口腔種植動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)應(yīng)用的研究

葉明君，沈 山

（暨南大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510620）

牙列缺損及牙列缺失為口腔常見(jiàn)疾病，種植義齒是其常用的修復(fù)方法，傳統(tǒng)的口腔種植手術(shù)為翻瓣及自由手操作，操作過(guò)程中不但創(chuàng)傷較大，而且種植體實(shí)際植入位置與術(shù)前CBCT 計(jì)劃的虛擬位置相比，通常存在一定的誤差。臨床經(jīng)驗(yàn)少的醫(yī)生在操作過(guò)程中更有傷及重要結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)，從而引起術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥[1，2]。此外，良好的種植體三維位置是上端修復(fù)以及種植體周?chē)浻步M織健康的基本前提。隨著科技、三維影像技術(shù)的發(fā)展以及傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向精確醫(yī)學(xué)觀念的轉(zhuǎn)變，1995 年引入計(jì)算機(jī)輔助植入技術(shù)，包括靜態(tài)引導(dǎo)和動(dòng)態(tài)導(dǎo)航[3，4]，這兩種植入方式比傳統(tǒng)植入方法的準(zhǔn)確性高[5-7]。在有些病例中，如患者張口度小、第二磨牙區(qū)域種植等，動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)的種植優(yōu)勢(shì)更加明顯[8]。最初因動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)價(jià)格昂貴、傳統(tǒng)CT 的輻射劑量高等因素[9]，動(dòng)態(tài)導(dǎo)航?jīng)]有應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。隨著CBCT 在口腔影像領(lǐng)域的發(fā)展，因其具有輻射劑量低、掃描時(shí)間短、診斷質(zhì)量高等優(yōu)點(diǎn)，它不僅用于術(shù)前診斷分析，還能結(jié)合術(shù)前計(jì)劃軟件進(jìn)行種植規(guī)劃[10-12]，于2000 年初，口腔種植領(lǐng)域引進(jìn)第一個(gè)動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)[13]。本文對(duì)國(guó)內(nèi)外動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期更深入地研究牙種植動(dòng)態(tài)導(dǎo)航技術(shù)，使得動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)成為口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要輔助設(shè)備。

1 國(guó)內(nèi)外動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)概況以及在口腔醫(yī)學(xué)的應(yīng)用

1.1 動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)的結(jié)構(gòu) 國(guó)內(nèi)外動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)由硬件和軟件組成，包括顯示器、臂架、導(dǎo)航組件（發(fā)光二極管和攝像頭）、監(jiān)視器、鍵盤(pán)、鼠標(biāo)和電子設(shè)備外殼。目前商用的動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)均是車(chē)載移動(dòng)式系統(tǒng)，各個(gè)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)類(lèi)似。它們之間的區(qū)別在于用戶操作界面、配準(zhǔn)裝置以及定位追蹤系統(tǒng)[14]。

1.1.1 配準(zhǔn)裝置差異 國(guó)內(nèi)外動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)的配準(zhǔn)裝置存在差異，其作用是作為CBCT 掃描的基準(zhǔn)點(diǎn)。如果是牙列缺損病例，國(guó)內(nèi)動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)的配準(zhǔn)裝置是U 形管，為硬質(zhì)材料，一般借助硅橡膠材料穩(wěn)定附著在牙齒上[15]；國(guó)外動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)的配準(zhǔn)裝置采用X-Clip[6，16]和連接到導(dǎo)航支架臂上的鋸齒狀的基準(zhǔn)鋁體（CT 標(biāo)記）[17]，它們含熱塑性材料。若是牙列缺失病例，一般在頜骨中放置至少4 個(gè)臨時(shí)骨螺釘，作為CBCT 掃描的無(wú)牙基準(zhǔn)點(diǎn)。也有個(gè)別國(guó)外動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)采用在下頜骨牙弓中央臨時(shí)放置單個(gè)微型植入物，以給固定臂提供穩(wěn)定的錨。由此可見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)配準(zhǔn)方式屬于有標(biāo)記點(diǎn)配準(zhǔn)，即U形管配準(zhǔn)（牙列缺損）和骨標(biāo)記物配準(zhǔn)（牙列缺失），不同的配準(zhǔn)方式，配準(zhǔn)誤差也不一樣[18]，而且各自都存在優(yōu)缺點(diǎn)[19]。

1.1.2 定位追蹤系統(tǒng)差異 根據(jù)定位追蹤系統(tǒng)不同，目前存在基于電磁定位和光學(xué)定位的動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)。電磁定位跟蹤系統(tǒng)的工作原理是通過(guò)3 個(gè)磁場(chǎng)發(fā)射器產(chǎn)生低頻磁場(chǎng)，然后磁場(chǎng)探測(cè)器接收信號(hào)并定位[20]。它存在不受實(shí)物遮擋、設(shè)備靈活、設(shè)備成本低等優(yōu)點(diǎn)，但是其受金屬物質(zhì)影響，環(huán)境要求高，限制了其在臨床推廣[18，21]。因此，目前國(guó)內(nèi)外動(dòng)態(tài)導(dǎo)航的定位追蹤系統(tǒng)一般選擇光學(xué)定位，它是基于光學(xué)相機(jī)的立體三角測(cè)量原理[16]。根據(jù)導(dǎo)航系統(tǒng)是否植入帶有發(fā)光二極管或被動(dòng)反射跟蹤元件的機(jī)頭[22]，又分為主動(dòng)追蹤定位和被動(dòng)追蹤定位兩種類(lèi)型[23]。相比較電磁導(dǎo)航系統(tǒng)，它不受電磁干擾，定位精確度高，但存在光學(xué)遮擋等不足，可能影響手術(shù)連續(xù)性[20，21]。

1.2 動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)的工作原理和工作流程 國(guó)內(nèi)外動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)的工作原理和工作流程類(lèi)似，它基于醫(yī)學(xué)成像技術(shù)與光學(xué)定位技術(shù)的結(jié)合，利用運(yùn)動(dòng)跟蹤技術(shù)跟蹤植入體鉆孔器械和患者頜面部位置。在手術(shù)過(guò)程中動(dòng)態(tài)跟蹤兩個(gè)動(dòng)態(tài)參考系（DRF）的運(yùn)動(dòng)，一個(gè)連接到患者的術(shù)區(qū)鄰近或者同頜對(duì)側(cè)的解剖結(jié)構(gòu)上，而另一個(gè)連接到醫(yī)生的手術(shù)器械上，使用跟蹤數(shù)據(jù)計(jì)算實(shí)時(shí)引導(dǎo)信息，并實(shí)時(shí)顯示在電腦屏幕上，以幫助種植醫(yī)生將鉆頭引導(dǎo)至他們先前計(jì)劃的植入位置。工作流程包括[3，24，25]①患者在種植術(shù)前配戴配準(zhǔn)裝置，進(jìn)行CBCT 掃描獲得三維數(shù)據(jù)，并將數(shù)據(jù)上傳到動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)；②利用系統(tǒng)的種植計(jì)劃軟件進(jìn)行術(shù)前三維位置規(guī)劃；③將配準(zhǔn)裝置的標(biāo)記點(diǎn)和導(dǎo)入系統(tǒng)內(nèi)的CBCT 圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行配準(zhǔn)以及手機(jī)和頜骨定位裝置的標(biāo)定；④術(shù)中能實(shí)時(shí)追蹤鉆針三維位置并實(shí)時(shí)顯示在電腦屏幕上。

1.3 動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)的種類(lèi)及在口腔的應(yīng)用 雖然國(guó)內(nèi)牙種植動(dòng)態(tài)導(dǎo)航技術(shù)起步較晚，但發(fā)展迅速。如Chen XJ 等[26]發(fā)明了IGOIS 系統(tǒng)，國(guó)內(nèi)近些年推廣的易植美牙種植動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)[27]和Iris-100[28]。目前國(guó)內(nèi)學(xué)者已經(jīng)開(kāi)展多例動(dòng)態(tài)導(dǎo)航引導(dǎo)種植的臨床研究，如常見(jiàn)缺牙位點(diǎn)種植[15]、美學(xué)區(qū)種植[29]、穿顴種植[30]、避開(kāi)一些特殊解剖區(qū)域的種植（上頜竇、下牙槽神經(jīng)）[31，32]等。國(guó)外較早開(kāi)發(fā)的動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)有Robodent 系統(tǒng)[22]、IGI 系統(tǒng)[33]、VISIT 系統(tǒng)和Treon 系統(tǒng)[34]。近些年，國(guó)外常用的動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)是X-Guide[5]和Navident[14]。根據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，二者不僅用于指導(dǎo)種植體植入準(zhǔn)確位置[35]，還用于口腔頜面外科和口腔內(nèi)科，如輔助口腔外科醫(yī)生確定壞死骨邊緣[36]、在根尖手術(shù)中精確地執(zhí)行骨切除術(shù)和根端切除術(shù)[37]、骨內(nèi)準(zhǔn)確遞送麻藥[38]、引導(dǎo)建立髓腔通道[39]、鈣化的根管口定位[40]等。其中，Treon 動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)最初是一種神經(jīng)外科導(dǎo)航系統(tǒng)，后經(jīng)過(guò)改裝用于種植體的放置。因此，國(guó)內(nèi)動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)多用于研究一些復(fù)雜的種植病例，更有助于培養(yǎng)年輕種植醫(yī)生的臨床技能，而國(guó)外態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)在口腔領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，以不斷探索動(dòng)態(tài)導(dǎo)航的適應(yīng)證。

2 國(guó)內(nèi)外動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)的精度研究現(xiàn)況

2.1 動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)的精度研究 近些年，國(guó)內(nèi)多位學(xué)者借助易植美動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)進(jìn)行臨床研究，以分析其精度。例如，劉艾芃等[15]在臨床上使用該動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)種植，種植體頸部偏差為（0.88±0.19）mm，末端偏差為（1.11±0.15）mm，角度平均偏差為（2.03±0.27）°。其他學(xué)者也進(jìn)行了相關(guān)研究，精度結(jié)果相差不大[31，41]。種植體頸部偏差類(lèi)似，在1 mm 左右，末端偏差在1.1 mm 附近波動(dòng)，角度偏差在2°～4°范圍波動(dòng)，這可能與每個(gè)學(xué)者臨床研究的樣本量、種牙位點(diǎn)的研究、種植熟練度等存在差異有關(guān)。

國(guó)外的X-Guide 動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)，從體內(nèi)外牙列缺損病例報(bào)告結(jié)果分析，體外平均頂點(diǎn)/角度偏差非常低，為0.38 mm/0.89°[16]，而在體內(nèi)，Kaewsiri D 等[3]和Block MS 等[5]臨床研究報(bào)告的平均偏差分別是1.05 mm/3.06°和1.16 mm/2.97°，體內(nèi)外精度經(jīng)過(guò)對(duì)比，約3 倍差距。這是由于口內(nèi)視野限制、周?chē)M織黏膜動(dòng)度等因素的影響[8]，體內(nèi)研究和體外研究的精度差異是明顯的，這也解釋了國(guó)內(nèi)外早期開(kāi)發(fā)的動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)精度較高的原因。對(duì)于國(guó)外另一個(gè)常用的動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)——Navident，Stefanelli LV 等[14]回顧性研究發(fā)現(xiàn)，它的平均進(jìn)入點(diǎn)偏差為0.71 mm，末端偏差為1.00 mm，角度偏差為2.26°。經(jīng)過(guò)初步對(duì)比發(fā)現(xiàn)，它的精確度似乎高于其他動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)，可能與該設(shè)備對(duì)種植醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)要求不高有關(guān)[22，37]，這也是該系統(tǒng)最大的優(yōu)點(diǎn)。但是Somogyi-Ganss E 等[7]報(bào)道該系統(tǒng)在深度偏差的結(jié)果上令人失望，偏差范圍從0～3.3 mm，而在入口、頂點(diǎn)、角度方面精確度良好。這種差異可能是不可接受的，因?yàn)樵谛g(shù)前規(guī)劃中，所有重要的解剖結(jié)構(gòu)都應(yīng)有2 mm 的安全差值。

總之，動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)臨床研究的文獻(xiàn)相對(duì)較少，尤其是當(dāng)前在臨床上常用的幾款系統(tǒng)，大多是體外模型研究，盡管有相關(guān)的臨床研究報(bào)道，樣本量也參差不齊，因此，關(guān)于動(dòng)態(tài)導(dǎo)航的精度，后續(xù)還需要更多臨床研究的證實(shí)。

2.2 動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)精度影響因素 術(shù)者經(jīng)驗(yàn)對(duì)動(dòng)態(tài)導(dǎo)航引導(dǎo)種植準(zhǔn)確性的影響，文獻(xiàn)報(bào)道并不一致。Stefanelli LV 等[14]報(bào)道，影響其準(zhǔn)確性的最重要因素是外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。而Pellegrino G 等[42]研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)態(tài)導(dǎo)航對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富和年輕臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，都可以認(rèn)為是一種可靠的技術(shù)，然而該研究是在體外模型研究，不可否認(rèn)的是患者口腔和體外模型區(qū)別還是明顯的。而且，使用動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)對(duì)人的手眼協(xié)調(diào)配合要求很高，而人的手眼協(xié)調(diào)性和精細(xì)運(yùn)動(dòng)存在個(gè)體差異性[14]，如醫(yī)生在種植手術(shù)中對(duì)機(jī)頭控制不穩(wěn)定，種植過(guò)程中僅在術(shù)區(qū)和種植器械盒的視覺(jué)切換到使用動(dòng)態(tài)導(dǎo)航隨時(shí)觀看屏幕或者僅看屏幕，以掌握鉆頭的實(shí)時(shí)位置，確實(shí)影響醫(yī)生剛開(kāi)始的使用習(xí)慣。因此，研究顯示，動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)的使用需要學(xué)習(xí)曲線[8]，不過(guò)醫(yī)生在種植一定數(shù)量病例后，動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)種植精度逐漸趨于穩(wěn)定[24]，曾經(jīng)使用過(guò)靜態(tài)導(dǎo)航的醫(yī)生，使用動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)的學(xué)習(xí)曲線會(huì)減少[25]。因此，醫(yī)生在使用動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)，可以使用體外模型進(jìn)行模擬培訓(xùn)，以達(dá)到學(xué)習(xí)曲線[6]。另外，不同開(kāi)發(fā)商生產(chǎn)的動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)是存在精度差異的。其他諸如影像學(xué)技術(shù)、種植部位、追蹤定位系統(tǒng)類(lèi)型、配準(zhǔn)方式等都會(huì)影響動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)的精度，更為重要的是各個(gè)因素往往不會(huì)單一存在，會(huì)產(chǎn)生累加效應(yīng)[18]。因此，在使用動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)要了解并注意這些影響因素，以提高種植體三維位置的精確性。

3 國(guó)內(nèi)外動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)與靜態(tài)導(dǎo)板的比較

3.1 優(yōu)缺點(diǎn)比較 動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)優(yōu)點(diǎn)包括[6，14，25]①術(shù)前種植規(guī)劃與CBCT 掃描可以在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行；②術(shù)中實(shí)時(shí)追蹤；③術(shù)中允許術(shù)者更改種植計(jì)劃；④個(gè)別系統(tǒng)帶有精度分析軟件，便于術(shù)后精度分析等。而靜態(tài)導(dǎo)板不存在這些優(yōu)點(diǎn)，因此，醫(yī)生在遇到開(kāi)口度小和第二磨牙區(qū)域種植等病例時(shí)，靜態(tài)導(dǎo)板則存在明顯的不足，而動(dòng)態(tài)導(dǎo)航種植似乎是有價(jià)值的解決方案[44]。尤其是動(dòng)態(tài)導(dǎo)航可以實(shí)現(xiàn)種植手術(shù)“現(xiàn)場(chǎng)”的準(zhǔn)確性驗(yàn)證，即動(dòng)態(tài)導(dǎo)航在鉆針碰觸到頜骨并觀察該位置映射到CBCT 圖像的準(zhǔn)確性，來(lái)快速評(píng)估它們的配準(zhǔn)精度[14，45]，而靜態(tài)引導(dǎo)卻沒(méi)有該功能。有趣的是，靜態(tài)引導(dǎo)是否也存在學(xué)習(xí)曲線，文獻(xiàn)報(bào)道并不一致[9，46]。Cassetta M 等[45]認(rèn)為學(xué)習(xí)曲線的缺失可能源于沒(méi)有考慮植體頸部和末端偏差值，并且他們研究證明這些值可能最受經(jīng)驗(yàn)水平的影響。

3.2 精度比較 Tahmaseb A 等[44，46]在2014 年（2018 年）經(jīng)系統(tǒng)回顧分析，報(bào)道靜態(tài)導(dǎo)航種植入口點(diǎn)總平均誤差1.12 mm（1.20 mm），頂點(diǎn)偏移1.39 mm（1.40 mm）并且角度偏4°（3.5°），這與有關(guān)研究結(jié)果[43，48]一致。2018 年國(guó)際口腔種植協(xié)會(huì)ITI 共識(shí)性論述指出[49]，靜態(tài)計(jì)算機(jī)輔助植入手術(shù)的種植體頂端平均誤差是1.2mm，根部偏差是1.5 mm，角度偏差是3.5°，在絕大多數(shù)情況下都能符合安全性規(guī)范。動(dòng)態(tài)導(dǎo)航與靜態(tài)導(dǎo)板的頂端偏移、末端偏移和角度偏差是相近的[47]。其中，動(dòng)態(tài)導(dǎo)航引導(dǎo)植入的植體頂部軸向誤差最小，而靜態(tài)導(dǎo)板引導(dǎo)植入植體的頂部橫向誤差最小[45，47]。與Schnutenhaus S 等[50]系統(tǒng)回顧分析4 種已用于臨床的動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)的精度相比，動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)的頸部偏差（1.00 mm）和末端偏差（1.33 mm）稍優(yōu)于靜態(tài)導(dǎo)板，但是角度誤差（4.1°）高于靜態(tài)導(dǎo)板。而Jorba-garcía A 等[51]系統(tǒng)回顧了9 種動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)的臨床精度數(shù)據(jù)，動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)的角度偏差（3.68°）與靜態(tài)導(dǎo)板相差較小?？傊?，動(dòng)態(tài)導(dǎo)航引導(dǎo)種植與靜態(tài)引導(dǎo)種植至少存在類(lèi)似的精度，但目前還不足以說(shuō)明動(dòng)態(tài)導(dǎo)航精度優(yōu)于靜態(tài)導(dǎo)板。

3.3 適應(yīng)證選擇時(shí)機(jī) 由于操作簡(jiǎn)單、投資成本較低，當(dāng)需要進(jìn)行計(jì)算機(jī)輔助種植手術(shù)時(shí)，靜態(tài)引導(dǎo)是常被選擇的。有學(xué)者認(rèn)為在有嚴(yán)重解剖風(fēng)險(xiǎn)處種植，通常建議使用計(jì)算機(jī)引導(dǎo)的植入手術(shù)[13]。Tahmaseb A等[46]認(rèn)為與更加不規(guī)則的骨結(jié)構(gòu)導(dǎo)致更復(fù)雜和更不準(zhǔn)確的種植相比，對(duì)于下頜牙槽嵴平滑、寬廣和規(guī)則的患者，無(wú)瓣膜間種植體導(dǎo)航植入被發(fā)現(xiàn)是一種精確、可預(yù)測(cè)和安全的手術(shù)。因此遇到一些特殊病例，應(yīng)充分考慮靜態(tài)引導(dǎo)和動(dòng)態(tài)導(dǎo)航的優(yōu)缺點(diǎn)以及適應(yīng)證，擇優(yōu)使用。對(duì)此，Block MS 等[6]認(rèn)為以下病例是使用動(dòng)態(tài)導(dǎo)航引導(dǎo)種植的適應(yīng)證：①患者張口度??；②掃描當(dāng)天放置植入物；③放置困難以及視野不好的區(qū)域，如第二磨牙區(qū)域；④缺牙間隙與靜態(tài)導(dǎo)板套筒尺寸相矛盾以及導(dǎo)板套筒會(huì)干擾種植體準(zhǔn)確放置在天然牙齒附近。對(duì)于不翻瓣、避開(kāi)重要解剖結(jié)構(gòu)、與鄰牙或者種植體間保持準(zhǔn)確距離等情況，二者均可以考慮使用。

4 國(guó)內(nèi)外動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)在口腔種植領(lǐng)域的不足與展望

動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)仍存在不足，但它存在的不足，可能是今后發(fā)展的方向。首先，動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)的精度受到機(jī)器本身存在的一些因素影響，如CBCT 圖像質(zhì)量、配準(zhǔn)方式、光學(xué)追蹤系統(tǒng)類(lèi)型[18]，因此，研發(fā)人員未來(lái)還需要進(jìn)行進(jìn)一步研究以減小機(jī)器因素引起的系統(tǒng)誤差。其次，當(dāng)前設(shè)備存在笨重、操作流程復(fù)雜[16]、用戶界面功能復(fù)雜多樣[22]等不足，動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)對(duì)種植醫(yī)生的專業(yè)要求也大大提高，醫(yī)生除了要熟悉使用流程，還要進(jìn)行培訓(xùn)以達(dá)到學(xué)習(xí)曲線。所以，設(shè)備研發(fā)人員未來(lái)應(yīng)進(jìn)一步精簡(jiǎn)操作流程，簡(jiǎn)化設(shè)備。再者，當(dāng)前動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)一般采用光學(xué)定位，該定位追蹤系統(tǒng)存在光學(xué)定位參考架大、光學(xué)遮擋等缺點(diǎn)[20]，后期研究或許可借鑒電磁導(dǎo)航的優(yōu)點(diǎn)或結(jié)合電磁導(dǎo)航以改善其不足。另外，術(shù)前配準(zhǔn)耗時(shí)較長(zhǎng)，對(duì)于牙列缺損和牙列缺失患者，動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)的配準(zhǔn)方式存在差異，部分系統(tǒng)采取植入多個(gè)或者單個(gè)臨時(shí)骨螺釘以提供無(wú)牙基準(zhǔn)點(diǎn)[14，17]，這需要在CBCT 掃描前手術(shù)植入，但是手術(shù)位置可能并非種牙位點(diǎn)，從而存在一定的手術(shù)創(chuàng)傷。最后，近幾年來(lái)新興的國(guó)內(nèi)外動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)，雖然已在臨床上應(yīng)用和研究，但樣本量較少，種牙位點(diǎn)也較局限，因此，后續(xù)還需要更多的臨床研究來(lái)驗(yàn)證動(dòng)態(tài)導(dǎo)航引導(dǎo)種植的精確性。

隨著數(shù)字化種植技術(shù)的發(fā)展，動(dòng)態(tài)導(dǎo)航技術(shù)在不斷進(jìn)步，例如增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)可以提供手術(shù)現(xiàn)場(chǎng)的AR 導(dǎo)航場(chǎng)景，給種植醫(yī)生提供深度感知[52]，而且可以不依賴于附著在患者體內(nèi)的任何外部基準(zhǔn)標(biāo)記，使得患者的解剖結(jié)構(gòu)直觀可視化[53]，這些優(yōu)點(diǎn)卻解決了當(dāng)前基于標(biāo)記點(diǎn)配準(zhǔn)和光學(xué)定位的動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)的不足。值得一提的是，隨著人工智能和機(jī)器人手術(shù)的發(fā)展[54]，有學(xué)者將其與計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)的結(jié)合，開(kāi)發(fā)出機(jī)器人牙科植入系統(tǒng)（全自動(dòng)系統(tǒng)）[55]和基于人-機(jī)器人協(xié)作牙科植入系統(tǒng)[56]。由此可見(jiàn)，科技的發(fā)展使得未來(lái)牙種植導(dǎo)航技術(shù)越來(lái)越先進(jìn)。

5 總結(jié)

以修復(fù)為導(dǎo)向的種植理念，良好種植體三維位置成為修復(fù)成功的重要因素，精準(zhǔn)種植可能是未來(lái)種植技術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)。雖然動(dòng)態(tài)導(dǎo)航引導(dǎo)種植在臨床上逐漸獲得重視，但是它也存在一定的局限性，尤其是種植精度仍未達(dá)到臨床理想程度。因此，當(dāng)前臨床上對(duì)于靜態(tài)引導(dǎo)、動(dòng)態(tài)導(dǎo)航和傳統(tǒng)自由手3 種種植方式，醫(yī)生在遇到特定病例，除了根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和偏好來(lái)選擇3 種植入方式，還應(yīng)考慮選擇哪種方法是最優(yōu)的。