胸腔鏡手術(shù)中高頻電刀致惡性心律失常2例報(bào)告

陳晴歌，盧波，陳駿萍

隨著微創(chuàng)手術(shù)觀念的普及，胸腔鏡技術(shù)在胸外科手術(shù)中的應(yīng)用日趨廣泛[1]。胸腔鏡手術(shù)需使用高頻電刀，用于止血或密閉肺表面[2-4]。其是一種取代機(jī)械手術(shù)刀進(jìn)行組織切割的電外科器械，能通過有效電極尖端來(lái)產(chǎn)生高頻高壓電流，因此在與肌體接觸時(shí)會(huì)對(duì)組織進(jìn)行加熱、分離和凝固，從而起到切割和止血的目的[5]；在使用過程中會(huì)產(chǎn)生流動(dòng)的電流，有可能對(duì)心臟正常節(jié)律產(chǎn)生干擾，甚至引發(fā)心跳驟停等惡性心律失常事件。本文就胸腔鏡手術(shù)中2例電刀引起的惡性心律失常病例報(bào)道如下。

1 病例

病例1，男，64歲，因“檢查發(fā)現(xiàn)右上肺占位1周”入院，既往有高血壓病史，藥物控制在正常范圍。入院查體未見明顯異常，胸部CT高分辨率掃描（HRCT）結(jié)果提示：右肺上葉占位，LUNG-RADS分級(jí)5級(jí)，肺癌可能大。心電圖提示房顫，ST-T改變，左室高電壓。心臟彩超顯示左房增大，心尖肥厚性型心肌病可能。肌鈣蛋白0.03 ng/ml。術(shù)前三大常規(guī)、大生化、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、凝血功能、D-二聚體及心房鈉尿肽（BNP）等檢查未見明顯異常。排除手術(shù)禁忌后行胸腔鏡下右上肺葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)，入室上肢無(wú)創(chuàng)血壓223/125 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），心室率72次/min，予右美托咪定泵注鎮(zhèn)靜后血壓下降至170/80 mmHg。常規(guī)全身麻醉誘導(dǎo)，支氣管封堵器實(shí)施單肺通氣。作右腋中線第7肋間1.0 cm切口，經(jīng)Trocar插入胸腔鏡，作右第4肋間腋前線切口約3.5 cm，及右肩胛下角線第7肋間0.5 cm切口，經(jīng)Trocar插入操作器械，改左側(cè)單肺通氣后，主刀醫(yī)生用電凝鉤分離右上胸腔粘連時(shí)，患者突然出現(xiàn)心率和血壓的下降，心電圖顯示ST段抬高，最慢心率28次/min，血壓降至45/30 mmHg。馬上停止手術(shù)操作，立即靜脈推注阿托品0.5 mg及腎上腺素10 ug分次給藥后，患者心率及血壓逐漸回升，之后予腎上腺素0.02 g·kg－1·min－1和去甲腎上腺素0.03 g·kg－1·min－1持續(xù)泵注維持循環(huán)穩(wěn)定，手術(shù)順利，術(shù)畢帶氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)至ICU進(jìn)一步治療。

病例2，男，69歲，因“檢查發(fā)現(xiàn)左上肺腫瘤2周”入院，既往有高血壓病史，控制在正常范圍。入院查體未見明顯異常，胸部增強(qiáng)CT結(jié)果提示：左肺上葉占位伴遠(yuǎn)端阻塞性改變，肺癌考慮。術(shù)前心電圖報(bào)告為竇性心律，心臟彩超的報(bào)告是左房增大，左室舒張功能減低，N末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）199 pg/ml，該檢測(cè)未提示心力衰竭，肌鈣蛋白正常。術(shù)前三大常規(guī)檢查、大生化檢查、ESR、凝血功能及D-二聚體等相關(guān)檢查未見明顯異常。排除手術(shù)禁忌后行胸腔鏡下左上肺癌根治術(shù)備全肺切除術(shù)+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，入室血壓、心率均未見明顯異常，予右美托咪定泵注鎮(zhèn)靜后全身麻醉誘導(dǎo)，纖維支氣管鏡輔助下于左側(cè)支氣管插入封堵導(dǎo)管。術(shù)中取左腋中線稍后第8肋間做1.0 cm切口，經(jīng)Trocar插入胸腔鏡，作左第5肋間腋前線切口約3.5 cm，改右側(cè)單肺通氣，手術(shù)開始1 h后，監(jiān)護(hù)儀上突然出現(xiàn)停搏心律，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓波形直線，無(wú)血壓數(shù)據(jù)，考慮心跳驟停，立即要求外科醫(yī)生停止手術(shù)操作，約2 s后心臟復(fù)跳，心電圖出現(xiàn)竇性節(jié)律，血壓逐漸升高，并迅速恢復(fù)至停跳前血壓。此后生命體征平穩(wěn)，術(shù)畢將患者送入PACU進(jìn)行復(fù)蘇，全身麻醉清醒后順利拔除氣管插管，呼吸循環(huán)穩(wěn)定，轉(zhuǎn)回心胸外科病房做術(shù)后康復(fù)治療。

2 討論

病例1術(shù)中麻醉深度控制正常，可排除因疼痛等原因致交感神經(jīng)興奮引起的心律失常，術(shù)中使用的是美國(guó)Valleylab高頻電刀，該手術(shù)為當(dāng)天5臺(tái)手術(shù)中的第2臺(tái)，前后幾臺(tái)手術(shù)患者均使用該電刀且無(wú)異常，因此排除電刀損壞可能?；颊甙l(fā)生心率和血壓驟降時(shí)，手術(shù)操作并未涉及肺門部位，也無(wú)牽拉操作，因此不考慮牽拉造成的迷走神經(jīng)反射。此例患者術(shù)前存在房顫、非梗阻性肥厚型心肌病和肌鈣蛋白輕微升高，提示心臟結(jié)構(gòu)、傳導(dǎo)和心肌舒縮功能均存在一定程度的下降，這可能是電刀誘發(fā)顯著緩慢性心律失常的重要原因。病例2術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，圍術(shù)期無(wú)任何異常心電圖表現(xiàn)，麻醉深度控制正常，高頻電刀無(wú)損壞。2例患者術(shù)中心律失?；蛐呐K驟停均與使用電刀相關(guān)，高頻電刀操作部位均貼近心臟，電刀放電影響心臟的正常節(jié)律，從而引起心臟驟停，經(jīng)停止操作等緊急處理后，心臟復(fù)跳，綜上判斷2例患者術(shù)中心律失常均是由使用高頻電刀所致。

高頻電刀是外科常用的手術(shù)器械，距今已有90余年歷史，經(jīng)歷了火花塞放電、大功率電子管、晶體管及MOS管等不同的設(shè)計(jì)[6]。與傳統(tǒng)采用機(jī)械手術(shù)刀相比，高頻電刀因其切割速度快、止血效果好、操作簡(jiǎn)單以及安全方便等優(yōu)點(diǎn)[5]，成為現(xiàn)代外科手術(shù)中使用最為廣泛的手術(shù)切割器械。從工作原理上分析，高頻電刀是一個(gè)變頻變壓器，是通過電磁波干擾射頻，經(jīng)過變頻變壓和功率放大將輸入的AC 220 V，50 Hz的轉(zhuǎn)換成300～4 000 V，400～1 000 kHz的高壓高頻電流[7]，高頻電流接觸肌體組織，利用加熱原理蒸發(fā)組織水分而實(shí)現(xiàn)組織分割和凝血功能[8]。電外科設(shè)備從電流路徑的回路上來(lái)劃分，可以分成雙極和單極兩個(gè)大類，單極的模式電路回路是由電刀主機(jī)、電極、人體和中性電極組成，一般輸出功率更大，損傷更大，但操縱性較好，在手術(shù)時(shí)，電流由電極流經(jīng)傷口、人體，由中性電極返回主機(jī)。而雙極模式則只由主機(jī)、兩個(gè)手術(shù)電極（通常是雙極的兩個(gè)尖端）和電極間的組織構(gòu)成回路。雙極電極因?yàn)殡娏髁鹘?jīng)的人體區(qū)域較少，不容易發(fā)生安全問題，不容易造成神經(jīng)反射、發(fā)熱等問題，所以多用于神經(jīng)外科及眼外科等精細(xì)手術(shù)[9-10]。

一般情況下，排除高頻電刀本身器械的問題以及負(fù)極板粘貼位置錯(cuò)誤，使用高頻電刀時(shí)電流穿過身體表面影響心臟電活動(dòng)而致惡性心律失常的情況很少發(fā)生，文獻(xiàn)鮮有報(bào)道。本文2例患者可能就是因?yàn)閷?duì)微小電流極其敏感而發(fā)生心臟驟停。再者，針對(duì)放有心臟起搏器的患者，最好選擇在患者手術(shù)同側(cè)來(lái)粘貼負(fù)極板，使用相對(duì)安全的雙極電極，選擇最低的功率，從而來(lái)避免引起患者出現(xiàn)心律失常[7]。

綜上所述，高頻電刀的使用可能會(huì)誘發(fā)惡性心律失常，在完善術(shù)前檢查的基礎(chǔ)上，術(shù)中要密切監(jiān)護(hù)患者的生命體征，一旦發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)處理。