內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)在治療非乳頭十二指腸黏膜病變中的應(yīng)用

沈建偉，邵曉娜，沈睿煒，陳達巍，魯亭，李愛春

十二指腸的腫瘤性病變很少見，原發(fā)性十二指腸腺癌只占全消化道癌的0.5%，發(fā)病率僅為0.03～0.25%[1-3]。大部分十二指腸黏膜病變都是在上消化道內(nèi)鏡檢查中發(fā)現(xiàn)的，因十二指腸黏膜病變發(fā)現(xiàn)困難，特別是十二指腸腺癌。寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院于2018年1月至2021年6月采用內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）治療非乳頭十二指腸黏膜病變患者32例，取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 32例中男19例 女13例；年齡36～82歲，平均（54.8±2.7）歲；病變大小1.0～3.0 cm。術(shù)前胃鏡活檢報告為低、高級別上皮內(nèi)瘤變、異型細胞、癌變、腺瘤等。病變位于十二指腸球部12例，十二指腸降部20例。術(shù)前均進行超聲小探頭檢查確定病變局限于黏膜層，病變附近消化道壁外無腫大淋巴結(jié)。術(shù)前常規(guī)肝腎功能及凝血功能、超聲心動圖及胸腹部CT等檢查均未見明顯異常改變。

1.2 方法 內(nèi)鏡采用日本Olympus GIF-H290Z、GIF-260J，ERBE-VIO-200 電刀，UCR型二氧化碳泵，EIP2型注水泵；FD-410R熱止血鉗、內(nèi)鏡黏膜注射針，KD-650Q型Dual刀，Hook Knife IT刀以及內(nèi)鏡黏膜透明帽，南微醫(yī)學(xué)ROCC-D-26-195型可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉軟組織夾，波士頓M00522610型帶推送器一次性使用止血夾，5%美藍-1∶10 000腎上腺素-玻璃酸鈉溶液等。

術(shù)前充分評估，部分病例與外科等學(xué)科進行多學(xué)科（MDT）討論，必要時雙鏡（腹腔鏡）聯(lián)合治療，術(shù)前充分告知手術(shù)方案及替代方案，并簽署知情同意書，術(shù)前禁食禁水6 h，行氣管插管全身麻醉，ESD均由經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)生完成。于病灶外側(cè)緣2 mm處應(yīng)用Dual刀進行環(huán)周標(biāo)記，在病灶標(biāo)記外側(cè)進行黏膜下多點注射，重復(fù)注射直至病灶明顯抬起，黏膜下注射溶液為美藍-1∶10000腎上腺素+玻璃酸鈉混合液。Dual刀沿標(biāo)記點外緣環(huán)周切開黏膜，先切開肛側(cè)端，再切開口側(cè)端，Hook Knife IT刀對病灶進行剝離，保持病灶黏膜下層與肌層分離，直至黏膜病變完整切除，剝離過程中如有出血以熱止血鉗電凝止血。病變剝離后，取出切除標(biāo)本，體外固定。創(chuàng)面應(yīng)用熱止血鉗電凝血管，止血夾封閉創(chuàng)面，留置鼻胃管或鼻腸管。

ESD術(shù)后禁食5～7 d，常規(guī)補液，嚴(yán)密觀察腹部體征變化及胃腸管引流液，大便出血等情況，必要時予以急診腹部CT檢查，以明確腹部情況，使用生長抑素、抗生素、抑制酸及止血藥物。標(biāo)本送病理檢查，病理評估包括病變性質(zhì)的確定、病變浸潤深度、病變側(cè)切緣或基底切緣有無累及，脈管及神經(jīng)是否浸潤等。

2 結(jié)果

本組中共32例患者均一次性整塊切除，內(nèi)鏡剝離標(biāo)本行全瘤病理檢查。32例患者中低級別上皮內(nèi)瘤變6例，高級別上皮內(nèi)瘤變8例，黏膜內(nèi)腺癌5例，絨毛管狀及管狀腺瘤9例，淋巴瘤2例，Brunner腺瘤2例。本組內(nèi)鏡操作時間45～112 min，平均（60.7±25.4）min，切除標(biāo)本長徑1.0～3.5cm。ESD術(shù)中小穿孔3例，均經(jīng)內(nèi)鏡下軟組織夾成功閉合，未發(fā)生氣腹、腹膜炎、膽瘺、胰瘺等并發(fā)癥。1例術(shù)中穿孔創(chuàng)口較大，內(nèi)鏡縫合未成功行外科腹腔鏡修補，2例患者術(shù)后第3、4天出現(xiàn)大出血，經(jīng)再次內(nèi)鏡止血夾治療后出血停止?；颊咝g(shù)后5～10 d出院，ESD術(shù)后3、6、12個月復(fù)查內(nèi)鏡，隨訪3～30個月，3例患者因各種原因失訪，其余隨訪患者創(chuàng)面均無復(fù)發(fā)，未發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶。

3 討論

非乳頭十二指腸黏膜病變主要有黏膜高級別上皮內(nèi)瘤變、早期腺癌、腺瘤、淋巴瘤、異位胃黏膜及Brunner腺瘤等。由于十二指腸黏膜病變發(fā)病率較低，目前對十二指腸早癌的內(nèi)鏡診斷也缺乏相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)生對十二指腸黏膜病變尤其是非乳頭十二指腸早癌的認識不足，因此臨床上發(fā)現(xiàn)率較低，十二指腸腫瘤性病變中在常規(guī)內(nèi)鏡診斷中也有很多病灶會漏診，這可能與十二指腸彎曲度大、皺襞多、腸腔小及角度大等因素相關(guān)[4]，也可能與醫(yī)生的內(nèi)鏡操作和認識不足相關(guān)。近年來，隨著窄帶成像內(nèi)鏡（NBI）為首的圖像技術(shù)的進步和放大內(nèi)鏡的普及，對十二指腸早癌、腺瘤等黏膜病變的診斷率也在逐步提高。而完整的術(shù)前放大染色胃鏡、超聲內(nèi)鏡、內(nèi)鏡病理活檢結(jié)果等檢查是能否進行十二指腸黏膜病變ESD的關(guān)鍵。

十二指腸黏膜病變大部分病變ESD都能完整剝離，但仍存在較大的風(fēng)險和挑戰(zhàn)[5-7]。出血和穿孔是主要并發(fā)癥，文獻報道十二指腸ESD術(shù)中穿孔發(fā)生率為13.5%，遲發(fā)性穿孔發(fā)生率為2.7%[8]，本研究發(fā)生3例小穿孔，穿孔的發(fā)生率明顯高于消化道其他部位，主要與十二指腸腸壁較薄、腸腔狹小、操作空間較小及走形扭曲等特殊解剖結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)及黏膜下注射抬舉征差、液體墊容易消失等因素相關(guān)[5]；有1例術(shù)中穿孔創(chuàng)口較大，內(nèi)鏡縫合未成功轉(zhuǎn)外科腹腔鏡修補。遲發(fā)性出血發(fā)生率為14.9%[9]，在ESD過程中應(yīng)對血管及時進行處理，用熱止血鉗鉗夾血管后進行充分電凝達到術(shù)中止血及預(yù)防術(shù)后出血的目的，ESD術(shù)后創(chuàng)面均需止血夾或軟組織夾進行封閉，本研究2例患者術(shù)后第3、4 d出現(xiàn)遲發(fā)性上消化道大出血，主要表現(xiàn)為大量鮮血便，可能與十二指腸血管網(wǎng)較豐富、膽汁胰液分泌腐蝕創(chuàng)面導(dǎo)致出血有關(guān)，再次急診內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面止血夾脫落，創(chuàng)面敞開，可見活動性出血，予以止血夾鉗夾成功止血。由于十二指腸解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，十二指腸的ESD術(shù)后創(chuàng)面暴露于胃酸、胰液、膽汁等各種消化液中可能會增加遲發(fā)出血、穿孔的風(fēng)險[10]。研究顯示[11]，十二指腸ESD術(shù)后無論有無穿孔發(fā)生，均應(yīng)使用金屬夾閉合創(chuàng)面，以降低術(shù)后出血、穿孔發(fā)生風(fēng)險，如發(fā)生遲發(fā)性穿孔及出血等嚴(yán)重的并發(fā)癥需外科手術(shù)治療，因此在對十二指腸黏膜病變行ESD手術(shù)前應(yīng)與外科等學(xué)科進行MDT，必要時雙鏡（腹腔鏡）聯(lián)合治療。術(shù)前與患者及家屬充分溝通，充分告知手術(shù)方案及替代方案，讓患者及家屬充分知情；術(shù)中應(yīng)盡量減少手術(shù)操作時間，減少黏膜下注射頻率，必要牙線輔助牽引；術(shù)中對創(chuàng)面血管充分電凝止血，對創(chuàng)面予以止血夾封閉，予以放置胃管，必要時放置鼻腸管降低十二指腸壓力；術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，尤其是腹部體征及胃腸管引流液及血便情況，必要時急診腹部CT檢查；術(shù)后嚴(yán)格禁食5～7 d，術(shù)后使用生長抑素、抗生素、抑制酸及止血藥物等藥物。本研究32例中3例失訪，其余29例術(shù)后3、6及12個月復(fù)查胃鏡，3個月內(nèi)ESD創(chuàng)面均愈合，隨訪3～30個月創(chuàng)面無復(fù)發(fā)，十二指腸其他部位未發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶。

綜上所述，非乳頭十二指腸黏膜病變行ESD是安全、有效、簡便的治療方法，大部分病變都能完整剝離，由于十二指腸解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，仍存在較大風(fēng)險和挑戰(zhàn),更要警惕出血和穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，必要時仍需外科手術(shù)治療。