張 倩，徐凱成，楊 陽，李 杰，耿 昊，王金蘭

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130033)

筋膜平面阻滯的出現(xiàn)，為胸部、腹部疼痛提供了安全、可行的鎮(zhèn)痛方法。筋膜系統(tǒng)的特點(diǎn)之一是跨不同解剖區(qū)域的連續(xù)性，雖然筋膜平面阻滯仍處于早期發(fā)展階段，但初步結(jié)果顯示筋膜平面阻滯有望成為神經(jīng)軸向阻滯的替代方案。Elsharkawy等[1]在2018年定義了一種新的胸部、上腹部鎮(zhèn)痛方法，稱為菱形-肋間-低位前鋸肌平面阻滯(Rhomboid Intercostal and Subserratus Plane Block)，簡稱RISS阻滯。研究表明，RISS阻滯可以為胸部、上腹部手術(shù)提供合適的阻滯平面以減輕胸部、上腹部手術(shù)患者的術(shù)后疼痛[1]。本文就超聲引導(dǎo)下RISS阻滯的研究進(jìn)展及臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 超聲引導(dǎo)下RISS阻滯的解剖

1.1 聽診三角(Auscultation triangle)

在后胸壁，從淺層到深層的結(jié)構(gòu)有:斜方肌、大菱形肌、肋間肌、胸膜和肺。聽診三角位于肩胛骨的內(nèi)側(cè)下緣，它內(nèi)側(cè)是斜方肌，下側(cè)是背闊肌，外側(cè)是肩胛骨的脊椎緣。聽診三角的底部是由大菱形肌的下部，豎脊肌的外側(cè)部分和前鋸肌組成，它們都覆蓋在第六和第七肋骨及其內(nèi)外肋間肌上[2]。局部麻醉藥以聽診三角為注射點(diǎn)滲入大菱形肌與肋間肌之間的組織平面。

1.2 菱形肌-肋間肌-低位前鋸肌平面

上胸部豎脊肌深處的組織平面與大菱形肌深處的組織平面以及前鋸肌深處的組織平面是連續(xù)的。肋間肌與聽診三角底之間的組織平面向外延伸，該平面外側(cè)延伸至肩胛骨和前鋸肌，超過腋中線，各肋間神經(jīng)外側(cè)皮支經(jīng)此平面穿過內(nèi)外肋間??；該平面內(nèi)側(cè)到達(dá)豎脊肌深處，其內(nèi)走行支配豎脊肌及其上面皮膚的神經(jīng)[3]。

2 RISS阻滯的尸體研究

2016年，Elsharkawy等[3]確定了大菱形肌和肋間肌之間的組織平面，并在尸體上用特殊染料于T6-T7水平進(jìn)行一次注射，然后進(jìn)行尸體解剖，解剖證實(shí)肋間神經(jīng)T3-T8外側(cè)皮支周圍染色，這一發(fā)現(xiàn)從理論上說明菱形肋間塊應(yīng)用于筋膜平面的區(qū)域阻滯在胸部手術(shù)鎮(zhèn)痛方面是可行的。此后，他們又進(jìn)行了對菱形肋間塊阻滯的改進(jìn)，以擴(kuò)大皮節(jié)的覆蓋面，以使其適用于上腹部手術(shù)，在菱形與肋間肌之間和前鋸肌與肋間肌之間的筋膜間隙進(jìn)行兩次注射阻滯，稱為RISS阻滯。

3 RISS阻滯的臨床研究

3.1 RISS阻滯技術(shù)應(yīng)用于乳腺手術(shù)

Pawa等[4]曾經(jīng)報(bào)道在輕度鎮(zhèn)靜下，椎旁阻滯與胸大肌阻滯聯(lián)合應(yīng)用是各種類型乳腺手術(shù)的可行方法，Tulgar等[5]后來又提出改良的胸神經(jīng)阻滯2型(Pectoral nerve block type-2,PECS II)[6]和菱形-肋間肌平面阻滯的組合為乳房手術(shù)提供鎮(zhèn)痛，證明PECS II和菱形-肋間肌平面聯(lián)合阻滯是乳腺手術(shù)中一種有效的主要手術(shù)麻醉方法。后來，Piraccini等[7]也報(bào)道菱形-肋間肌平面阻滯、胸骨旁阻滯[8]、椎旁阻滯[9]對乳腺手術(shù)均可獲得完全鎮(zhèn)痛。Emanuele等[10]認(rèn)為，菱形-肋間肌平面阻滯相對于豎脊肌平面阻滯[11]，引起低血壓的可能性更小，尤其是在進(jìn)行雙側(cè)阻滯時(shí)。而乳房改良根治術(shù)[5,12-13]、乳房縮小術(shù)[14]也被證實(shí)菱形-肋間肌平面塊的阻滯應(yīng)用于乳腺手術(shù)的可行性。在Altiparmak等[15]開展的前瞻性隨機(jī)對照研究，證實(shí)了在接受乳房改良根治術(shù)的患者中，菱形-肋間肌平面阻滯作為多模式鎮(zhèn)痛的一個(gè)組成部分，可以改善康復(fù)質(zhì)量，減少阿片類藥物的使用。上述研究表明，與胸神經(jīng)阻滯、豎脊肌平面阻滯、椎旁阻滯、前鋸肌平面阻滯一樣，菱形-肋間肌平面阻滯也是乳腺手術(shù)中一種有效且持久的區(qū)域麻醉技術(shù)，對于菱形肋間塊阻滯與上述幾種阻滯方法相比的優(yōu)缺點(diǎn)及有效性，目前還缺乏前瞻性的臨床研究進(jìn)行對比。

3.2 RISS阻滯技術(shù)應(yīng)用于胸外科手術(shù)

多發(fā)性肋骨骨折可能是嚴(yán)重鈍性胸部創(chuàng)傷造成的，并與患者的死亡率增加有關(guān)。由于多處肋骨骨折，患者可能會經(jīng)歷劇烈的疼痛。如果疼痛控制不充分，患者可能會出現(xiàn)咳嗽和呼吸困難，這可能會導(dǎo)致呼吸并發(fā)癥，包括呼吸能力下降、痰潴留、肺不張和肺炎[16]。Yayik等[17]與Emanuele等[18]報(bào)道了RISS阻滯對于肋骨骨折有持久的止痛效果。因?yàn)槔吖枪钦蹠?dǎo)致持續(xù)幾天到幾周的疼痛，對于創(chuàng)傷急性期多發(fā)性肋骨骨折患者，有效的止痛治療是必要的。因此，作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分，RISS阻滯在多發(fā)性肋骨骨折的疼痛控制中可能是一個(gè)很好的選擇。

隨著RISS阻滯臨床應(yīng)用領(lǐng)域的進(jìn)一步發(fā)展，RISS阻滯被證明應(yīng)用在開胸大手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好[19-20]。Elsharkawy等[21]將RISS阻滯麻醉T3-T12肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支，使得阻滯擴(kuò)展到更大的皮膚節(jié)段，將RISS阻滯用于肺移植術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)后隨訪證明鎮(zhèn)痛效果良好。相對于開胸手術(shù)，電視胸腔鏡手術(shù)具有減少疼痛的優(yōu)點(diǎn)，然而，患者在電視胸腔鏡手術(shù)后仍可能感到中度至重度疼痛[22]。Ciftci等[23]報(bào)道了超聲引導(dǎo)下菱形-肋間肌平面阻滯可有效控制胸腔鏡手術(shù)后的疼痛，且減少了術(shù)后阿片類藥物的應(yīng)用。除了在成人胸科手術(shù)的臨床研究外，Ince等[24]報(bào)道了菱形肋間平面阻滯與放置導(dǎo)管在兒科病人接受胸廓棘球蚴手術(shù)中的成功應(yīng)用，證明了菱形-肋間肌平面阻滯與導(dǎo)管放置可以安全、成功地用于兒童術(shù)后疼痛的治療。

隨著麻醉醫(yī)生微創(chuàng)麻醉管理技術(shù)的進(jìn)步，Longo等[25]將RISS阻滯應(yīng)用在非插管電視胸腔鏡手術(shù)中，術(shù)后疼痛控制良好，不需要額外的鎮(zhèn)痛藥物，患者對所做的操作表示完全滿意。Longo等[26]還對一名有冠脈介入治療和支架置入術(shù)病史的胸外科手術(shù)患者進(jìn)行了RISS阻滯，術(shù)中不需要血管活性藥物，術(shù)后12 h內(nèi)疼痛控制良好，無需額外的止痛藥?？傊槁?lián)合RISS阻滯給予了有嚴(yán)重并存疾病的患者穩(wěn)定的血流動力學(xué)和良好的術(shù)后疼痛控制，這對有嚴(yán)重并存疾病的患者來說至關(guān)重要。

3.3 RISS阻滯技術(shù)應(yīng)用于腹部手術(shù)

Elsharkawy等[27]針對進(jìn)行腹部手術(shù)的患者在T5-T6水平采用菱形-肋間肌平面阻滯，T6-T9水平采用前鋸肌平面阻滯(單次注射或?qū)Ч茌斪?，結(jié)果證實(shí)RISS阻滯為各種腹部手術(shù)提供了有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛。術(shù)后皮節(jié)鎮(zhèn)痛覆蓋范圍T3-T12，沒有報(bào)告與阻滯相關(guān)的不良事件或局部麻醉毒性。此后，侯雪琦等[28]進(jìn)行了RISS阻滯應(yīng)用于腹腔鏡腎切除術(shù)的前瞻性臨床研究，證實(shí)了RISS阻滯可以顯著地降低腔鏡腎切除術(shù)患者術(shù)中的阿片類鎮(zhèn)痛藥的數(shù)量，提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

在此之前，腹橫肌平面阻滯(TAPB)[29]和腹直肌鞘阻滯(RSB)[30]已被應(yīng)用于上腹部手術(shù)的鎮(zhèn)痛，RISS阻滯比TAPB和RSB更有優(yōu)勢，RISS阻滯的臨床優(yōu)勢在于注射點(diǎn)距離大多數(shù)手術(shù)切口較遠(yuǎn)，注射點(diǎn)及導(dǎo)管不太可能干擾手術(shù)視野。RISS阻滯與硬膜外阻滯和椎旁阻滯相比，它的風(fēng)險(xiǎn)性更小，這在理論上使RISS阻滯的血流動力學(xué)不穩(wěn)定、出血、局部麻醉全身毒性或永久性神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)性較小。

3.4 RISS阻滯技術(shù)應(yīng)用于背部手術(shù)

起源于胸神經(jīng)根的纖維首先發(fā)出背支，該支負(fù)責(zé)背部內(nèi)側(cè)半部的感覺[3,31]，超聲引導(dǎo)下菱形-肋間肌平面阻滯可為延伸至肩胛下間隙的彈性纖維瘤切除術(shù)提供有效的鎮(zhèn)痛[32]，也可用來治療肩胛骨骨折術(shù)后疼痛[33]，因此菱形-肋間肌平面阻滯可用于多種需要胸壁鎮(zhèn)痛的情況。

3.5 RISS阻滯技術(shù)應(yīng)用于筋膜疼痛性疾病

菱形-肋間肌平面阻滯因可以阻滯T2-3到T8-9的神經(jīng)，因此可用于治療肌萎縮側(cè)索硬化癥患者的肌筋膜疼痛綜合征(MPS)，肌筋膜疼痛綜合征是指肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)引起的肌肉源性疼痛，觸發(fā)點(diǎn)即所謂的壓痛點(diǎn)[34]。在Ekinci等[35]提出超聲引導(dǎo)下菱形-肋間肌平面阻滯可有效治療肌筋膜疼痛，雖然有關(guān)菱形肋間阻滯的文獻(xiàn)有限，但現(xiàn)有病例表明，這種新的筋膜間平面阻滯可能是多模式止痛方案的有效補(bǔ)充，可用于控制MPS導(dǎo)致的疼痛。

4 總結(jié)與展望

RISS阻滯是近兩年出現(xiàn)的新型筋膜平面阻滯方法，做為一種有效的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方法，對其解剖結(jié)構(gòu)、操作技術(shù)及阻滯平面的作用機(jī)制有充分的了解，充分認(rèn)識RISS阻滯的有效性、安全性至關(guān)重要。在RISS阻滯的阻滯效果方面，局麻藥的注射部位及擴(kuò)散范圍是影響RISS阻滯效果的關(guān)鍵因素，然而迄今為止，使得RISS阻滯效果最佳的局麻藥濃度尚未明確，針對不同部位的手術(shù)，不同的入路節(jié)段仍然需要大量的研究來證實(shí)。RISS阻滯目前被較多應(yīng)用于乳腺手術(shù)，能夠減少圍手術(shù)期阿片類藥物的應(yīng)用，提供良好的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛與術(shù)后快速康復(fù)，但其應(yīng)用在上腹部大手術(shù)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，還沒有相應(yīng)的前瞻性臨床研究來證實(shí)。對于RISS阻滯技術(shù)在上腹部手術(shù)中的應(yīng)用，是否相對于其他阻滯方法如TAPB和RSB有著更長的阻滯時(shí)間以及更少的術(shù)后阿片類藥物消耗，是否會改善患者的術(shù)后恢復(fù)，仍需要大量的臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)行更加深入的研究。