劉敏，鄒沖，方祝元

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)徐州附屬中醫(yī)院心血管科，江蘇徐州 221003；2.江蘇省中醫(yī)院心血管科，江蘇南京 210029

心力衰竭簡稱心衰，主要是因各種原因?qū)е滦呐K解剖結(jié)構(gòu)或心臟功能異常，從而引起一系列心衰癥狀和體征的復(fù)雜臨床綜合征。心力衰竭是臨床上多種心臟疾病的終末階段，也是目前尚未完全攻克的慢性心血管病。根據(jù)《中國心血管病報告2019》［1］顯示，據(jù)保守估計我國約有400萬慢性心衰患者；China-HF研究顯示住院心衰患者的病死率為4.1%。中國高血壓調(diào)查分析2012—2015年入選的22 158名居民，發(fā)現(xiàn)≥35歲的成年人中心衰的患病率為1.2%，較2000年增加了44.0%[2]。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)無心衰病名，多依據(jù)患者臨床表現(xiàn)，把其歸屬為中醫(yī)“水腫”“胸痹”“心悸”“喘證”等范疇。

1 對心衰病因病機的認識

《素問·水熱穴論》最早記載該病:“水病下為跗腫大腹，上為喘呼，不得臥者，標本俱病……”，張仲景在其著作《金醫(yī)要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中對其相關(guān)臨床癥狀也有較為詳細的描述，“水在心，心下堅筑，短氣，惡水不欲飲。水停心下，甚者則悸，微者短氣?！薄额愖C治裁·腫脹論治》則進一步論述了水腫的病因病機，“腫在外屬水……腫分陰水陽水……因濕熱濁滯致水腫者,為陽水。因肺脾腎虛致水溢者，為陰水?！?jīng)言諸濕腫滿皆屬于脾。又言其本在腎，其末在肺,皆積水也?！侵[脹無不由肺脾腎者，以肺主氣化，脾主運輸，腎主藏液也?！溟g虛實必辨?！硕笾畏稍?。治水腫，必健脾導(dǎo)水?！L(fēng)水脈浮者,開鬼門……肺脾不運者,消皮水……肺氣壅熱者，用肅降?！鹚t不能蒸動腎之關(guān)門，而水聚焉。”

方老師根據(jù)其多年的臨床診治經(jīng)驗，結(jié)合近年來多項臨床流行病學(xué)調(diào)查研究結(jié)果[3-5]，認為心衰有急慢性之分，其中慢性心衰證屬本虛標實，病機為“虛”“水”“瘀”，本虛包括氣虛、陰虛和陽虛，氣虛為主；標實包括瘀血、水飲及痰濁，瘀血為主。

2 中醫(yī)辨證論治心衰

心衰的治療目標不僅是減輕患者癥狀、改善生活質(zhì)量，更重要的是預(yù)防和延緩心室重構(gòu)，進一步提高心功能，降低患者的病死率及再住院率。方老師認為在心衰患者的不同階段，于西醫(yī)規(guī)范治療的基礎(chǔ)上，輔以中醫(yī)辨證論治，中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢互補，形成個體化的精準治療方案，可以更好地提高慢性心衰的治療效果。方老師認為針對慢性心衰的病機“虛”“水”“瘀”，補虛益氣、利水化濁、活血化瘀為心衰的治療大法。方老師強調(diào)治療心衰，首先要對原發(fā)病進行辨證論治，充分干預(yù)心衰的危險因素，防止心衰發(fā)生。

“本虛標實”是心衰的重要病機特點，心衰患者的“虛”貫穿疾病的始末。已有結(jié)構(gòu)性心臟病的部分患者會先出現(xiàn)心氣虛證候，表現(xiàn)為輕度心悸、氣短、乏力，故臨床應(yīng)在原發(fā)病辨治的基礎(chǔ)上，結(jié)合補益心氣法以延緩心衰的發(fā)生發(fā)展。補益心氣主要用黃芪、人參、黨參、白術(shù)等。方老師考慮到五臟的相互聯(lián)系，“火生土”，認為心氣不足亦可累及脾胃?！捌楹筇熘尽保⒁庑钠⑼?，“時時顧護胃氣”。病情進一步發(fā)展至中晚期階段時，可以出現(xiàn)氣陰兩虛或陽氣虛的證型，合并氣陰兩虛的以生脈散加減；或根據(jù)癥狀使用名老中醫(yī)鄒良材教授的名方蘭豆楓楮湯化裁治療氣陰兩虛型心衰[6]。累及陽氣虧虛時宜溫陽益氣，以真武湯加減，酌情使用附子、桂枝等。

《金匱要略》水氣病篇言“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫”。由于心氣心陽偏虛或者肺脾腎氣虛或陽虛均可導(dǎo)致水液失于溫化、輸布，在體內(nèi)潴留漸成水飲而出現(xiàn)水腫，甚至上逆凌心射肺?！胺螢樗现础⒛I為水下之源”，治水總離不開肺、脾、腎。在常規(guī)治療效果欠佳時，可以宣肺利水輔以麻黃連翹赤小豆湯，若水凌心肺者，以葶藶大棗瀉肺湯加減；心病及脾時，宜健脾利水，佐以苓桂術(shù)甘湯、防己黃芪湯加減；水為陰邪為腎所主，心病及腎時注意心腎同治，溫腎利水是治療中晚期心衰的常用大法，常以參附湯、真武湯或四逆湯加減。同時使用蛹蟲草、金蟬花等，可以增強補腎利水效果。

《素問·五臟生成篇》曰:“諸血者，皆屬于心”。心主血脈。全身的血液皆在脈中運行，依靠心氣的推動運送到全身并發(fā)揮濡養(yǎng)作用。醫(yī)圣張仲景在《金匱要略》中提出了“血不利則為水”這一著名觀點，豐富了《內(nèi)經(jīng)》的病機學(xué)說，后世據(jù)此應(yīng)用活血利水法。方老師在利水時常輔以丹參、當(dāng)歸、川芎、紅花，澤蘭等，利水效果會更好。

此外，近期研究表明部分單味中藥及中成藥具有潛在的預(yù)防或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)作用，如西洋參、黃芪、丹參、三七、苦參、芪藶強心膠囊、心脈隆注射液、參附注射液、黃芪注射液、芪參益氣滴丸等。根據(jù)病情輕重，方老師臨證時也會酌情加減［7-16］。

3 新進展：心-腸-菌群軸

心衰患者因為胃腸道血流灌注不足、黏膜缺血、水腫等原因引起腸道黏膜屏障受損，細菌及其產(chǎn)生的內(nèi)毒素進入血液循環(huán)，誘發(fā)機體炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)，加速病情惡化，導(dǎo)致心力衰竭進一步發(fā)展[17]，甚至這些改變可以影響到心肌和血管的炎癥、纖維化、功能失調(diào)等。心力衰竭患者預(yù)后與體內(nèi)炎癥因子濃度的高低密切相關(guān)，炎癥因子持續(xù)增高能顯著降低心功能［18］。其中腸道菌群代謝產(chǎn)物氧化三甲胺（trimetlylamine oxide,TMAO）與心力衰竭發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)［19-20］，是目前心血管疾病發(fā)病機制的研究熱點。

相關(guān)學(xué)者[21]研究慢性穩(wěn)定性心衰患者，采用超聲檢測腸道血流量和腸壁厚度，并對糞便中的細菌和粘膜旁細菌進行了亞組熒光原位雜交研究。結(jié)果表明，心力衰竭患者的腸道微生物多樣性顯著減少，腸道細菌群體下調(diào)，尤其腸道核心菌群的損耗，作為心衰的危險因素和疾病標志，加速了心力衰竭的疾程。研究提示腸道微生物菌群的改變是心力衰竭發(fā)病機制和進展的潛在因素。Pasini E等[22]調(diào)查了60例心衰患者的糞便樣本，與健康對照組相比，心衰患者體內(nèi)的空腸彎曲菌、志賀菌、沙門菌和念珠菌等致病菌數(shù)量顯著增多，從而促進了心力衰竭的進程；同時，腸道通透性與右心房壓力和C反應(yīng)蛋白水平呈正相關(guān)，表明菌群結(jié)構(gòu)紊亂可加重心衰程度。

方老師臨床一直重視心脾關(guān)系，提倡“治心之病當(dāng)先實脾”，積極推廣脾胃學(xué)說在心系疾病中的應(yīng)用。根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，認識到腸道菌群失調(diào)與心力衰竭的密切關(guān)系，積極探索“心-腸-菌群軸”的密切關(guān)系。針對心衰患者中瘀、毒、水等常見的病理因素，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上酌情配伍黃芩、虎杖、馬齒莧、蒲公英、百合、黃連，取得良好效果。今后將進一步探索其間的密切關(guān)系。

4 案例

患者洪某，女，63歲，2019年8月6日初診。患者10月前開始出現(xiàn)全身水腫，外院診斷為免疫球蛋白A（Immunoglobulin A,IGA）單克隆疾病。予化療,癥狀緩解不顯。5月20日因房顫伴長間歇行起搏器治療。后診斷為限制性心肌病、淀粉樣變性。目前服用利伐沙班、速尿、螺內(nèi)酯等?，F(xiàn)全身腫，納差，乏力、咳嗽、足重足痛、麻木、冷、夜間尚可平臥，睡眠差。否認過敏史。體格檢查：舌質(zhì)淡紫，苔薄白。舌根黃膩，脈沉細。輔助檢查：心臟彩超：限制性心肌病，EF:46%。處方：黨參15 g、麥冬12 g、五味子6 g、黃芪20 g、莪術(shù)10 g、牡丹皮10 g、丹參15 g、玉竹12 g、生薏苡仁10 g、炒山藥15 g、杜仲10 g、桑寄生10 g、澤蘭15 g、澤瀉15 g、野料豆12 g、路路通15 g、制附子10 g、豬苓12 g、茯苓15 g。水煎服，1劑/d。2019年10月8日二診，訴：服中藥后雙手麻木緩解，形寒肢冷，大便溏，2～3次/d。小便調(diào)，晨起水腫緩解?，F(xiàn)速尿、螺內(nèi)酯bid，利伐沙班qod。體格檢查：心率85 bpm，心律不齊。處方：黨參12 g、麥冬12 g、五味子6 g、玉竹12 g、百合15 g、莪術(shù)10 g、牡丹皮10 g、丹參15 g、附子10 g、炒白芍10 g、桂枝10 g、豬苓15 g、茯苓15 g、白術(shù)12 g、西洋參10 g、澤蘭15 g、澤瀉15 g、路路通12 g、炙甘草3 g，水煎服，1劑/d。2019年11月25日三診，訴：活動后胸悶心慌時作，時憋喘，無胸痛，雙下肢午后腫甚。偶頭暈，大便溏，3～4次/d?，F(xiàn)心率85 bpm。處方：黨參12 g、麥冬12 g、五味子6 g、玉竹12 g、百合15 g、莪術(shù)10 g、牡丹皮10 g、丹參15 g、黃芪20 g、制附子10 g、炒白芍10 g、桂枝10 g、豬苓15 g、茯苓25 g、白術(shù)12 g、西洋參6 g、澤蘭15 g、澤瀉15 g、炙甘草5 g、葶藶子15 g、大棗10 g、生薏苡仁15 g、焦楂曲15 g，水煎服，1劑/d。2019年12月25日四診，訴：服藥后頭暈緩解，夜間及休息時偶胸悶不適，時有腹瀉。處方：上方+馬齒莧20 g。后家人代訴服上藥半月后，諸癥減輕，現(xiàn)已停藥，未訴明顯不適。

限制型心肌病(restrictive cardiomyopathy，RCM)是一種罕見的心臟疾?。?3］，其主要特征為單側(cè)或雙側(cè)心室舒張功能嚴重受損，導(dǎo)致心室充盈壓增高而心臟收縮功能正?；騼H輕度受損［24］。隨著疾病進展，患者最終發(fā)展為心力衰竭，預(yù)后很差。該患者診斷明確，雖然經(jīng)過藥物及器械等西醫(yī)藥系統(tǒng)治療，但癥狀仍然逐漸惡化。

脈沉細，全身腫，足重足痛、麻木、冷，四診合參，當(dāng)屬心水病，證屬陽虛血瘀。舌質(zhì)淡紫，苔薄白,舌根黃膩，乃因濕邪郁久化熱，瘀熱搏結(jié)所致。治以益氣溫陽、活血利水為主。因“氣為血之帥”“血不利則為水”，《醫(yī)林改錯》亦言：“久病入絡(luò)即瘀血?！别鲅?、痰飲是心衰較易形成的病理產(chǎn)物，久則耗傷心氣。方教授認為此心衰為心腎俱虛，瘀水內(nèi)停，養(yǎng)心益腎，活血健脾利水為治療大法。

故臨床用藥以生脈散及玉竹、百合、黃精、炙甘草補益心氣，滋養(yǎng)陰液；生脈散是氣陰雙補的代表方［25］，具有鎮(zhèn)靜、擴張冠脈、提高心臟對缺氧的耐受力、增強心肌收縮力等作用，可用于冠心病的治療。牡丹皮、丹參清熱活血。丹參[26]性味苦、微寒，具有活血化瘀的功效，其主要成分丹參酮ⅡA，可保護缺血再灌注損傷大鼠心肌組織和抗心律失常，其機制可能與其減少自由基生成和心肌耗氧量，達到保護心肌細胞的目的有關(guān)；牡丹皮可清心肝之熱，增強活血之功；黃精性甘、味平，可補肺脾腎之精，具有降血脂，防動粥樣脈硬化，抗氧化的作用［27］；莪術(shù)辛、苦、溫，有破血行氣，消積止痛之功效[28]；百合、玉竹等滋養(yǎng)心胃之陰，共奏補養(yǎng)陰津之功以防利水太過而傷陰?！夺t(yī)宗必讀》記載“虛人水腫者，土虛不能制水也，……腎本水臟，而元陽寓焉”。故取真武湯合五苓散之意，予附子、炒白芍、桂枝、豬苓、茯苓、白術(shù)、澤瀉合用，溫陽利水消腫；因葶藶子“瀉水氣之橫流，療遍身之浮腫”，既可利水腫又可消痰飲，故予葶藶大棗瀉肺湯瀉肺行水、下氣平喘；生薏苡仁具有健脾利濕、清熱排膿之效，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)薏苡仁除具有良好的祛濕利水效果外，也能治療多種癌癥、高血壓、高血脂等疾病，還能增強免疫、調(diào)節(jié)腸道菌群，也可作為藥膳輔助疾病的治療，而且臨床不良反應(yīng)少，用藥更為安全[29]。《本草綱目》載馬齒莧可“散血消腫，解毒通淋”。已有研究報道其主要提取物及化學(xué)成分有保護神經(jīng)、抗癌、抗菌等生物活性［30］。炙甘草調(diào)和諸藥，同時小劑量甘草可以調(diào)節(jié)電解質(zhì)紊亂。

全方氣血水同治，扶正兼祛邪，補養(yǎng)不留邪，祛瘀不傷正，故患者四診之后胸悶減輕、頭暈緩解，水腫減輕，腹瀉漸止，諸癥漸平。

5 小結(jié)

方祝元教授認為，“虛”“水”“瘀”是慢性心衰的基本病機，貫穿于疾病的始終。因此益氣補虛、活血化瘀、利水化濁為心衰的治療大法。隨著病情進展，氣血陰陽的變化和失調(diào)，可產(chǎn)生諸多變證，但根本離不開益氣活血利水等治法宗旨。方老師根據(jù)心與小腸相表里的觀點，結(jié)合當(dāng)下研究熱點“心-腸-菌群軸”，酌加清熱解毒、調(diào)節(jié)腸道菌群的藥物，效果更佳。方老師認為臨證之時應(yīng)當(dāng)辨證論治，分虛實，辨氣血，辨陰陽以補益，利水切勿傷陰，唯此方可去菀陳莝而調(diào)和陰陽。