胡曉林

解放軍91922部隊(duì)醫(yī)院外科，海南省三亞市 572000

急性右下腹痛在急腹癥患者中最多見(jiàn)，它是急性闌尾炎、盲腸穿孔、右側(cè)輸尿管結(jié)石、宮外孕等疾病共有的癥狀,特別是急性闌尾炎合并有鄰近部位臟器(或組織)疾病的患者在診治過(guò)程中誤診和漏診的情況仍時(shí)有發(fā)生[1-2]，為提示臨床醫(yī)師在此類患者的診斷上應(yīng)對(duì)臨床資料進(jìn)行綜合分析，適當(dāng)擴(kuò)大鑒別診斷的病種范圍，術(shù)中必須仔細(xì)進(jìn)行腹腔探查，才可避免誤診和漏診?，F(xiàn)將筆者于南部戰(zhàn)區(qū)海軍第二醫(yī)院外一科工作期間收治的1例盲腸化膿性炎癥并穿孔伴發(fā)急性闌尾炎，術(shù)前漏診盲腸穿孔的病例報(bào)道如下。

1 病例資料

患者男性，43歲，因“右下腹痛2d，加重伴發(fā)熱5h”于2020年5月27日急診以“急性闌尾炎”收住南部戰(zhàn)區(qū)海軍第二醫(yī)院外一科。體格檢查：體溫(T):38.9℃，脈搏(P):93次/min,呼吸(R): 23次/min,血壓(BP):100/46mmHg(1mmHg=0.133kPa)。由同事攙扶入病房，急性病容，對(duì)答如流，查體合作。腹平坦，腹壁未見(jiàn)曲張靜脈，未見(jiàn)腸型蠕動(dòng)波；肝脾肋緣下未觸及，全腹未捫及明顯包塊；莫菲氏征(-)，右下腹腹肌緊張，壓痛(+)、反跳痛(+)，結(jié)腸充氣試驗(yàn)(+),腰大肌試驗(yàn)(-)，閉孔肌試驗(yàn)(-)；肝區(qū)及右側(cè)腎區(qū)叩擊痛(-)，腹部移動(dòng)性濁音(-)；腸鳴音6～8次/min,未聞及氣過(guò)水聲。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：(1)血分析：WBC 18.59×109/L,GR# 15.80×109/L， GR 85.3%；C反應(yīng)蛋白(CRP)17.6mg/L；新冠抗體IgM(-)，新冠抗體IgG(-)。(2)闌尾彩超(右下腹闌尾區(qū)掃查)：可探及范圍30mm×9mm條狀低回聲，邊界欠清，動(dòng)態(tài)觀察，其內(nèi)未見(jiàn)明顯蠕動(dòng)，橫切呈“類圓形”，探頭加壓試驗(yàn)陽(yáng)性，CDFI:壁上可見(jiàn)少許點(diǎn)狀血流信號(hào)。(3)盆腔螺旋CT平掃檢查所見(jiàn):闌尾增粗，漿膜面毛糙，周圍腹膜增厚，腸管周圍可見(jiàn)片狀高密度影及小氣泡影。印象：①糞石性闌尾炎、闌尾穿孔；②右下腹腹膜炎。入院診斷：急性闌尾炎，局限性腹膜炎，全身炎性反應(yīng)綜合征。入科后給予禁食水，補(bǔ)液抗炎、抗休克等治療，同時(shí)完善急診闌尾切除術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)明顯手術(shù)禁忌，于當(dāng)日15:00在全麻下行急診腔鏡下闌尾切除術(shù)，術(shù)中探查肝、膽、胃、脾未見(jiàn)異常，發(fā)現(xiàn)右髂窩少量黃色膿液，回盲部腸管與側(cè)腹膜粘連并固定。遂調(diào)整患者體位為頭低腳高、左側(cè)傾斜，無(wú)損傷抓鉗撥開(kāi)部分腸管，見(jiàn)盲腸周圍有部分大網(wǎng)膜包裹，超聲刀打開(kāi)包裹部分，見(jiàn)闌尾近端被回盲部腸管、部分回腸及腸系膜包裹其中，遠(yuǎn)端有長(zhǎng)約3.0cm部分露出，闌尾露出部分充血、稍腫脹，表面少量滲出物覆蓋，吸盡右側(cè)髂窩積液，超聲刀分離回盲部腸管與側(cè)腹膜間的粘連，見(jiàn)粘連之間有少量黃色膿液滲出，予以吸盡，分離粘連后充分暴露闌尾，用超聲刀、吸引器銳性分離與鈍性分離相結(jié)合，分離闌尾近端與腸管間的粘連直至闌尾根部，見(jiàn)闌尾輕度充血未穿孔，闌尾根部周圍盲腸漿膜水腫增厚，距闌尾根部約2.0cm處盲腸有一凹陷狀潰破口，破口邊緣水腫并結(jié)構(gòu)不規(guī)整，有少量黃白色黏稠膿液自凹陷處溢出，吸盡膿液可見(jiàn)直徑約1.0cm類球形糞石嵌頓其中，考慮盲腸穿孔可能，遂轉(zhuǎn)行常規(guī)剖腹探查術(shù)，取右側(cè)旁腹直肌切口進(jìn)腹，自凹陷狀潰破口取出糞石，見(jiàn)盲腸壁穿孔處直徑約1.0cm大小，口大底小呈漏斗狀，局部腸壁水腫增厚，彎鉗自破潰口探查可順利進(jìn)入腸腔內(nèi)，證實(shí)為盲腸穿孔，遂行盲腸穿孔修補(bǔ)、闌尾切除及破潰口周圍增厚組織活檢術(shù)，右髂窩留置1根雙套引流管，外接引流袋及胃腸減壓器。術(shù)后予以禁食水、抗炎、補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持等治療，引流管于術(shù)后第6天拔除，第7天開(kāi)始逐步恢復(fù)進(jìn)食水。術(shù)后病理檢查證實(shí)盲腸化膿性炎癥并穿孔、單純性闌尾炎?；颊哂谛g(shù)后第10天出院，出院后隨訪12個(gè)月，預(yù)后良好。

2 討論

2.1 漏診誤診原因 病因的多樣性、病情的復(fù)雜性和急性腹痛診治的時(shí)效性要求是導(dǎo)致急性右下腹痛患者被誤診、漏診的常見(jiàn)原因。

急性右下腹痛患者都有起病急、病情重、進(jìn)展快的特點(diǎn)，診治不當(dāng)或不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。但引起右下腹痛的病因極其復(fù)雜，闌尾、輸尿管、盲腸等臟器都在此互為毗鄰；且相鄰臟器疾病的臨床特點(diǎn)也極為相似；相鄰臟器還可能相繼或同時(shí)發(fā)生病變。盡快處置急腹癥的時(shí)效性要求又讓接診醫(yī)師在病史采集和查體上無(wú)法詳盡，全憑自己的經(jīng)驗(yàn)來(lái)處置。

盲腸炎典型癥狀為右下腹痛和發(fā)熱，可伴有惡心、嘔吐、腹瀉等消化道刺激癥狀[3]。該病多為腸腔內(nèi)糞石、異物等原因使腸腔變窄或梗阻，或由于多菌種大量繁殖所致。盲腸炎患者腸壁膿腫形成后破潰則盲腸穿孔。

本例盲腸化膿性炎癥并穿孔伴發(fā)急性闌尾炎的患者，筆者在術(shù)中發(fā)現(xiàn)其盲腸穿孔小且有糞石嵌頓在穿孔處，所以從穿孔部位漏出的腸內(nèi)容物量小且迅速被網(wǎng)膜包裹，故只表現(xiàn)為局限性腹膜刺激癥狀；該病例急性右下腹痛、發(fā)熱等癥狀和右下腹局限性腹膜炎的體征同急性闌尾炎的臨床特征高度吻合，這是本病例在術(shù)前漏診盲腸穿孔的客觀原因；院內(nèi)B超診斷和CT報(bào)告均提示為急性闌尾炎；接診時(shí)過(guò)度參考輔助檢查報(bào)告和門(mén)診的診斷結(jié)果；沒(méi)有把少見(jiàn)病和可能并發(fā)的疾病納入鑒別診斷，是此例患者術(shù)前漏診盲腸穿孔的主觀原因。

2.2 防范漏診誤診的對(duì)策及措施

2.2.1 詳細(xì)采集病史和系統(tǒng)全面的體格檢查對(duì)防范漏診和誤診極為重要。腹痛患者的病史既能提示查體的側(cè)重點(diǎn)，還能結(jié)合體征來(lái)分析腹痛的演變過(guò)程。腹痛患者大多因疼痛而情緒緊張，接診醫(yī)生保持和善而又嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度可緩解患者的焦慮情緒，有利于患者思路清晰地?cái)⑹鐾暾陌l(fā)病經(jīng)過(guò)和腹痛的演變過(guò)程。體格檢查要全面細(xì)致，既要把查體重點(diǎn)放在疼痛部位，還要留意整個(gè)腹部及全身體征的變化，對(duì)需要進(jìn)行肛檢及婦科檢查的患者決不能省事漏檢。

2.2.2 合理選擇輔助檢查項(xiàng)目。對(duì)急性右下腹痛患者可通過(guò)病史與查體來(lái)列出初步診斷和需鑒別的疾病，再選擇檢查項(xiàng)目來(lái)證實(shí)或排除需要鑒別的疾病。

文獻(xiàn)研究表明急性闌尾炎在急腹癥中所占比例最高[4]，因此在接診急性右下腹痛的患者時(shí)應(yīng)首先將此病列入初步診斷或鑒別診斷中。血分析中的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比一直作為重要炎性指標(biāo)被用于急性闌尾炎的診斷和鑒別診斷[5]，因此，對(duì)右下腹痛的患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血分析檢查。

超聲診斷具有操作簡(jiǎn)單、影像實(shí)時(shí)直觀等諸多優(yōu)點(diǎn)，是臨床上被廣泛應(yīng)用的無(wú)創(chuàng)檢查，它不僅可檢出多種疾病類型，還能明確病變的部位、炎癥的程度、病變波及范圍以及病變與周圍臟器的毗鄰關(guān)系，在急性右下腹痛疾病鑒別診斷中具有重要意義，可將其作為此類患者的首選檢查方式[6-7]。全面腹部超聲診斷能夠降低診斷急腹癥的漏診誤診發(fā)生率。

多層螺旋CT(MSCT)在臨床上有掃描速度快、影像分辨率高等顯著優(yōu)勢(shì)，當(dāng)今已基本普及，MSCT能快速明確病灶位置及毗鄰臟器的情況，既可避免漏診及誤診的發(fā)生，還可給手術(shù)治療提供術(shù)區(qū)位置[4,8]。

故急腹癥患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血分析和全面的腹部超聲診斷，還可在等待其他檢查結(jié)果的同時(shí)進(jìn)行MSCT檢查。

2.2.3 對(duì)急性右下腹痛患者的臨床資料進(jìn)行綜合分析，適當(dāng)擴(kuò)大鑒別診斷病種范圍。急腹癥患者病情變化進(jìn)展快，診斷時(shí)要認(rèn)真分析患者的全部臨床資料，應(yīng)避免受他人診斷的影響而先入為主，也不能完全依賴儀器設(shè)備的檢查報(bào)告，一定要縝密思考，綜合分析，方能最大限度地避免漏診和誤診。

腹痛最劇烈的部位往往是原發(fā)病灶所在的位置，診斷上應(yīng)先考慮疼痛部位可能發(fā)生的常見(jiàn)病和多發(fā)病，初步診斷可以是一個(gè)或多個(gè)；鑒別診斷上還要考慮到少見(jiàn)病和并發(fā)疾病的可能，這樣才能最大限度地避免漏診和誤診。

術(shù)前診斷為闌尾炎而行手術(shù)治療的患者，進(jìn)腹后探查發(fā)現(xiàn)闌尾情況與患者癥狀體征不符時(shí)，一定要對(duì)闌尾附近臟器進(jìn)行仔細(xì)探查，以便及時(shí)修正手術(shù)方案，避免漏診和誤診。

結(jié)合本例患者來(lái)看，仔細(xì)的腹腔探查非常重要，該患者若術(shù)中沒(méi)有仔細(xì)進(jìn)行腹腔探查就不可能發(fā)現(xiàn)盲腸穿孔，而患者入院時(shí)已經(jīng)有全身炎性綜合征的表現(xiàn)，若術(shù)中僅行闌尾切除，則會(huì)因?yàn)槊つc穿孔的漏診、漏治給患者造成嚴(yán)重后果。

2.2.4 有腹腔鏡手術(shù)指征的患者應(yīng)首選腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡已成為當(dāng)今診治急腹癥的常用手段[9]，氣腹的建立擴(kuò)大了腹腔內(nèi)的空間，給術(shù)者提供了清晰開(kāi)闊的視野，方便術(shù)者對(duì)腹腔和盆腔進(jìn)行充分細(xì)致地探查，能更好地防止漏診和誤診的發(fā)生。本例患者在腹腔鏡下發(fā)現(xiàn)闌尾炎癥較輕，不足以導(dǎo)致膿性滲出，仔細(xì)探查腹腔后才發(fā)現(xiàn)了盲腸穿孔，及時(shí)明確了盲腸穿孔的診斷，避免漏診而產(chǎn)生的嚴(yán)重不良后果；也為后面中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的手術(shù)切口位置選擇提供了直觀的信息，避免了因探查手術(shù)切口位置不準(zhǔn)確所造成的非必要損傷。

總之，導(dǎo)致急性右下腹痛誤診漏診的原因極其復(fù)雜，只有在詳細(xì)進(jìn)行病史采集、系統(tǒng)的體格檢查、合理選擇輔助檢查項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，綜合分析患者全部臨床資料后科學(xué)診斷，術(shù)中認(rèn)真仔細(xì)地進(jìn)行腹腔探查，方能最大限度地避免漏診和誤診的發(fā)生。