李春麗

來賓市興賓區(qū)八一醫(yī)院 廣西 來賓 546102

中醫(yī)藥作為我國獨(dú)特的衛(wèi)生資源、潛力巨大的經(jīng)濟(jì)資源、具有原創(chuàng)優(yōu)勢的科技資源、優(yōu)秀的文化資源和重要的生態(tài)資源，在社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展中發(fā)揮著日益重要的作用，國家將中醫(yī)藥發(fā)展上升為國家戰(zhàn)略，中醫(yī)藥事業(yè)進(jìn)入新的歷史發(fā)展時(shí)期[1]。特別是在新冠肺炎疫情防控期間，中醫(yī)中藥預(yù)防和治療有效阻斷了疫情的擴(kuò)展和蔓延！傳統(tǒng)中藥飲片煎藥過程復(fù)雜，耗時(shí)較長，不易于保存，對(duì)煎藥器具、煎煮方法、火候、煎煮時(shí)間等 均有嚴(yán)格的要求，煎煮不當(dāng)會(huì)對(duì)藥物產(chǎn)生直接影響，進(jìn)而影響中藥的使用效果[2]。21世紀(jì)10年代，國務(wù)院頒布了《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016-2030年）》，明確將中藥配方顆粒納入國家中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃內(nèi)容之中，中藥配方顆粒成為了臨床醫(yī)藥的熱議問題[3-4]。中藥配方顆粒是對(duì)傳統(tǒng)中藥飲片的有益補(bǔ)充，是未來中藥劑型發(fā)展的一種趨勢。本文就近年來臨床針對(duì)中藥配方顆粒劑不合理用藥處方分析及干預(yù)相關(guān)研究進(jìn)行整合，綜述如下。

1 中藥配方顆粒的由來

中藥配方顆粒也稱之為“單味中藥濃縮顆粒”“免煎飲片”“中藥新型顆粒飲片”等，是現(xiàn)如今較 新穎的一種中藥飲片新型改革的嘗試[5]。20世紀(jì)80年代末我國開始中藥濃縮顆粒的研究與試用。21世紀(jì)初期，國家食品藥品監(jiān)督管理總局制定了《中藥配方顆粒管理暫行規(guī)定》等相關(guān)文件，將其納入中藥飲片的管理范疇中，實(shí)施批準(zhǔn)文號(hào)管理[6-7]。

2 中藥配方顆粒的藥效以及藥理學(xué)研究進(jìn)展

中醫(yī)對(duì)疾病治療講究整體觀念，藥物的應(yīng)用也考慮配伍作用，中藥配方顆粒是一種藥材單一有效成分的成品，能有效省去繁瑣的煎煮過程，但治療效果受到臨床醫(yī)師的質(zhì)疑[8]?，F(xiàn)如今，隨著多種實(shí)驗(yàn)條件的改善和實(shí)驗(yàn)技術(shù)水平的提升，較多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，部分中藥材的中藥配方顆粒在動(dòng)物模型上治療效果顯著，說明其在疾病治療方面可起到良好的效果。也有學(xué)者認(rèn)為，部分中藥配方顆粒不但在治療效果上與中藥飲片無差異，還能在更短時(shí)間內(nèi)達(dá)到治療效果。[9]

3 臨床合理用藥的定義

合理用藥是臨床用藥的基本原則，其是指依據(jù)患者的疾病狀況、臨床癥狀及相關(guān)藥學(xué)理論合理選擇最適宜的藥物，通過單一用藥或聯(lián)合用藥的方案合理調(diào)整，采取經(jīng)濟(jì)、安全且有效的藥物治療，從而達(dá)到治療的目的[10-11]。合理用藥包括用藥的必要性、藥物的治療效果及平衡藥物療效、不良反應(yīng)，還包含用藥的劑量、禁忌癥及服藥依從性等。

4 中藥配方顆粒劑不合理用藥處方常見原因

各個(gè)科室均有中藥顆粒劑不合理用藥現(xiàn)象，且內(nèi)科、婦科的不合理率明顯較高。①開具配方顆粒劑處方寫西醫(yī)診斷，未辨證型，同時(shí)部分臨床證型與開具中藥性能不符合，需強(qiáng)化西醫(yī)醫(yī)師的中醫(yī)理論學(xué)習(xí)。②臨床醫(yī)師對(duì)藥物間的理化性質(zhì)掌握不到位，例如含鈣、鎂、鋁及鐵等二、三價(jià)金屬中藥顆粒與患者服用抗菌藥物四環(huán)素、土霉素等存在配伍禁忌[12]，含鉀較高中藥顆粒劑與保鉀藥物聯(lián)用臨床醫(yī)囑未監(jiān)測血鉀濃度，阿司匹林腸溶片與山萸肉配方顆粒聯(lián)用加重腎臟毒性，甘草顆粒與強(qiáng)心苷聯(lián)用，可使強(qiáng)心苷中毒發(fā)生率增加，地塞米松磷酸鈉注射液與紅花顆粒聯(lián)用，紅花可對(duì)抗糖皮質(zhì)激素部分免疫抑制作用[13]。③藥品劑型或給藥途徑不適宜，兒童服用中藥配方顆粒劑易致患兒惡心、嘔吐發(fā)生，中藥配方顆粒劑藥味太濃，口感不好，部分患者出現(xiàn)嘔吐、反胃現(xiàn)象，尤其是有腥味、刺激性成分的中藥更易發(fā)生。④無正當(dāng)理由開具高價(jià)中藥，開具單味不成方劑中藥配方顆粒，二重藥物不合理使用頻率高，增加醫(yī)療費(fèi)用，加大臨床用藥風(fēng)險(xiǎn)。⑤存在重復(fù)用藥現(xiàn)象，藥師、醫(yī)師應(yīng)關(guān)注患者病歷用藥情況，需關(guān)注治療指數(shù)窄、風(fēng)險(xiǎn)大的西藥與藥理作用相似中藥聯(lián)用。⑥配方顆粒劑量不合理，超量使用未簽名給予調(diào)配，審方藥師審方不仔細(xì)[14]。

5 中藥配方顆粒處方干預(yù)

①制定醫(yī)院中藥配方顆粒處方點(diǎn)評(píng)細(xì)則：根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有的處方管理制度，結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)藥特色，以我國原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院處方管理制度規(guī)范（試行）》、《處方管理辦法》及本院《中藥處方格式及書寫規(guī)范》為依據(jù)，制定更加具體的中藥配方顆粒處方點(diǎn)評(píng)細(xì)則，為規(guī)范中藥配方顆粒處方的開具提供詳細(xì)指南[15]。②提高醫(yī)師綜合素質(zhì)和服務(wù)水平：加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師、藥師的中藥知識(shí)教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，定期組織相關(guān)人員抽查和點(diǎn)評(píng)醫(yī)院中藥配方顆粒處方，發(fā)現(xiàn)不合理和不規(guī)范現(xiàn)象及時(shí)反饋給醫(yī)師，并建立相關(guān)責(zé)任制，著重提高醫(yī)師和藥師的專業(yè)技能與服務(wù)水平，確保中藥配方顆粒安全、合理使用。臨床藥師需具備扎實(shí)的專業(yè)理論知識(shí)和較高的業(yè)務(wù)水平，理論與實(shí)踐相結(jié)合靈活應(yīng)用。就臨床藥師而言，扎實(shí)的藥學(xué)相關(guān)知識(shí)是指導(dǎo)臨床合理用藥的基礎(chǔ)[16]，而合理用藥是一項(xiàng)復(fù)雜的學(xué)科，甚至比合理的臨床治療更難，但其可促使臨床治療更有意義。其依據(jù)相關(guān)的藥學(xué)治療理論給予服藥方式、用藥劑量、用藥配伍等指導(dǎo)。在工作的執(zhí)行過程中，需臨床藥師發(fā)揮積極意義，判斷藥物使用的正確性、合理性。③隨著現(xiàn)代計(jì)算機(jī)技術(shù)的快速發(fā)展，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)成為現(xiàn)代中醫(yī)藥處方開具的快捷操作平臺(tái)，完善電子處方審核系統(tǒng)，可以有效促進(jìn)中藥處方的合理開具。[17-18]④建立藥劑科處方點(diǎn)評(píng)小組，由科室負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，組員由中醫(yī)科年資較高，且經(jīng)驗(yàn)豐富的?？漆t(yī)師組成。對(duì)臨床醫(yī)師開具的處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，組長擔(dān)任監(jiān)督工作，及時(shí)指出問題，并進(jìn)行整改。針對(duì)不合理處方需拍照，將照片與存在的問題及整改意見以微信或者郵箱的方式反饋給臨床醫(yī)師[19-20]。定時(shí)整理不合理處方，上交醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室，初次出現(xiàn)問題，給予警告，再次出現(xiàn)可進(jìn)行相應(yīng)的處罰，甚至經(jīng)濟(jì)處罰[21]。針對(duì)中藥配方顆粒不合理使用情況開展處方點(diǎn)評(píng)，能有效提升臨床醫(yī)師合理用藥水平，提高臨床治療效果，減少藥物不良反應(yīng)[22]。結(jié)合不同中藥顆粒劑的用藥說明書、中醫(yī)診斷理論、藥物理論知識(shí)以及國家《中藥處方格式及書寫規(guī)范》中的相關(guān)要求和標(biāo)準(zhǔn)，明確判斷各種藥物的藥理知識(shí)及適應(yīng)癥，有針對(duì)性開藥，是減少中藥顆粒劑不合理使用的有效方式[22]。

6 小結(jié)

總而言之，與傳統(tǒng)中藥煎劑相比，中藥配方顆粒無需煎煮，雖然其臨床療效一直存在爭議，但隨著臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，該類藥物的治療效果不僅與中藥煎劑無明顯差異，而且服用方便，易于攜帶，深得患者的認(rèn)可。但在中藥顆粒調(diào)配過程中仍存在處方不合理的現(xiàn)象，以對(duì)疾病的診斷趨于西醫(yī)化、漏寫患者的信息等情況最為常見。臨床根據(jù)《處方管理辦法》中相關(guān)的規(guī)定對(duì)免煎中藥配方顆粒處方進(jìn)行規(guī)范化管理，進(jìn)而不斷地提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)為進(jìn)一步減少不合理用藥的現(xiàn)象，需加強(qiáng)藥品的自動(dòng)化信息服務(wù)，利用計(jì)算機(jī)技術(shù)將藥品的具體信息和門診醫(yī)師的處方系統(tǒng)相聯(lián)系，醫(yī)師在開處方時(shí)，計(jì)算機(jī)會(huì)自動(dòng)的提示藥品之間的配伍禁忌和藥物之間的相互作用，保證用藥的合理性，并安裝藥品配伍禁忌過濾軟件，實(shí)時(shí)地過濾有配伍禁忌的處方。