洪華興

欽州洪華興中醫(yī)診所 廣西 欽州 535000

哮喘作為兒童時期常見一類喘息性疾病，臨床特征表現(xiàn)為以喘促氣急、喉間痰鳴、呼氣延長。當(dāng)前哮喘反復(fù)發(fā)作原因?yàn)橥庑耙齽淤砀，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中認(rèn)為哮喘為基因、環(huán)境共同作用所形成異質(zhì)性疾病，當(dāng)前哮喘患兒多為特稟質(zhì)，此時因變應(yīng)原暴露、上呼吸道感染、劇烈運(yùn)動及情緒變化等綜合下并引起疾病反復(fù)發(fā)作[1]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出喘證病因病機(jī)、病癥分類及證候特點(diǎn)?！端貑栒{(diào)經(jīng)論》“氣有余則喘咳上氣，不足則息利少氣。”將其分為虛實(shí)兩類?！毒霸廊珪?喘促》記載“氣喘之病......亦惟兩證而已”[2]。所謂二證者，一曰實(shí)喘，一曰虛喘也。”《雜病源流犀燭 臟腑門》 記載“凡喘未發(fā)，以扶正為主，已發(fā)以散邪為主?！狈螢闅庵鳎I為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃合。哮之一癥，古人專主痰，脾為生痰之源，肺為儲痰之器。由此得出，扶肺、脾、腎三臟之正氣為主。筆者結(jié)合歷代學(xué)家對小兒哮喘論證，認(rèn)為哮喘發(fā)作期、緩解期存在邪實(shí)證虛并存的遷延期，從“扶正、袪痰、化瘀”三期論證，將消風(fēng)化痰貫穿其中，現(xiàn)就其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1.痰、瘀、氣郁哮喘之陰陽失衡

當(dāng)前哮喘發(fā)病與多因素相關(guān)聯(lián)，如免疫、遺傳、神經(jīng)及環(huán)境等所致復(fù)雜慢性氣道炎癥。朱丹溪首次將疾病命名為“哮喘”。《證治匯補(bǔ) 哮病》中指出“內(nèi)有雍塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道、搏擊有聲，發(fā)為哮病”。作為哮喘發(fā)病機(jī)制論治經(jīng)典闡述。并指出哮喘發(fā)病關(guān)鍵為痰、氣、瘀，內(nèi)外因交互作用下所致一類虛實(shí)夾雜、陰陽失衡，作為引起哮喘產(chǎn)生整體病理狀態(tài)。

1.1 痰

當(dāng)前學(xué)者側(cè)重于痰在哮喘發(fā)生作用，“膠固之痰”并非為單純范疇痰液，其形態(tài)表現(xiàn)多樣，可呈現(xiàn)肺脾腎本虛所致無形之伏痰，二為隨氣上下流動、可聞可見的有形之痰，三為埋伏于里難于祛除的頑固痼痰。三者可先后有序發(fā)生，同時可并存[3]。有形之痰作為氣道炎癥干預(yù)下所致表現(xiàn)，而痰邪致病，病勢纏綿、阻滯氣血并引起肺臟功能，作為氣道炎癥內(nèi)在表現(xiàn)。當(dāng)前，哮喘發(fā)生病因及反復(fù)發(fā)作癥結(jié)重點(diǎn)為痰，特別為膠固之痰，呈現(xiàn)堅韌、膠著和凝固特點(diǎn)。經(jīng)絡(luò)不暢，痰與有形之瘀血相互膠結(jié)，二者皆屬陰，同氣相求并痰生瘀，亦可瘀生痰，形成痰瘀同病。哮喘發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后和轉(zhuǎn)歸關(guān)鍵因素祛痰，應(yīng)當(dāng)貫穿于哮喘治療始末。

1.2 瘀

《血證論》“內(nèi)有瘀血、氣道阻塞、不得升降而喘”論述，哮喘之瘀成因上，因痰氣交阻，阻礙氣機(jī)并妨礙血行，血滯成瘀。因痰濁內(nèi)郁化熱，煎熬血液成瘀，肺虛及腎，日久損至腎陽并致瘀。當(dāng)前哮喘頑疾、重癥及遷延難愈重要因素為瘀血。而瘀與氣道重建關(guān)系緊密，作為氣道重建關(guān)鍵因素[4]。此時形成瘀血并停滯體內(nèi)，臟腑失去濡養(yǎng)及再生新血作用造成病體組織生理功能紊亂，引起組織結(jié)構(gòu)損傷，痰瘀膠結(jié)難以分化。哮喘治療中血瘀之癥選擇活血化瘀之品，可改善肺部循環(huán)發(fā)揮平喘作用，進(jìn)一步防止疾病延續(xù)、轉(zhuǎn)化。

1.3 氣

病因作用下所致肺失清肅，會對肺功能造成影響，當(dāng)前肺主氣恢復(fù)主要生理功能為順暢氣機(jī)。開肺作為肺治療第一大法，開肺實(shí)含開豁氣道、達(dá)邪外出、宣降并舉、協(xié)調(diào)互用并調(diào)暢氣機(jī)[5]。開肺法恢復(fù)肺生理功能，疏通痰瘀膠固之實(shí)邪松動，顯著增強(qiáng)平喘之效。當(dāng)前開肺思路貫穿下可有效平喘，并增強(qiáng)祛痰、化瘀功效，并發(fā)揮因勢利導(dǎo)作用。

2.扶正、袪痰、化瘀立法論治

2.1 發(fā)作期

患兒感受風(fēng)寒后，此時驟然喘咳，喉間哮鳴，痰白質(zhì)稀、多泡沫，形寒肢冷，鼻流清涕等風(fēng)寒邪濕之癥。外風(fēng)引動內(nèi)伏風(fēng)痰，兩風(fēng)相合，而發(fā)為喘，或感寒、熱之賊風(fēng)，而合為寒痰或痰熱瘀阻肺道。氣之調(diào)，以降氣、疏氣為主，配合升氣以升降氣機(jī)。或從燥濕化痰促使痰消于內(nèi)、或從滌痰降氣引痰下驅(qū)，宣發(fā)肺氣以止咳、速降肺氣以平喘[6]。其治療上，遵循溫化寒痰、清化痰熱之法，從其寒熱而調(diào)之。發(fā)作期治療上以麻黃為君，可散外風(fēng)、平伏風(fēng)，風(fēng)寒束表者予以小青龍合三子養(yǎng)親湯加減，選擇溫肺散寒、滌痰定喘，生麻黃、桂枝宣肺散寒，配合細(xì)辛、半夏及干姜等，燥濕化痰、斂肺平喘。痰熱阻肺證選自麻黃杏仁甘草石膏湯和蘇葶丸加減，選擇清肺滌痰、平喘止咳[7]。選自麻黃、前胡、杏仁等藥物宣肺消風(fēng)止咳、瀉肺平喘。外寒內(nèi)熱證選自大青龍湯加減，治以解表清里、定喘止咳，麻黃、桂枝及白芍散寒解表和營、溫肺化痰平喘、收斂肺氣。

2.2 遷延期

遷延期哮喘仍需經(jīng)治緩解，對其癥狀多表現(xiàn)為靜則氣息平穩(wěn)，動則哮鳴發(fā)作，此時邪不盛，但風(fēng)痰邪氣仍戀肺，予以消外內(nèi)服之風(fēng)，豁痰調(diào)肺之氣[8]。此時正虛氣象已顯，以肺脾氣虛、腎氣虧虛為主，多汗易感誘發(fā)哮鳴、中期不足所致肺氣不充、腎不納氣則動喘息。治療上以祛邪扶正并治，補(bǔ)肺固表、補(bǔ)中益氣、補(bǔ)腎納氣，可緩解哮喘。其治療上從肺、脾及腎氣虧虛予以施治，即補(bǔ)瀉兼施、分證論治。風(fēng)痰戀肺及肺脾氣虛選擇射干麻黃湯合人參五味子湯，消風(fēng)化痰、補(bǔ)益肺脾[9]。風(fēng)痰戀肺、腎氣虧虛證選擇蘇子降氣湯加減或都?xì)馔韬仙涓陕辄S湯加減，遵循瀉肺祛痰、補(bǔ)腎納氣。

2.3 緩解期

緩解期病因病機(jī)前人認(rèn)為與肺、脾、腎三臟虛損有關(guān)，肺主周身之氣，脾主后天之本，虛損之氣以肺、脾多見，臨床指出緩解期常見為肺脾氣虛證。此期調(diào)氣法為補(bǔ)益臟腑之氣、兼顧舒暢氣機(jī)為主[10]。小兒哮喘外感因素中，緩解期治療中固護(hù)衛(wèi)表在其中重要性[11]。當(dāng)前腎氣虧虛證臨床較少但仍然不可忽視，多見于先天不足、長期后天失調(diào)，生長發(fā)育遲緩且哮喘久病失治且經(jīng)年反復(fù)發(fā)作患兒。腎作為氣之本，補(bǔ)腎培本、納氣歸元作為哮喘緩解期重要治療原則。肺脾氣虛予以玉屏風(fēng)散合人參五味子湯加減，遵循補(bǔ)肺固表、健脾益氣。脾腎陽虛癥可選擇金匱腎氣丸加減，遵循健脾溫腎、固攝納氣[12]。肺腎陽虛征則予以麥味地黃丸加減，遵循養(yǎng)陰清熱、補(bǔ)益肺腎。

3.典型病例

病例1：患兒，男，8歲?！胺磸?fù)咳喘痰鳴、氣緊伴鼻酸癢三年，加重一周”。家屬帶著患兒多處求醫(yī)，效微?？贪Y見：患兒面色青灰，神情倦怠?？却跌Q，鼻酸癢、流清涕?？诟煽诳?、喜飲溫水?？诔裘虏话?。小便黃、大便結(jié)三天未解。咽紅，苔黃厚膩，舌質(zhì)暗紫，舌尖邊有瘀點(diǎn)，脈浮緊。一診：此例肺脾兩虛，痰濕瘀阻，正值外感寒邪，內(nèi)熱顯現(xiàn)。治以祛風(fēng)散寒，平喘化痰為先：以小青龍湯合三子養(yǎng)親湯化裁：麻黃6g、桂枝10g、白芍10g、細(xì)辛5g、半夏15g、地龍10g、炒僵蠶10g、蟬退5g、紫蘇葉6g、黃芩15g、炒萊菔子15g、炒紫蘇子15g、炒桃仁10g、冬瓜仁30g、銀花15g、甘草10g，10付。二診：咳喘減輕大半，已無鼻酸癢，大便已解，仍有痰，納少。太子參10g、黃芪 20g、炙麻黃5g、桂枝10g、杏仁10g、炒桃仁10g、細(xì)辛5g、白芍10g、制地龍10g、炒萊菔子15g、炒白芥子15g、炒紫蘇子15g、丹參30g、五味子6g、炒山楂10g、甘草10g，10付。三診：微信回訪，藥后諸癥消除。

病例2：患兒，男，10歲。平素易感，3歲開始有“尿床”病史。因“反復(fù)咳喘有痰一年半”就診?，F(xiàn)癥：面色蒼白、灰暗無光澤、有黑眼袋。喉中痰鳴、吐痰清稀量多，大便溏，苔白厚、質(zhì)淡胖潤滑、色暗紫。一診以溫化水飲，用苓桂術(shù)甘湯加味：茯苓15g、桂枝10g、炒白術(shù)10g、甘草10g、麻黃 3g、姜半夏 15g、干姜 5g、紅棗 4 枚、五味子 10g，6 付，水煎服。二診：咳喘減輕，大便成形，時有尿床，面色仍灰暗，舌淡紫。佐以活血：茯苓10g、桂枝10g、姜半夏15g、炒白術(shù)10g、甘草10g、陳皮10g、炒桃仁10g、紅花3g、川芎6g、當(dāng)歸10g、炒白芥子15g、炒紫蘇子15g、紅棗4枚，12付，水煎服。配合縮泉丸。三診：電話回訪：余癥消除。

病例3：患兒，男，12歲?！邦^暈、咳喘有痰三年余”。家屬轉(zhuǎn)輾多地、帶患兒到處尋醫(yī)問藥，效果不盡人意?，F(xiàn)癥見：患兒體瘦，面色黯紫無澤、嘴唇色暗、咳喘少痰、口干不飲、納少、神倦懶言、語聲低微、手足冷，二便尚可。苔白厚、質(zhì)暗紫、舌下絡(luò)脈充盈瘀黑。首診：治予益氣活血，溫陽平喘。處方：太子參10g、黃芪15g、茯苓10g、白術(shù)10g、半夏10g、麻黃5g、杏仁10g、桃仁10g、紅花3g、川芎6g、當(dāng)歸10g、赤芍10g、地龍10g、淫羊藿10g、炒紫蘇子15g、五味子10g、山楂10g、甘草10g，6付，水煎服。一次路上偶遇問起家屬：癥狀已大大減輕。

按語：本案治療上遵循三階梯治法，從“扶正、祛痰、化瘀”論治辯證小兒哮喘，急性期患兒哮喘表現(xiàn)為氣逆、痰阻、挾瘀，配合宣肺平喘、化痰祛瘀，患兒喘平，肺之宣肅功能初步恢復(fù)，進(jìn)一步減輕痰瘀陰邪。慢性持續(xù)期患兒仍然伴有肺、脾常不足，配合平喘、化痰及健脾，肺脾同調(diào)，射干麻黃湯合人參五味子湯可穩(wěn)定病情，緩解穩(wěn)定期仍以根除哮喘夙根，選擇健脾益氣扶正為要，益氣培土，鞏固療效。三期治療上將消風(fēng)化痰法貫穿其中，并重視哮喘緩解期治療，隨癥加減御外風(fēng)、平內(nèi)風(fēng)、消伏痰，健脾益氣調(diào)理小兒偏頗體質(zhì)，終獲取良效。