梁瑩

梧州市工人醫(yī)院 廣西 梧州 543000

胸腰椎壓縮性骨折（OVCF）是老年人的常見病、多發(fā)病，大多數(shù)由骨質(zhì)疏松所引起，可表現(xiàn)為明顯的腰背部疼痛、活動障礙等，降低患者的自理能力[1]。手術(shù)是治療OVCF的主要手段之一，近年來隨著微創(chuàng)理念的不斷深入，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）在臨床得到良好的發(fā)展，并取得顯著的手術(shù)療效[2]。但該類患者多為老年人，對疾病及手術(shù)的認(rèn)知不足，且術(shù)后存在一定的并發(fā)癥，采取積極有效的圍術(shù)期護(hù)理對于手術(shù)及預(yù)后尤為重要。隨著醫(yī)學(xué)模式的不斷發(fā)展，臨床護(hù)理中注重從生理、心理、社會、精神等多個(gè)角度出發(fā)，為患者提供全面、優(yōu)質(zhì)、高效的護(hù)理服務(wù)，對疾病的治療及恢復(fù)產(chǎn)生積極影響。因此，加強(qiáng)對PVP圍術(shù)期護(hù)理的探索尤為重要。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 健康教育

由于OVCF患者的年齡較大，文化程度低，對疾病及手術(shù)的認(rèn)識不足，易產(chǎn)生較重的心理負(fù)擔(dān)，不易接受手術(shù)治療。因此，需通過積極的護(hù)理方法提升患者的認(rèn)知度，緩解知識缺乏所致的負(fù)性情緒、治療依從性低下等問題。既往針對患者的健康教育，主要是以口頭講解的形式為主，近年來多媒體在臨床得到應(yīng)用。有研究提倡使用通俗易懂的語言，并結(jié)合圖片、視頻等資料向患者及家屬講解PVP的有效性、安全性及成熟性，利用更為生動形象的方式促進(jìn)患者及家屬對相關(guān)知識的理解、記憶、掌握，更好地提升其認(rèn)知度及治療依從性[3]。思維導(dǎo)圖是以放射性思維模式為基礎(chǔ)，使用色彩、圖畫、代碼和多維度加以修飾，將一系列分散信息轉(zhuǎn)換為高度組織的、富有邏輯的圖形，一方面可為護(hù)理人員的工作提供清晰、明確的指導(dǎo)，避免健康教育遺漏；另一方面可促進(jìn)患者快速、準(zhǔn)確地理解并掌握相關(guān)知識，有助于患者及家屬的良好配合[4]。

1.2 心理護(hù)理

術(shù)前患者最關(guān)心的問題是手術(shù)療效、安全性及費(fèi)用，護(hù)理人員應(yīng)通過健康教育提升患者及家屬對OVCF的認(rèn)知，加強(qiáng)對患者的鼓勵(lì)與支持，或邀請手術(shù)康復(fù)成功的病友現(xiàn)身說法，促使患者保持良好的心理狀態(tài)。減輕術(shù)前焦慮是醫(yī)生與護(hù)理人員共同的目標(biāo)，故陳春燕[5]等人的研究中提倡醫(yī)護(hù)協(xié)作式的心理干預(yù)，即使用艾森克人格問卷評估患者的人格類型，并根據(jù)患者不同的人格類型采取針對性的干預(yù)措施，結(jié)果發(fā)現(xiàn)護(hù)理后，患者的焦慮、抑郁評分較護(hù)理前明顯降低，同時(shí)其生活質(zhì)量、護(hù)理滿意度均有所提升，說明針對性的心理干預(yù)可有效緩解患者的負(fù)性情緒，改善其生活質(zhì)量及滿意度?；谌烁駥W(xué)理論的心理護(hù)理可從意識層次結(jié)構(gòu)對患者進(jìn)行精神分析，了解患者負(fù)性情緒背后隱藏的情緒和需求，從而達(dá)到顯著的護(hù)理效果。還有研究認(rèn)為，對于采取高黏度骨水泥治療的患者，術(shù)前醫(yī)生應(yīng)反復(fù)研究患者的病情，制定最佳的治療方案，選擇合適的藥物，最大程度降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而緩解經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大所致的負(fù)性情緒，有利于提升患者的治療信心及依從性[6]。

1.3 體位訓(xùn)練

術(shù)前體位訓(xùn)練主要是針對俯臥位的耐受性訓(xùn)練，指導(dǎo)患者臥床應(yīng)用俯臥位，直至感到胸悶氣短后轉(zhuǎn)換為仰臥位，休息30min至1h后，又換為俯臥位，如此反復(fù)循環(huán)，直至患者可耐受1h的俯臥位且無胸悶氣短癥狀；對于伴有心肺疾病或身體基礎(chǔ)情況較差的患者，可指導(dǎo)患者在入院前3d在家中進(jìn)行訓(xùn)練，入院后還需進(jìn)行有效的咳痰訓(xùn)練，可改善患者術(shù)中生命體征指標(biāo)及術(shù)后疼痛、腰椎功能及椎體高度情況[7]。由此可見，術(shù)前體位鍛煉可增加術(shù)中患者的配合程度，有利于穩(wěn)定患者術(shù)中的生命體征，促進(jìn)手術(shù)的順利及術(shù)后恢復(fù)。術(shù)前體位訓(xùn)練可提升機(jī)體對手術(shù)的耐受程度，保證術(shù)中患者良好的配合，并有利于術(shù)后患者的活動，從而改善手術(shù)及預(yù)后情況。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 病情觀察

術(shù)后搬運(yùn)患者時(shí)，應(yīng)保持脊柱水平位，以防脊柱扭曲。術(shù)后去枕平臥6h，術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)格臥床，并臥于硬板床上，利于骨水泥的聚合及硬化，從而達(dá)到穩(wěn)定的強(qiáng)度，并減少穿刺部位出血及骨水泥滲漏。術(shù)后予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，6h內(nèi)每隔1h測量一次患者的生命體征，待生命體征平穩(wěn)可4～6h測量1次。觀察切口有無滲血、滲液等情況，保持穿刺點(diǎn)清潔干燥。若患者主訴有腰部脹痛感，生命體征測量發(fā)現(xiàn)其體溫升高，應(yīng)首先考慮骨水泥聚合產(chǎn)熱而引起的局部炎癥反應(yīng)，護(hù)理人員需與患者及家屬做好病情解釋，加強(qiáng)體溫監(jiān)測。

2.2 疼痛護(hù)理

雖PVP的創(chuàng)傷較小，但術(shù)后仍有部分患者存在疼痛的問題，對于疼痛明顯的患者，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師，遵醫(yī)囑予口服或肌注鎮(zhèn)痛藥，護(hù)理時(shí)告知患者鎮(zhèn)痛藥物的作用、服用方法等，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑用藥不會引起藥物依賴問題；或使用自控鎮(zhèn)痛泵（PCA），護(hù)理時(shí)告知患者PCA的使用方法，即其感到疼痛時(shí)按壓，可提升患者的疼痛閾值，有效減輕疼痛。同時(shí)還需配合積極的鎮(zhèn)痛護(hù)理，有研究認(rèn)為腹式呼吸可增加肺部的通氣，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，促進(jìn)大腦內(nèi)荷爾蒙的分泌，緩解疼痛[8]。此外，還可指導(dǎo)患者通過聽音樂、看書、看電視等轉(zhuǎn)移注意力的方式或肌肉放松療法促進(jìn)全身心放松，提升患者對疼痛的耐受力[9]。

2.3 并發(fā)癥護(hù)理

PVP的療效值得肯定，但術(shù)后并發(fā)癥仍是不容忽視的問題。①骨水泥滲漏：骨水泥滲漏是PVP常見的并發(fā)癥，高黏度骨水泥的應(yīng)用可在一定程度上減少術(shù)后骨水泥滲漏的發(fā)生，但對患者造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重[10]。在術(shù)后護(hù)理后，護(hù)理人員需密切關(guān)注患者的雙下肢皮膚溫度、顏色、感覺、運(yùn)動、肌張力以及二便情況。②肺栓塞：肺栓塞是PVP術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，可危及患者生命。護(hù)理中應(yīng)關(guān)注患者有無胸悶、呼吸急促、血氧飽和度下降、發(fā)紺、呼吸困難等癥狀，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、床頭備好氣管切開包。③穿刺部位感染：術(shù)后應(yīng)遵醫(yī)囑予抗生素治療以預(yù)防感染，同時(shí)需做好切口的消毒、敷料更換等工作。④術(shù)后再骨折：PVP術(shù)后再骨折主要包含鄰近椎體再骨折及跨越式椎體再骨折兩種情況，常見的危險(xiǎn)因素有高齡、椎體高度恢復(fù)率高、既往有任意部位的骨折病史、手術(shù)強(qiáng)化椎體數(shù)較多、骨水泥滲漏量大、低骨密度等[11]。護(hù)理時(shí)應(yīng)加強(qiáng)患者術(shù)后再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)的評估，并進(jìn)行充分的宣教，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥、定期隨訪、合理飲食及功能鍛煉等對于控制骨折再發(fā)的重要性。

2.4 康復(fù)護(hù)理

康復(fù)鍛煉是改善椎體功能、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的重要手段。目前認(rèn)為，術(shù)后的康復(fù)鍛煉應(yīng)盡早進(jìn)行，并嚴(yán)格遵循循序漸進(jìn)的原則，即不斷延長訓(xùn)練時(shí)間、增加訓(xùn)練難度、提升訓(xùn)練頻率，結(jié)合患者的具體情況提供個(gè)體化的康復(fù)訓(xùn)練方案，但需注意的是每次訓(xùn)練應(yīng)以患者不感到疲勞為度。臨床常見的訓(xùn)練方式呈多樣化，包括腰背肌功能鍛煉、直腿抬高練習(xí)、抗阻力伸膝運(yùn)動、踝泵運(yùn)動等，但尚無形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，且未明確規(guī)定早期康復(fù)的時(shí)間，故在今后的工作中還需進(jìn)行進(jìn)一步的完善，以促進(jìn)PVP術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的規(guī)范化。

近年來，快速康復(fù)外科（FST）在臨床得到廣泛應(yīng)用。FTS護(hù)理主要是通過優(yōu)化護(hù)理環(huán)節(jié)及護(hù)理措施，最大程度降低手術(shù)所造成的創(chuàng)傷應(yīng)激，提升機(jī)體對手術(shù)的耐受性，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者的術(shù)后早期飲食及活動等，達(dá)到快速康復(fù)的目的[12]。

3 延續(xù)性護(hù)理

由于PVP術(shù)后的康復(fù)周期較長，出院后患者仍需進(jìn)行科學(xué)合理的功能鍛煉，此時(shí)主要依靠的是患者對自身的管理。延續(xù)性護(hù)理可將患者在院內(nèi)接受的護(hù)理延伸至社區(qū)及家庭，加強(qiáng)對出院后飲食、活動、功能鍛煉等方面的指導(dǎo)，并通過規(guī)律的電話隨訪或家庭隨訪起到一個(gè)監(jiān)督的作用，有利于提升患者的自護(hù)能力，幫助其建立健康的生活習(xí)慣，從而確保手術(shù)療效，達(dá)到良好的康復(fù)效果[13]。

4 小結(jié)

PVP已成為OVCF的首選治療方案，其圍術(shù)期護(hù)理是醫(yī)療工作中的重要部分。在術(shù)前，應(yīng)加強(qiáng)對患者的個(gè)性化健康教育、心理護(hù)理等，緩解因知識缺乏、對手術(shù)的過分擔(dān)憂等所引起的負(fù)性情緒，改善其心理應(yīng)激；通過體位訓(xùn)練可提升機(jī)體對手術(shù)的耐受性，促進(jìn)手術(shù)的順利及術(shù)后恢復(fù)。在術(shù)后，應(yīng)做好積極的病情觀察、疼痛護(hù)理及并發(fā)癥護(hù)理，注重對并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，降低對預(yù)后的不良影響；同時(shí)需做好積極的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，促進(jìn)椎體功能的恢復(fù)。此外，還需對患者實(shí)施合理的延續(xù)性護(hù)理，加強(qiáng)對其自身的管理，提升患者的自護(hù)能力，從而達(dá)到良好的康復(fù)效果。但目前臨床上尚未形成統(tǒng)一的PVP圍術(shù)期護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，針對術(shù)后康復(fù)的時(shí)間及方案等也未做出明確規(guī)定，故今后還需進(jìn)行不斷地探索，促進(jìn)圍術(shù)期護(hù)理的規(guī)范化。