泛。據(jù)研究表明，與骨水泥型假體和生物型近端多孔涂層假體相比，生物型廣泛多孔涂層假體的并發(fā)癥發(fā)生率更低[26]。然而使用生物型假體的術(shù)中骨折發(fā)生率更高[27]，這是由于長(zhǎng)柄假體的前弓弧度與股骨的前弓未必相匹配，若置入的假體的弧度超過(guò)自然股骨的前弓弧度，則有可能穿出股骨前方皮質(zhì)。為減少應(yīng)力集中，降低再骨折風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)柄假體末端應(yīng)超過(guò)骨折線4 ～6 cm，到達(dá)遠(yuǎn)端骨干部位以獲得假體的緊配[28]。

3.3 Vancouver B3型骨折

Vancouver B3型骨折需同時(shí)處理松動(dòng)與骨缺損的問(wèn)題，治療原則應(yīng)在使用長(zhǎng)柄假體翻修固定的同時(shí)重建骨缺損。對(duì)Vancouver B3 型骨折使用生物型長(zhǎng)柄假體進(jìn)行翻修是大多數(shù)骨科醫(yī)生的共識(shí)，由于單純依靠金屬內(nèi)固定材料無(wú)法解決嚴(yán)重的骨量減少、丟失的問(wèn)題，需采用同種異體骨板聯(lián)合長(zhǎng)柄假體，提供骨折固定所需的骨量及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，從而促進(jìn)骨折愈合。因此，對(duì)遠(yuǎn)端無(wú)法提供4 ～6 cm的壓配穩(wěn)定的Vancouver B3 型骨折，可采用生物型長(zhǎng)柄假體聯(lián)合同種異體骨板翻修?？稍诠晒撬枨粌?nèi)使用松質(zhì)骨粒打壓植骨，髓外加用異體骨骨板聯(lián)合鋼絲或捆綁帶固定，以減少骨折不愈合發(fā)生，提高假體柄固定的強(qiáng)度及股骨側(cè)皮質(zhì)骨骨量。然而，有一部分PFFs伴有股骨假體松動(dòng)患者，骨折部位、骨丟失或多碎片骨折延伸至股骨峽部以下，無(wú)法使用傳統(tǒng)的生物型多孔涂層假體進(jìn)行充分固定。Lee 等[29]對(duì)上述類(lèi)型骨折使用長(zhǎng)柄骨水泥假體固定結(jié)合打壓植骨，增強(qiáng)7例PFFs的患者的骨質(zhì)量，6例取得良好的臨床效果。對(duì)于高齡、活動(dòng)量小的股骨近端骨缺損嚴(yán)重導(dǎo)致近端骨質(zhì)無(wú)法重建的患者，可采用腫瘤假體翻修。此外，采用同種異體骨假體復(fù)合體（allograft prosthesis composite，APC）[30]，將股骨假體近端植入異體骨內(nèi)，遠(yuǎn)端植于股骨遠(yuǎn)端，對(duì)于需要重建的股骨大量骨質(zhì)丟失的B3型骨折的治療，長(zhǎng)期研究表明APC從疼痛緩解和功能結(jié)果來(lái)看具有令人滿意的效果[31]。但是其需要大量時(shí)間擴(kuò)孔匹配遠(yuǎn)端股骨，同時(shí)異體骨結(jié)構(gòu)相比假體更脆弱，導(dǎo)致該技術(shù)未得到廣泛應(yīng)用。

4 總結(jié)

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周?chē)钦鄣闹委?，尤其是Vancouver B型骨折仍然是骨科領(lǐng)域的難題，所以必須加強(qiáng)股骨假體周?chē)钦鄣念A(yù)防，對(duì)高齡合并骨質(zhì)疏松或其他基礎(chǔ)疾病的患者應(yīng)考慮其發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)，在初次THA術(shù)后應(yīng)定期進(jìn)行影像學(xué)隨訪。對(duì)于Vancouver B 型PFFs 的治療，術(shù)前需要根據(jù)假體穩(wěn)定性及周?chē)橇窟M(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，決定手術(shù)方式。B1型骨折中螺旋形或斜形骨折可使用鎖定加壓鋼板聯(lián)合鋼絲環(huán)扎治療，橫形或短斜形骨折可使用鎖定鋼板聯(lián)合同種異體骨板治療或長(zhǎng)柄假體翻修；B2/3型骨折假體松動(dòng)均需要進(jìn)行假體翻修，有明顯骨缺損部位行自體骨或異體骨移植。治療目的是使假體固定牢固，骨折復(fù)位后獲得骨性愈合，恢復(fù)患者的功能狀態(tài)。