宋素杰 王如燁 楊柳青 陳眾芳 章 勤

崩漏者，婦科血癥，經(jīng)量急驟、暴下不止謂之崩，淋漓不盡、潮期無止謂之漏，兩者多交替轉(zhuǎn)化，不易分開，故概稱為崩漏。古今醫(yī)家多認為，崩漏之癥熱多寒少，乃熱擾充任、迫血妄行所致，多從熱論治[1]。何氏婦科認為，崩漏之癥應觀臟腑、求因論治，攝血止崩，并以之分血熱沸溢、沖任虛寒、中虛堤防、胞絡瘀滯四型。結(jié)合當代女子習性，何氏婦科認為，崩漏陽虛者十有八九，沖任虛寒，固攝失司，陰損及陽，尤以暴崩之后夾寒者多。女子以陽為貴，若見腹冷、腰冷、手足冷諸癥，一見“寒”即宜溫經(jīng)壯陽、固攝沖任，止崩止漏較為顯著?，F(xiàn)將何氏婦科溫陽理論治崩漏經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

受“陰虛陽搏謂之崩”“凡陽搏必屬陰虛”等理論影響，歷代醫(yī)家在治療崩漏時多以熱多寒少論之，鮮用溫陽之品，認為熱擾血海，沖任氣盛，是崩漏的重要病機。然《諸病源候論》曰：“崩中漏下五色候”，從經(jīng)色來說明崩漏有寒熱虛實之別?！杜朴癯摺芬灿浻斜缆傲恕?，分為火熱、虛寒、勞傷、氣陷、血瘀、虛弱。唐代《產(chǎn)寶》更是將崩漏明確分為陰崩、陽崩。

何氏婦科旁求博考，提出“女子生理，陽氣為重”之論。陰陽之要，陽密乃固，認為時人虛寒型崩漏多，如青春期天癸未充，腎氣不足，沖任不固，經(jīng)訊無常，或逢考試，曲運神機，勞腦縈心，耗損心陽，或勞倦傷脾，脾陽不振，沖任失攝，胞中制血，遂走而崩；育齡期素體陽虛，房勞多產(chǎn)，攝生不慎，損傷腎氣，加之人事環(huán)境，操勞謀慮，肝氣虛餒，沖任虛寒，封藏失司，失血內(nèi)崩；圍絕經(jīng)期天癸漸竭，多臟受累，命門火衰，脾陽失煦，故易暴崩失血；大崩久漏之后，陰損及陽，更易見虛寒之象。有調(diào)查顯示，陽虛體質(zhì)在當代偏頗體質(zhì)中較為常見，更有研究表明陽虛型崩漏占總體質(zhì)分型的16%，僅次于氣郁質(zhì)的20.3%，高于陰虛型的12.9%[2]。陰為陽基，氣為血帥，凡傷陰血，必損陽氣，應大膽運用溫陽之品[3]。

2 治療治則

《內(nèi)經(jīng)》曰：“謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為機”，崩漏也不例外。何氏主張動態(tài)辨證，認為崩漏乃寒熱虛實交雜，累及多臟，應觀臟腑、審陰陽、辨寒熱，分血熱沸溢、沖任虛寒、中虛堤決、胞絡瘀滯四型辨證論治方案，且于臨床之時，詳審其因，細辨其癥，以“遏流、塞流、暢流”應之塞流、澄源、復舊。

崩者，溫陽止血以塞其流，而不可將溫補從一而終，當辨證論治，澄源復舊，若辨為虛寒之證時應選溫陽之劑，雖古有“出血忌桂附”之說，然何氏以溫陽止崩治虛寒型崩漏，以求溫經(jīng)壯陽、固攝沖任，方中附子辛甘大熱，上以溫心陽通脈，中以溫脾陽運化，下以補腎陽益火[4]。以漏下日久者為例，雖病情復雜，諸證間雜，尚投以溫陽之法，一者因病機本屬陽虛致崩者當溫之，二者因久崩暴崩必傷陽亦當溫之，待崩勢減小后，陽返氣復，當謹守病機，而不是以溫陽貫穿到底。另有暴崩過后，四型崩漏者皆不同程度轉(zhuǎn)歸為陽虛或陰陽兩虛，故以溫陽為基，結(jié)合熱者清之，寒者溫之，虛者補之，瘀者消之，多法靈活運用，止崩療效方可得宜。

3 用法用藥

張仲景在《金匱要略》指出“下血，先便后血，此遠血也，黃土湯主之”。清·唐榮川進一步指出“此方乃滋補氣血，再兼用溫清之品以和之，為下血崩中之總方”[5]。何氏婦科沿用《金匱要略》中黃土湯之意治療崩漏，醫(yī)者常忌于附子溫燥之性而不敢妄用于血證，而何氏認為，臨證時可仿黃土湯反佐之意，附子雖無直接止血作用，卻助益恢復中陽而攝血，但卻需注意“血止為度”。并提出溫陽化氣是截斷惡性循環(huán)的關(guān)鍵，主要通過溫經(jīng)壯陽，增強天癸、腎氣、沖任、胞宮的調(diào)節(jié)功能，使陽回氣固，起到塞其流，止其血之目的，同時根據(jù)情況，運用溫補攝血、溫經(jīng)祛瘀、甘溫救陰、溫斂固澀用以止崩。

3.1 溫補攝血 止崩固脫 崩漏日久氣隨血行，而致陽氣大虛，宜審其臟，補氣攝血，培本固源。氣有余便是火，氣不足則成寒，補氣亦有助陽之效。何氏婦科臨證常加以白術(shù)、高麗參、紅參、甘草、升麻、黃芪等溫補攝血，生血補血。對于陽氣大虛、命門火衰者，當以培之固之，若為陽氣欲脫者，當以回陽救逆，引火歸源，常以制附子、炮姜、肉桂、吳茱萸、高良姜、鹿角膠、仙靈脾等，只要是陽氣大虛之崩漏，但用無妨，但強調(diào)對溫性藥物的配伍、劑量都應注意尺寸，血家忌剛燥，當以柔藥和之。在運用辛熱燥烈之品時，恐傷其陰，須加以人參、熟地、枸杞子、淮山藥、山萸肉等，方能切中病機，藥到病除。

3.2 溫經(jīng)祛瘀 暢達胞宮 瘀血阻滯胞宮，血不循經(jīng)導致崩漏的發(fā)生，而離經(jīng)之血，必有瘀滯，且舊血不去，新血不生，新血生則瘀血無處可留，血者喜溫惡寒，寒則澀而不暢，溫則瘀血祛而散之，故何氏婦科治療選擇活血祛瘀且藥性溫和之品，如失笑散、艾葉炭、澤蘭、蓮房、血竭、焦山楂等，使宮凈胞寧，新血得守，經(jīng)血自調(diào)。

3.3 甘溫救陰 填精止血 崩中失血較多，而致陰血虧虛，陰在內(nèi)乃陽之守，陰竭則陰陽不能維系致陰陽離決，故溫陽、滋陰兩不忘，尤其是陰陽皆虛者，更宜滋養(yǎng)溫煦補陽，滋陰補血填精。何氏常選熟地、山茱萸、枸杞子、鹿角膠、阿膠、龜甲膠、制首烏等，甘平溫補填精，卻又不凝滯陽氣生長。

3.4 溫斂固澀 收斂止血 既為崩證，理應止血塞流，以辨證為立法用藥之先導，故辨為虛寒型崩漏應佐以性溫收澀之品，常用禹余糧、烏梅炭、石榴皮、海螵蛸、赤石脂、牛角腮、松花炭、龍骨、牡礪等增止血之功。龍骨與牡蠣兩者相配伍，收浮陽之氣，斂耗散之陰，乃治崩漏之“看家要藥”。

4 病案舉例

4.1 案例一 劉某，女，48 歲，已婚，職員。初診：2018 年1 月2 日。主訴：月經(jīng)紊亂1 年，淋漓未凈2個月。患者近1 年月經(jīng)較紊亂，或月經(jīng)后期半個月未至，或淋漓不凈。末次月經(jīng)2017 年11 月20 日，淋漓1 個月未凈，1 周前外院行診斷性刮宮術(shù)，病理：子宮內(nèi)膜增生晚期改變，子宮內(nèi)膜大多呈增生反應，少量呈分泌反應?？滔玛幍莱鲅晕幢M，量較多，感全身乏力，頭暈口干，大便偏干，舌質(zhì)淡苔薄，脈細數(shù)。血常規(guī)提示中度貧血。西醫(yī)診斷：異常子宮出血，中醫(yī)診斷：崩漏，陽虛證，治則：溫經(jīng)壯陽，固澀沖任。方選溫陽止崩湯加減。方藥：生黃芪、黨參各30g，茜草炭6g，海螵蛸15g，馬齒莧30g，生地炭15g，山茱萸、蚤休各10g，蛇舌草30g，制軍炭10g，鹿含草30g，附子炭6g，仙鶴草30g，炙龜板、藕節(jié)各15g，生甘草5g，牡丹皮10g，三七粉3g（吞）。4 劑。二診：2018 年1 月7 日。訴陰道出血減，仍未凈。方藥：前方去附子炭、三七粉，再進七劑。三診：2018 年1 月14 日?；颊叱鲅褍?d。方藥：上方去茜草炭、海螵蛸、仙鶴草、藕節(jié)，加麥冬、黃精各15g，當歸身10g，炒白芍15g，續(xù)服7 劑。

按：患者年屆七七，腎氣已虛，口干、便干、脈細數(shù)皆為陰虛之象。但患者崩漏已久，失血亦是耗氣的過程，氣衰而不能攝血，故而出現(xiàn)乏力、頭暈等氣血虧虛癥狀。方選溫陽止崩湯加減，方中附子溫經(jīng)壯陽，陽回則氣固，炒炭后增攝血之功，再加以海螵蛸重鎮(zhèn)固澀以止血；黃芪、黨參甘溫，補脾益氣，生血攝血；附子功在補陽，弊在耗陰，故配以生地炭滋陰斂血，待溫陽塞流，陽返氣復，神歸闕回，出血減少后，以“血止為度”次診去附子炭；而崩中下血，必然“離經(jīng)之血有不能復還故道”而瘀阻沖任，故加以三七祛瘀生血，配合仙鶴草攻守兼施，使血止而瘀祛。全方融溫經(jīng)、補氣、滋陰、祛瘀等法，共奏溫陽止崩，扶正固本善后。崩漏獲止，則去炭類等止血藥，加以補腎養(yǎng)血之品以調(diào)理善后，恢復周期。

4.2 案例二 何某，女，28 歲，已婚。2019 年3 月22日就診，末次月經(jīng)2 月13 日，平素月經(jīng)后期，來潮量中等，色淡質(zhì)稀，經(jīng)后赤帶淋漓，半月方凈，婦科檢查無殊，起病已年余，前醫(yī)治療數(shù)月無效，所用多為炭類藥。經(jīng)前乳房脹痛，自覺腰部發(fā)冷，食少便溏，舌淡紅苔薄白，脈沉細。西醫(yī)診斷：異常子宮出血，中醫(yī)診斷：崩漏，中虛堤決證，治則：健脾益腎，化瘀止血，方選：補中益氣湯加減。方藥：炙黃芪、黨參各15g，炒白術(shù)、炒白芍、川斷各10g，炒杜仲12g，菟絲子15g，淮山藥10g，煨訶子肉12g，烏梅炭、槐米炭各10g，血見愁15g，參三七粉3g（吞），蒲黃炭10g，生甘草5g，10劑。三診：2019 年4 月29 日，患者訴漏下月余未絕，色轉(zhuǎn)鮮紅，基礎(chǔ)體溫未升高，腰背酸痛，舌淡紅苔薄白，脈細弦滑。擬方：炙黃芪30g，黨參15g，炒白術(shù)、鹿角霜各10g，仙鶴草、鹿銜草各30g，海螵蛸10g，血見愁15g，參三七粉3g（吞），重樓9g，制狗脊12g，赤石脂15g，補骨脂10g，生甘草5g，7 劑。五診：2019 年5 月23 日，患者訴本月基礎(chǔ)體溫上升，出血漸止，5月19 日月經(jīng)來潮，量中等，今已轉(zhuǎn)少，仍有晨起泄瀉，舌淡紅苔薄白，脈細，擬方：黃芪30g，黨參15g，熟附片6g，肉桂3g（后下），炮姜炭5g，鹿角霜10g，龍骨30g，牡蠣18g，炒白術(shù)、茯苓各10g，仙鶴草、鹿銜草各30g，生甘草5g，7 劑。六診：2019 年6 月7 日診，患者本次月經(jīng)來潮7 日凈，晨起泄瀉明顯好轉(zhuǎn)，繼以前方之法鞏固。

按：本案患者病屬漏下，迭進健脾益腎，消瘀止血之劑，初診藥用黨參、白術(shù)、炒白芍、煨訶子肉等益氣舉陷，攝血塞流，然血未凈，蓋因崩漏日久，陽氣虛衰，胞宮沖任不司納藏，縱觀病史，除漏下外，方見腰冷、腹瀉之癥，辨證時雖考慮到脾腎不足，但用藥時為漏下所囿，配伍以祛瘀止血之品，藥力難達病所，后遵循臨證但見一“寒”即宜溫之理論，用歸脾湯加減，以附子、肉桂、炮姜、鹿角霜諸藥中溫脾陽以攝血,下引浮火以歸腎，經(jīng)水則見循經(jīng)之勢，其效非單純益氣攝血之劑可比。復以黨參、黃芪大補元氣，升陽固本，茯苓、炒白術(shù)健脾，資血之源又統(tǒng)血歸經(jīng)，仙鶴草、鹿銜草、龍骨、牡蠣收斂固澀，以助塞流，諸藥合用，共奏溫經(jīng)壯陽，健脾固沖之功。