毛志敏

（深圳市鹽田區(qū)婦幼保健院放射科 廣東 深圳 518081）

不孕癥屬于婦科常見疾病，造成該疾病發(fā)生的因素較多，包括性疾病、婦科感染、人工流產(chǎn)、環(huán)境污染以及輸卵管堵塞等，只有找出誘因，采取針對性的治療措施，才能更好地治療該疾病[1-2]。輸卵管堵塞為誘發(fā)不孕癥的主要原因，需首先對其進行篩查。子宮輸卵管造影（hysterosalpingography, HSG）是診斷不孕癥的常規(guī)檢查方法，常用于診斷輸卵管阻塞、子宮畸形、盆腔粘連等疾病，HSG創(chuàng)傷性小，且不需要在麻醉條件下進行，診斷費用也不高[3-4]。目前，臨床可通過數(shù)字胃腸機下進行造影檢查，現(xiàn)為了探究此檢查方式應用于不孕癥診斷中的臨床價值，特選取2017年2月—2021年4月深圳市鹽田區(qū)婦幼保健院收治的183例不孕癥患者的臨床資料進行分析，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為183例于2017年2月—2021年4月在深圳市鹽田區(qū)婦幼保健院接受治療的不孕癥患者，其中有153例為繼發(fā)性不孕癥患者，30例為原發(fā)性不孕癥患者。研究符合《赫爾辛基宣言》要求?；颊吣挲g30～38歲，平均年齡為（34.28±0.43）歲。

納入標準：①具備正常的理解力以及認知能力者；②未發(fā)現(xiàn)其他原因所致不孕者。

排除標準：①未能積極配合接受檢查者；②子宮輸卵管造影禁忌者。

1.2 方法

對所有患者實施數(shù)字胃腸機下行子宮輸卵管碘普羅胺造影，設備為西門子多功能胃腸機，型號：Luminos Fusion FD，所有患者在月經(jīng)結束后的3～7 d內(nèi)接受造影。造影前須簽署碘造影知情同意書，先給予0.5 mg阿托品肌肉注射，以減少輸卵管痙攣造成輸卵管阻塞假陽性。造影術前，患者應排空膀胱，采取仰臥截石位，并行常規(guī)消毒鋪巾，利用一次性擴陰器將子宮口暴露，球囊導管順著子宮頸插入宮腔內(nèi)，注入約2 mL氣體使氣囊充盈、固定。注射造影劑前進行常規(guī)拍攝盆正位片，用注射器抽吸造影劑，然后再利用注射泵將碘普羅胺注射液（生產(chǎn)廠家：Bayer Pharma AG，進口藥品注冊證號：H20130515，國藥準字J20130152）緩慢注入，注射量約為20 mL。注射造影劑的同時，在透視模式下動態(tài)邊觀察子宮、輸卵管顯影及充盈情況，以及造影劑是否進入盆腔，并隨時進行拍片操作，當輸卵管顯影欠佳或被造影劑充盈的子宮遮擋時，可輔助拍攝斜位像，并在造影完成后的20～30 min攝取盆腔彌散相。在造影術進行過程中，還需不斷與患者進行交流，觀察患者術中反應，以便及時采取相應措施。患者術后應常規(guī)口服抗生素3 d，兩周內(nèi)禁止性生活。

1.3 觀察指標

①記錄患者的子宮造影的影像表現(xiàn)，宮腔正常以及宮腔異常：子宮畸形（單角、縱膈、羊角、鞍型）、子宮占位以及輸卵管造影表現(xiàn)（是否通暢、是否伴有積液）。

②記錄患者造影檢查期間出現(xiàn)的反應（胸悶咳嗽、惡心嘔吐以及下腹脹痛）以及造影后并發(fā)癥發(fā)生情況。

③觀察造影片的成像質(zhì)量，觀察內(nèi)容包括圖像層次、對比度以及空間和密度分辨率情況。

④記錄數(shù)字胃腸機下子宮輸卵管碘普羅胺造影術后三個月正常懷孕例數(shù)。

2 結果

2.1 患者造影檢查期間出現(xiàn)的反應以及造影后并發(fā)癥發(fā)生情況

183例患者中，有2例患者出現(xiàn)胸悶咳嗽癥狀，給予吸氧、地塞米松注射，平臥休息30 min后，癥狀好轉(zhuǎn)；有5例患者出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀，患者適量飲水，休息20 min后，癥狀好轉(zhuǎn)；有15例患者出現(xiàn)下腹脹痛癥狀，患者適量飲水，休息15 min后，癥狀好轉(zhuǎn)。其他患者無明顯反應或并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.2 患者造影質(zhì)量評定

183例患者成像均為數(shù)字化圖像，具有較高的空間和密度分辨率，通過制成激光照片，具有較為清晰的對比度以及分明的層次感，影像質(zhì)量較高。

2.3 患者的子宮造影表現(xiàn)

183例患者中，有170例（92.90%）患者的子宮腔為正常狀態(tài)；有13例（7.10%）患者的子宮腔為異常狀態(tài)，其中有5例（2.73%）患者為子宮畸形。畸形類型中，1例患者為縱膈型，2例患者為羊角型，2例患者為鞍型。有3例患者為子宮占位，占比1.64%。

2.4 患者的輸卵管造影表現(xiàn)

183例患者中，有38例（20.77%）患者的雙側(cè)輸卵管均通暢，75例（40.98%）患者的單側(cè)輸卵管通暢，30例（16.39%）患者為單側(cè)通但不暢，10例（5.46%）患者為雙側(cè)通但不暢，12例（6.56%）患者單側(cè)通但不暢且伴積液，18例（9.84%）患者為雙側(cè)通但不暢且伴積液。

2.5 其他造影表現(xiàn)

盆腔粘連者70例，占比38.25%；淋巴、靜脈、間質(zhì)逆流12例，占比6.56%。

2.6 治療作用

通過隨訪發(fā)現(xiàn)，在子宮輸卵管碘普羅胺造影術后，有18例患者正常懷孕，占比9.84%；可能是一部分患者輸卵管存在輕度粘連，經(jīng)過造影術的壓力作用，而使輸卵管暢通。

3 討論

不孕癥在臨床上作為一種常見的疾病類型，近些年來發(fā)病率呈現(xiàn)逐年持續(xù)增長的趨勢。相關的研究指出，在近年二胎三胎政策的推進下，婦科檢查日益普及的基礎上，臨床中不孕癥的發(fā)病率呈逐年上升趨勢并逐漸年輕化，對患者身心健康和生活質(zhì)量造成嚴重的威脅，甚至影響到一個家庭或者家族的和諧。而導致不孕的重要原因較多，對女性健康和生活質(zhì)量造成嚴重影響，然而在臨床上不孕癥的診斷問題一直是一個難題。針對該疾病，必須診斷明確，才能指導患者治療。目前，雖然引起女性不孕的原因有很多，臨床根據(jù)誘發(fā)不孕發(fā)生的因素將不孕癥分為原發(fā)性不孕與繼發(fā)性不孕兩種。前者多是由于免疫因素、排卵障礙以及盆腔因素引發(fā)，主要患病群體為伴有免疫性疾病、盆腔炎癥性疾病者。輸卵管源性不孕是導致女性不孕的首要原因，占20%～35%。而后者多是指患者有過妊娠史，再未采取任何避孕措施的情況下連續(xù)一年未受孕者，與男女雙方因素均有關，而排卵障礙以及盆腔因素是造成女方不孕的主要因素。輸卵管堵塞是造成不孕癥發(fā)生的主要因素，輸卵管因炎癥導致受阻或不暢，進而導致卵子無法和精子結合[5]。但是對于子宮的解剖異常、宮腔及輸卵管病變等方面的評價，故對輸卵管通暢性進行準確診斷對治療該疾病有較高的臨床意義。子宮輸卵管造影（hysterosalpingography, HSG）是臨床上最常用的影像學檢查方法之一，也是對輸卵管通暢性鑒別的主要方式，能夠?qū)斅压艿淖枞潭?、通暢性、長度以及形態(tài)有效觀察[6]。碘造影劑是臨床常用的一類X線造影劑，目前廣泛應用于血管造影、蛛網(wǎng)膜下造影及體腔內(nèi)造影等臨床檢查。隨著臨床影像學檢查和介入治療的快速發(fā)展，國內(nèi)針對碘造影劑的使用量，呈快速增長趨勢，而由于其不良反應和相關安全性問題也備受關注。在傳統(tǒng)的造影劑使用中主要是碘化油，它是一種植物油與碘結合的復方制劑，它的刺激性較大，易引起化學性腹膜炎或異物反應而導致腹痛等不良反應。目前臨床上，較為常用的是水溶性的造影劑。其中本研究所選取的碘普羅胺注射液屬于低滲透壓、非離子型造影劑，在臨床使用中，安全性較高，考慮其主要是經(jīng)過腎臟排泄，對于神經(jīng)、內(nèi)皮及內(nèi)膜耐受性較好，對于凝血、血纖維蛋白溶解和補體活性幾乎無明顯影響，尿路造影對比度相對較高。其親水性較高、親脂性低，其高親水分子結構和低親脂性，能夠保證其較好的安全性和可靠性。而在顯影劑的選擇中，碘普羅胺注射液為目前的首要選擇劑。

但是問題在于選擇何種檢查方式，才能使所獲得的影像更加準確。由于目前針對女性不孕因素中，雖然可以考慮的因素較多，但是在這其中以排卵障礙和輸卵管因素居多。而針對早期臨床所使用的x線下子宮輸卵管造影檢查，是因為當時影像學檢查的限制。但臨床應用后發(fā)現(xiàn)，由于普通X線檢查只能捕獲瞬間圖像，與患者檢查時的情況與體位有關，因此在整個的檢查過程中，有時需多次注藥才能得到理想圖片，且普通透視圖像無法保存。由此，X線檢查并非作為檢查項目的首選。而數(shù)字胃腸機為近年來實施于不孕癥檢查中較為突出的檢查手段。其主要的優(yōu)點較多，綜合考慮如下：①由于在檢查中，可以對患者進行指導相關體位的變化，因此在檢查中所獲得的一次注藥造影成功率高，也可以提升患者檢查的舒適性；②整個檢查包括造影過程較為地簡便快捷，并可在一定的程度上，減少了患者及醫(yī)生受到的輻射，安全性更好；③且本檢查的方式，具有連續(xù)采集功能，在檢查中可以多次獲取清晰的圖像。這樣不僅能夠得到清晰的動態(tài)數(shù)字圖像，且可以達到保存?zhèn)鬏攬D像信息的效果，在某種程度上，如果在本院不能確診的情況下，可方便患者攜資料轉(zhuǎn)診；④可在患者發(fā)現(xiàn)異常后，同時進行選擇性輸卵管造影和再通術，即獲得了檢查與治療相結合的結果；⑤能更好地獲得全方位觀察影像的結果，在檢查的過程中，幫助發(fā)現(xiàn)微小病變所獲得的顯示率高。

本研究表明，183例患者中，有2名患者出現(xiàn)胸悶咳嗽癥狀，5例患者出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀，15例患者出現(xiàn)下腹脹痛癥狀，均經(jīng)不同方式干預后癥狀緩解消失。成像質(zhì)量高。有170例患者的子宮腔為正常狀態(tài)，有13例患者的子宮腔為異常狀態(tài)，有5例患者為子宮畸形。有38例患者的雙側(cè)輸卵管均通暢，有75例患者的單側(cè)輸卵管通暢。有30例患者為單側(cè)通但不暢，有10例患者為雙側(cè)通但不暢。有12例患者單側(cè)通但不暢且伴積液，有18例患者為雙側(cè)通但不暢且伴積液。盆腔粘連者70例；淋巴、靜脈、間質(zhì)逆流12例。數(shù)字胃腸機下子宮輸卵管碘普羅胺造影術后三個月有18例患者正常懷孕，占比9.84%。這提示了數(shù)字胃腸機下檢查效果顯著。究其原因，數(shù)字胃腸機能夠在較短的時間內(nèi)進行多次曝光攝片，整體攝片過程具有較佳的連續(xù)性，能夠?qū)ψ訉m輸卵管內(nèi)造影劑的流動情況動態(tài)、連續(xù)地觀察到，能夠?qū)⑤斅压?、子宮的形態(tài)清楚顯示，輸卵管有無梗阻情況以及梗阻部分粘連情況清楚顯示，且放射劑量較小，能夠高清晰的顯示圖像。同時，碘普羅胺屬于水溶性、非離子型造影劑，無電荷，具有較低的滲透壓，具有較小的化學毒性，具有較高的臨床應用安全性，被大量臨床以及動物實驗證實。且其吸收以及流動速度快，不會在盆腔內(nèi)久留，極易被完全吸收，且其排泄路徑為腎臟，不會出現(xiàn)異物肉芽腫，過敏程度較低，一旦發(fā)生逆流也不會造成血管栓塞，故治療安全性高。同時，該造影劑的彌散快的特點，能夠在造影結束20～30 min即可進行彌散相攝片，顯著縮短了患者的等待時間。且水劑造影劑能夠?qū)ξ⒓氿つそM織結構更有助于展現(xiàn)，能夠使微小病變得以早期發(fā)現(xiàn)。而筆者認為，獲得清晰的檢查圖像是保障后續(xù)治療的重要結果。而實施以子宮輸卵管造影圖像質(zhì)量控制的因素，經(jīng)過筆者多年臨床經(jīng)驗及參考相關文獻后，考慮主要有以下幾點：①婦科操作的準確：由于以HSG的檢查是通過導管將碘水注入宮腔及輸卵管內(nèi)，需要檢查者必備婦科檢查的基本常識，因而保證造影劑不外漏，以上是檢查的基本保證，也是可以獲得較高圖像質(zhì)量及診斷的關鍵所在，是檢查的基礎。同時，在進行對患者檢查的插管前一定要注意將管腔內(nèi)的空氣排凈，這樣才能保障造影劑進入輸卵管內(nèi)，減少氣泡的出現(xiàn)以免影響造影效果。本研究所采取的注射方式，通?？梢员ＷC造影劑不外漏，需要臨床醫(yī)生豐富的經(jīng)驗作為后盾。②攝片時機的把握：由于在HSG檢查時，則常規(guī)需要觀察注藥前盆腔情況，如果在此過程中，發(fā)現(xiàn)盆腔鈣化應后，則應先點片。而在后續(xù)的注藥過程中．需要抓住子宮腔顯影、輸卵管顯影及盆腔彌散三個時相．對于顯像的時機掌握是必要的，這樣才能動態(tài)分析子宮及輸卵管情況。而在檢查的過程中，對于特殊子宮形狀的檢查，則在操作過程中，需要注意的有以下幾點，即如發(fā)現(xiàn)子宮過度前傾或后曲，輸卵管部分與宮腔重疊的病例，則不應當按照常規(guī)的檢查手段進行檢查，則需要在檢查時旋轉(zhuǎn)球管角度，保障造影液可以完全進入，最終使子宮或輸卵管形態(tài)完全可以獲得清晰地顯示。③注藥速度控制：也是在檢查過程中，最難掌握的一點。由于在推注造影劑過程中，需要對患者的身體情況做下簡單的分析，應當持續(xù)緩慢加壓推注，注射太慢可能造成顯影失敗，而注射速度太快容易引起造影劑的逆流閘，因此，控制好速度需要臨床醫(yī)生仔細斟酌。④檢查視野的選擇：在檢查過程中，通常應該選擇盡可能大的視野，保障可以獲得檢查的全貌，這樣能使子宮及輸卵管顯示更為清晰、直觀。

綜上所述，對不孕癥患者進行數(shù)字胃腸機下子宮輸卵管碘普羅胺造影檢查效果顯著，能夠清晰地觀察到子宮形態(tài)，對宮腔情況以及輸卵管情況有效顯現(xiàn)，通過對導致不孕原因進行確定，為后續(xù)的治療提供依據(jù)。且該檢查方式還具有一定的治療效果，部分患者在術后三個月出現(xiàn)正常懷孕的情況，臨床應用價值顯著，值得推廣。