楊瑤

（錦州市中心醫(yī)院，遼寧 錦州 121000）

顱腦損傷屬于當(dāng)前臨床最為常見(jiàn)的突發(fā)性病癥，多數(shù)因外界突發(fā)性暴力所致，諸如車(chē)禍、建筑施工事故等，損傷較為嚴(yán)重，部分患者更存在有生命危險(xiǎn)，存在有一定的致死率。顱腦損傷根據(jù)嚴(yán)重程度分為輕度、中度、重度、特重度4個(gè)類(lèi)型。重型顱腦損傷的分型標(biāo)準(zhǔn)是患者傷后昏迷12 h以上，意識(shí)障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷，患者存在有顯著的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征?；颊呙}搏、血壓、呼吸與體溫等有顯著改變。重癥顱腦損傷包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫。重度顱腦損傷患者會(huì)出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙等癥狀，病情進(jìn)一步進(jìn)展，患者可能有腦疝癥狀。隨著臨床各方面搶救技術(shù)的不斷完善，該部分患者的治療有效率已經(jīng)在很大程度上得到提升，但因患者病癥本身較為嚴(yán)重同時(shí)受到術(shù)中造成的創(chuàng)傷，需要在ICU治療較長(zhǎng)時(shí)間[1-2]。為幫助患者迅速進(jìn)行恢復(fù)，臨床需在患者有效治療的同時(shí)給予其護(hù)理干預(yù)，我院從護(hù)理干預(yù)的層面出發(fā)將臨床護(hù)理路徑運(yùn)用到該部分患者護(hù)理的過(guò)程中，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究按照隨機(jī)抽選的方式在2019年2月至2020年6月所接診患者中隨機(jī)抽選90例患者，按照計(jì)算機(jī)任意抽選的方式，選取組中45例在治療期間展開(kāi)常規(guī)護(hù)理，即對(duì)照組，余下患者則需要將臨床護(hù)理進(jìn)行運(yùn)用，作為觀察組。對(duì)照組中男25例，女20例，年齡在31～62歲，均值為（46.08±1.38）歲。而觀察組中男23例，女22例，年齡在30～63歲，均值為（47.19±1.99）歲。對(duì)比兩組以上數(shù)據(jù)，P＞0.05。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均為首次發(fā)病。②患者都通過(guò)顱腦CT與MRI檢查確認(rèn)顱腦損傷。③患者傷后有超過(guò)20 min的昏迷時(shí)間。④患者與家屬均對(duì)本次研究的情況知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者開(kāi)展手術(shù)治療。②患者存在精神病史。③患者存在血液疾病。④患者存在神經(jīng)或肌肉骨骼疾病。

患者的臨床資料完整，在知情同意書(shū)上簽字，所有調(diào)查對(duì)象的臨床資料遞交倫理委員會(huì)審核并獲得批準(zhǔn)。

1.2 方法 以臨床對(duì)應(yīng)護(hù)理管理規(guī)定針對(duì)對(duì)照組患者在治療中展開(kāi)護(hù)理工作，護(hù)理人員需要密切關(guān)注患者的病癥變化情況并做好對(duì)應(yīng)記錄工作，同時(shí)需要及時(shí)告知患者的恢復(fù)情況以及當(dāng)前的主要治療方案，確?；颊邔?duì)于自身病癥以及康復(fù)存在有一定的了解，以免患者存在有較大的心理壓力。此外，在做好各方面常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上應(yīng)當(dāng)及時(shí)和患者家屬進(jìn)行溝通，促使家屬能夠明確患者在恢復(fù)中需要注意的問(wèn)題。

觀察組遵照臨床護(hù)理規(guī)定展開(kāi)對(duì)應(yīng)干預(yù)工作，內(nèi)容如下。①組建臨床護(hù)理小組。在護(hù)理過(guò)程中，為促使該方面護(hù)理工作能夠更加順利的展開(kāi)，需選擇具備有1年以上的護(hù)理人員作為護(hù)理小組成員。同時(shí)需要及時(shí)展開(kāi)集中講解工作，對(duì)護(hù)理人員宣貫臨床護(hù)理模式的實(shí)施步驟以及側(cè)重點(diǎn)等，確保每位護(hù)理人員均能夠了解到該方面護(hù)理工作的重點(diǎn)所在。②制定護(hù)理路徑。在患者到達(dá)醫(yī)院后，護(hù)理人員則需要立即對(duì)患者各方面情況展開(kāi)評(píng)估，包括體質(zhì)情況、認(rèn)知水平以及病癥嚴(yán)重程度等，以此制定臨床護(hù)理路徑表?？偨Y(jié)在患者不同治療階段需要注重的護(hù)理要點(diǎn)等，保障后續(xù)護(hù)理干預(yù)工作的針對(duì)性。③入院時(shí)護(hù)理。在患者入院后，護(hù)理人員需立即幫助患者完成各方面檢查與診斷工作，促使患者能夠盡快確診并接受后續(xù)治療[3]。④入院后第2～3天護(hù)理。在患者完成手術(shù)治療且患者病癥穩(wěn)定后則需要強(qiáng)化和患者的溝通，在交流的過(guò)程中及時(shí)評(píng)估患者的心理狀態(tài)。同時(shí)，護(hù)理人員需要對(duì)患者心、腎功能恢復(fù)情況密切進(jìn)行關(guān)注，并做好口部、眼部的護(hù)理工作，及時(shí)對(duì)分泌物進(jìn)行處理，以免促使患者存在有較大的不適感。結(jié)合實(shí)際可知，部分患者在恢復(fù)的過(guò)程中容易出現(xiàn)眼睛干澀等癥狀，護(hù)理人員可及時(shí)采用紅霉素眼霜以及凡士林紗布等進(jìn)行處理。幫助患者及時(shí)對(duì)體位進(jìn)行更換，以免因局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓出現(xiàn)壓瘡等癥狀。⑤入院第4～5天。在該階段，護(hù)理人員則需要進(jìn)一步對(duì)患者進(jìn)行健康教育工作，通過(guò)一對(duì)一講解或者播放有關(guān)視頻資料的方式，幫助患者對(duì)自身病癥有更為全面的認(rèn)識(shí)。同時(shí)，需及時(shí)展開(kāi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)工作，恢復(fù)早期飲食需要以流體類(lèi)食物為主，確保蛋白質(zhì)、維生素、纖維素的攝入量，可適當(dāng)增加新鮮蔬菜、水果的攝入，有助于提升患者的免疫力[4-5]。⑥康復(fù)鍛煉。在持續(xù)治療1周左右則可以指導(dǎo)患者展開(kāi)對(duì)應(yīng)康復(fù)鍛煉工作，主要包括肢體功能鍛煉、吞咽功能鍛煉等。在肢體功能鍛煉中，需幫助患者先完成床上的被動(dòng)鍛煉，包括彎曲、伸展四肢。隨后，可在醫(yī)護(hù)人員或者家屬陪同的情況下進(jìn)行下床行走等練習(xí)，達(dá)到幫助患者進(jìn)行恢復(fù)的作用[6-7]。⑦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理。護(hù)理人員需要結(jié)合患者病情，對(duì)患者盡早開(kāi)展合適的留置胃管，護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的持續(xù)均勻泵入。護(hù)理人員需遵醫(yī)囑來(lái)對(duì)患者運(yùn)用短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，每日運(yùn)用的營(yíng)養(yǎng)液量是500～1 000 mL，泵入速度調(diào)整在40～80 mL/h范圍內(nèi)，護(hù)理人員每4 h就對(duì)患者胃內(nèi)潴留情況進(jìn)行檢查。當(dāng)患者有超過(guò)30 mL的胃潴留時(shí)，護(hù)理人員需對(duì)患者泵入速度進(jìn)行減慢。護(hù)理人員通過(guò)夾子式營(yíng)養(yǎng)液恒溫器來(lái)對(duì)營(yíng)養(yǎng)液溫度進(jìn)行調(diào)節(jié)，溫度調(diào)節(jié)范圍為38～40 ℃。護(hù)理人員對(duì)患者鼻飼時(shí)需要抬高床頭30°～45°。⑧生命指征監(jiān)測(cè)護(hù)理。護(hù)理人員需要對(duì)患者的各項(xiàng)生命指征進(jìn)行密切觀察，如果發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)異常狀況，則需要第一時(shí)間聯(lián)系醫(yī)師處理。⑨脫水治療的護(hù)理。護(hù)理人員需對(duì)患者進(jìn)行脫水治療，護(hù)理人員遵醫(yī)囑對(duì)患者使用甘露醇與呋塞米。在患者進(jìn)行脫水治療過(guò)程中，護(hù)理人員需記錄24 h出入量，腦腫脹高峰期需要控制輸液量在2 000 mL/d以?xún)?nèi)。護(hù)理人員需掌握患者有無(wú)電解質(zhì)紊亂與腎功能損害，若患者存在腎功能不全，則需謹(jǐn)慎使用甘露醇。護(hù)理人員需對(duì)患者靜脈進(jìn)行保護(hù)，甘露醇對(duì)組織有較強(qiáng)的刺激性，如果甘露醇滲入皮下，可能會(huì)導(dǎo)致組織壞死。護(hù)理人員需要多加觀察患者情況，若發(fā)現(xiàn)患者穿刺處皮膚腫脹，則需要運(yùn)用50%硫酸鎂局部濕敷或封閉，并更換另一肢體靜脈穿刺。

1.3 觀察指標(biāo) 在本次研究中需對(duì)兩組患者病癥的認(rèn)知程度、護(hù)理滿(mǎn)意度、心理狀態(tài)、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、生活質(zhì)量評(píng)分、GCS評(píng)分、神經(jīng)功能受損評(píng)分展開(kāi)統(tǒng)計(jì)。病癥認(rèn)知程度需以百分制進(jìn)行評(píng)估，而患者心理狀態(tài)則借助SDS、SAS量表展開(kāi)評(píng)估[8-9]。并發(fā)癥包括肺部感染、切口感染、應(yīng)激性潰瘍等。生活質(zhì)量運(yùn)用SF-36量表對(duì)患者社會(huì)功能、情感、情緒、生理等內(nèi)容開(kāi)展評(píng)估，總評(píng)分范圍是0～100分，患者評(píng)分?jǐn)?shù)值越高表示生活質(zhì)量越好。GCS評(píng)分范圍是0～5分，患者缺陷情況與評(píng)分值呈反比關(guān)系。神經(jīng)功能受損情況運(yùn)用神經(jīng)功能受損量表來(lái)開(kāi)展評(píng)估，評(píng)分范圍是0～45分，在0～14分范圍內(nèi)判定為輕微受損，在15～30分范圍內(nèi)判定為中度受損，在31～45分范圍內(nèi)判定為重度受損。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選擇SPSS19.0對(duì)研究中對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)處理，用百分?jǐn)?shù)對(duì)計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)表示，行χ2檢驗(yàn)，而對(duì)應(yīng)計(jì)量數(shù)據(jù)則以（）表示，行t檢驗(yàn)，若P＜0.05則表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心理狀態(tài)以及病癥認(rèn)知程度對(duì)比 在SAS評(píng)分上，觀察組為（33.28±2.19）分，而對(duì)照組則為（45.09±1.37）分，對(duì)比t=10.228，P=0.001。而在SDS評(píng)分上，觀察組為（32.09±1.49）分，對(duì)照組則為（43.09±2.45）分，對(duì)比t=13.287，P=0.001。在病癥認(rèn)知程度上，觀察組評(píng)分為（84.28±2.38）分，對(duì)照組則為（73.09±1.39）分，對(duì)比t=15.372，P=0.001。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為4.44%（2/45），其中肺部感染百分比為2.22%（1/45），切口感染百分比為2.22%（1/45），應(yīng)激性潰瘍百分比為0（0/45）。對(duì)照組并發(fā)癥總發(fā)生率為8.89%（4/45），其中肺部感染百分比為4.44%（2/45），切口感染百分比為2.22%（1/45），應(yīng)激性潰瘍百分比為2.22%（1/45）。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，χ2=9.365，P=0.001＜0.05。

2.3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分、GCS評(píng)分、神經(jīng)功能受損評(píng)分 在生活質(zhì)量評(píng)分上，觀察組為（80.19±3.67）分，對(duì)照組為（72.68±3.46）分，t=10.326，P=0.001。在GCS評(píng)分上，觀察組為（3.86±0.53）分，對(duì)照組為（3.39±0.56）分，t=9.994，P=0.001。在神經(jīng)功能受損評(píng)分上，觀察組為（18.59±3.19）分，對(duì)照組為（26.89±3.28）分，t=10.117，P=0.001。觀察組患者的生活質(zhì)量評(píng)分與GCS評(píng)分高于對(duì)照組，神經(jīng)功能受損評(píng)分低于對(duì)照組，P＜0.05。

2.4 兩組護(hù)理滿(mǎn)意度以及住院時(shí)間對(duì)比 觀察組住院時(shí)間為（10.73±2.38）d，對(duì)照組則為（14.09±1.88）d，對(duì)比t=14.837，P=0.001。觀察組護(hù)理滿(mǎn)意度95.56%（43/45）高于對(duì)照組（77.78%），P＜0.05。見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)理滿(mǎn)意度對(duì)比[n（%）]

3 討論

重癥顱腦損傷是常見(jiàn)的創(chuàng)傷，在生活中更為常見(jiàn)，這時(shí)了解患者病癥的嚴(yán)重性，應(yīng)該通過(guò)檢查結(jié)果來(lái)判斷。如說(shuō)通過(guò)患者顱腦X線(xiàn)檢查，了解顱內(nèi)骨折的范圍和形狀，CT掃描具有快速準(zhǔn)確的特點(diǎn)，區(qū)分是否有骨折和顱內(nèi)出血。最后通過(guò)評(píng)估患者的狀況來(lái)判斷病癥的嚴(yán)重性，比如是否適合外出檢查，血壓是否穩(wěn)定，是否可以摘下呼吸機(jī)等。重癥顱腦損傷應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，檢查期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的病癥，對(duì)于病癥住進(jìn)ICU患者，需要準(zhǔn)備血氧儀和移動(dòng)式ECG監(jiān)護(hù)儀，以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的生命體征。如果生命體征不穩(wěn)定，則必須立即返回ICU。防止意外傷害。其次，通過(guò)磁共振檢查隨時(shí)了解患者的病癥，它與CT相比，磁共振可以避免漏診小顱腦病變，但檢查時(shí)間較長(zhǎng)，通常需要20～30 min。重度顱腦損傷的治療首先應(yīng)在醫(yī)院急診室進(jìn)行迅速的診斷，快速完成頭顱CT平掃，明確顱內(nèi)出血部位以及出血量；然后，迅速收入神經(jīng)外科專(zhuān)科病房，進(jìn)行神志瞳孔生命體征的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT；若出血量達(dá)到開(kāi)顱手術(shù)指征，需要立即進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)治療。重癥顱腦損傷患者病癥多較為嚴(yán)重，在實(shí)際治療過(guò)程中，為促使患者能夠盡快得到康復(fù)，在做好常規(guī)治療方案的同時(shí)，更需要持續(xù)對(duì)臨床護(hù)理工作進(jìn)行優(yōu)化，從護(hù)理干預(yù)的層面出發(fā)幫助患者進(jìn)行恢復(fù)。

常規(guī)護(hù)理雖具有一定效果，但整體局限性較大。臨床護(hù)理路徑指的是患者住院期間運(yùn)用的護(hù)理模式，該護(hù)理模式是針對(duì)特定的患者群體，橫軸是時(shí)間，縱軸為入院指導(dǎo)、接診時(shí)診斷、檢查、用藥、治療、護(hù)理、教育、活動(dòng)、出院計(jì)劃等護(hù)理方法，以此形成一個(gè)護(hù)理日程計(jì)劃表，對(duì)什么時(shí)候需要做哪一些檢查，什么時(shí)候需要做什么樣的護(hù)理措施，什么時(shí)候可以出院等都進(jìn)行具體記錄。臨床護(hù)理路徑模式下護(hù)理人員并不只是盲目的遵從醫(yī)師指示來(lái)工作，護(hù)理人員是有預(yù)見(jiàn)性、有計(jì)劃的開(kāi)展護(hù)理工作?；颊咭材軌蛑雷约旱淖o(hù)理計(jì)劃目標(biāo)，護(hù)理人員與患者相互促進(jìn)，促使護(hù)理效果的提升。在臨床護(hù)理路徑模式為當(dāng)前臨床護(hù)理工作中實(shí)施率較高的護(hù)理方案，該護(hù)理方式的核心就在于結(jié)合患者的恢復(fù)情況，為其在不同階段提供針對(duì)性較強(qiáng)的護(hù)理干預(yù)，為患者的迅速恢復(fù)奠定有效基礎(chǔ)。在該護(hù)理模式的作用下，可以幫助護(hù)理人員清晰的認(rèn)識(shí)到對(duì)于患者各環(huán)節(jié)的護(hù)理要點(diǎn)，充分確保護(hù)理干預(yù)工作的準(zhǔn)確性，以此間接達(dá)到幫助患者進(jìn)行恢復(fù)的目的[10]。同時(shí)，在該護(hù)理模式下患者能夠參與到整個(gè)護(hù)理過(guò)程中，能夠有效改善護(hù)理人員和患者的關(guān)系，通過(guò)及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行健康教育，能夠幫助患者以正確的心態(tài)面對(duì)病癥，同時(shí)結(jié)合患者病癥恢復(fù)情況指導(dǎo)其做好康復(fù)鍛煉工作，能夠進(jìn)一步加快患者的康復(fù)速度[11-13]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理可以確?；颊呔S持營(yíng)養(yǎng)均衡，使得患者身體抵抗力得到增加。生命指征監(jiān)測(cè)護(hù)理有利于護(hù)理人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者異常，以便及時(shí)對(duì)患者采取相應(yīng)的處理措施，減少患者出現(xiàn)并發(fā)癥的概率，避免患者發(fā)生意外事故，使得患者的住院費(fèi)用得到有效減少。此外臨床護(hù)理路徑的使用，還可以讓護(hù)理差錯(cuò)得到顯著減少，進(jìn)一步提升護(hù)理質(zhì)量。臨床護(hù)理路徑可以讓患者的住院天數(shù)得到有效減少，臨床護(hù)理路徑模式會(huì)將工作流程標(biāo)準(zhǔn)化，并且要求護(hù)理人員務(wù)必按照工作流程程序，以及計(jì)劃表上的時(shí)間順序來(lái)進(jìn)行工作，護(hù)理人員需對(duì)患者在院期間的各項(xiàng)檢查、治療進(jìn)行合理安排，盡最大程度減少患者的無(wú)效住院時(shí)間，使得醫(yī)院醫(yī)療成本費(fèi)用得到降低，也讓患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)得到減輕。在本次研究中，以臨床護(hù)理路徑這個(gè)護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理的觀察組的各指標(biāo)均存在優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步證實(shí)了該護(hù)理方式的有效性，可以達(dá)到提升患者護(hù)理滿(mǎn)意度的作用，幫助患者進(jìn)行恢復(fù)。臨床護(hù)理路徑取得的護(hù)理效果顯著優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。

總之，在對(duì)ICU重癥顱腦損傷患者進(jìn)行護(hù)理的過(guò)程中可以運(yùn)用臨床護(hù)理路徑，幫助患者進(jìn)行恢復(fù)，充分保障臨床對(duì)該部分患者的治療效果，加快患者的康復(fù)速度。