左心耳與心房顫動的關系

林明寬

(三亞市人民醫(yī)院心內科，海南 三亞 572000)

心房顫動(房顫)是最常見的快速性心律失常[1]。房顫者異位起搏點通常來源于肺靜脈，肺靜脈隔離是射頻消融術的基石，盡管手術效果不錯，但術后復發(fā)率為35.3%～59.3%[2]。這與非肺靜脈異位病灶有關，除了肺靜脈外，其他非肺靜脈區(qū)域包括左心耳、腔靜脈、冠狀竇等，也許是維持房顫啟動的源頭。因此研究左心耳與房顫射頻消融術后復發(fā)的關系十分重要。

1 左心耳的解剖及功能

1.1 左心耳的解剖

左心耳通常位于心包腔前，沿左心房前側壁走行，尖端指向肺動脈、右心室流出道和左心室游離壁的之間的方向，邊緣呈鋸齒狀，其內部具有豐富的梳狀肌與肌小梁[3]。Wang等[4]發(fā)現(xiàn)，左心耳的形態(tài)大致可分為以下4類：風向袋型、菜花型、雞翅型和仙人掌型。

1.2 左心耳的功能

左心耳有收縮及舒張功能，對維持心功能的正常非常重要。左心耳里有粗大的梳狀肌，其特性相似于心室肌細胞和骨骼肌細胞。因此，左心耳的主動收縮功能和順應性比其余的左心房部分強。同時左心耳能分泌心房利鈉肽和腦鈉肽，尤其在神經(jīng)源性激素調節(jié)及體液調節(jié)等方面同樣也發(fā)揮重要作用[5]。

2 左心耳與房顫復發(fā)的相關研究

房顫射頻消融術后復發(fā)率較高可能與肺靜脈異位病灶有關，除了肺靜脈外，左心耳就是促發(fā)房顫的異位起搏點之一[6]。di Biase等[7]入選987例第二次行房顫射頻消融的患者中，結果發(fā)現(xiàn)其中27%是起源左心耳的觸發(fā)灶，行左心耳電隔離能提高房顫二次消融的成功率。Suksaranjit等[8]研究證實，大多數(shù)房顫患者均具有輕度左心耳結構重構，而且左心耳結構重構程度越高的患者經(jīng)射頻消融術后心律失常復發(fā)的風險也越高。Hocini等[9]研究74例持續(xù)性房顫消融的患者，發(fā)現(xiàn)其中15例房性心律失常起源于左心耳，行左心耳消融后，最終有13例患者經(jīng)過隨訪未出現(xiàn)復發(fā)。Kanda等[10]研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)性房顫行射頻消融的患者左心耳血流低流速與術后房顫復發(fā)呈明顯相關。綜上所述，左心耳與房顫消融術后的復發(fā)是密切相關的。

3 左心耳的相關指標預測房顫射頻消融術后的復發(fā)

3.1 左心耳的CT影像學指標

袁迎芳等[11]研究83例房顫患者首次進行射頻消融術，發(fā)現(xiàn)復發(fā)組患者的左心耳開口周長、短徑、長徑、深徑和左心耳體積均大于未復發(fā)組，并且左心耳體積增大是房顫射頻消融術后復發(fā)的獨立預測因子，當左心耳體積>9.25 mL時，消融復發(fā)率明顯增加。有研究[12]發(fā)現(xiàn)應用256層螺旋CT測量左心耳功能預測房顫射頻消融術后復發(fā)，結果顯示左心耳排空分數(shù)是房顫射頻消融術后復發(fā)的獨立預測因子，左心耳排空分數(shù)<44.68%對射頻消融術后復發(fā)預測價值最高。鄭桂安等[13]發(fā)現(xiàn)左心耳體積與房顫復發(fā)獨立相關，左心耳體積>8.80 mL時，消融術后房顫復發(fā)率較高，預測復發(fā)的敏感度為94%，特異度為66%。另有研究[14]也發(fā)現(xiàn)左心耳體積是房顫復發(fā)的影響因素，左心耳體積越大，消融術后房顫復發(fā)風險越高，左心耳體積>8.74 mL預測消融術后房顫復發(fā)的敏感度為91.4%，特異度為69.3%。而杜薇等[15]研究發(fā)現(xiàn)左心耳容積與左房內徑、左房容積、房顫類型和N末端腦鈉肽前體水平具有良好的關聯(lián)性，因此在分析左心耳容積對房顫復發(fā)的預測作用時，對上述因素矯正后，左心耳容積仍為房顫患者射頻消融術后房顫復發(fā)的獨立危險因素。研究[16]發(fā)現(xiàn)無論是陣發(fā)性或持續(xù)性房顫，較大的左心耳容積是房顫射頻消融術后復發(fā)的獨立預測因子，尤其是當左心耳容積>11.61 cm3時。因此左心耳的CT影像學指標如左心耳體積、左心耳容積和左心耳排空分數(shù)可以預測房顫消融術后復發(fā)。

3.2 左心耳的超聲參數(shù)指標

研究[17]發(fā)現(xiàn)非瓣膜性房顫患者92例，超聲心動圖參數(shù)對房顫消融術后復發(fā)具有良好的評估價值，其中左室射血分數(shù)、左心耳流速、舒張末期內徑和E/e’是房顫消融術后復發(fā)的獨立危險因素。相關研究[18]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)食管超聲心動圖評價左心耳功能對房顫導管消融術后復發(fā)有預測價值。其中左心耳面積變化率減小是射頻消融術后復發(fā)的獨立預測因子。另有研究[19]證實左心耳峰值流速>40 cm/s，對肺靜脈隔離術后竇性心律成功維持的預測陽性預測值為84.5%，陰性預測值61.5%，敏感度為 82.1%，特異度為65.5%。郭冠軍等[20]研究255例陣發(fā)性房顫射頻消融患者，左心耳排空速度是陣發(fā)性房顫患者導管消融術后維持竇性節(jié)律強有力的影響因素，可作為預測消融結果的簡便指標，預測竇性節(jié)律維持的受試者操作特征曲線下面積為0.816，以左心耳排空速度=47.5 cm/s為截斷點預測特異度為73%，敏感度為76%，顯示預測效力較強。Ma等[21]的研究也顯示了類似的結果，在調整了體重指數(shù)、血壓、左心房容積指數(shù)、年齡和性別等影響后，左心耳峰值流速是影響陣發(fā)性房顫異管消融術后竇性節(jié)律維持的唯一因素。江平等[22]的研究結果也提示左心耳峰值流速是房顫導管消融術后晚期復發(fā)的獨立影響因素，當左心耳峰值流速≤40.5 cm/s時房顫復發(fā)的風險增加6.1倍。因此左心耳的超聲參數(shù)指標如左心耳排空速度、左心耳峰值流速、左心耳流速和左心耳面積可以預測房顫消融術后的復發(fā)。

4 左心耳導致房顫的機制

4.1 折返機制

左心耳的結構復雜，有數(shù)層排列方向不同的肌束和廣泛的梳狀肌，這些結構可以阻滯或減慢電信號傳導，引起折返的形成[23]。尤其當左心耳纖維化和增大時，這些折返的形成就表現(xiàn)為更加明顯[24]，從而導致心房出現(xiàn)電重構，最終導致房顫的觸發(fā)形成。

4.2 組織學機制

左心耳異位起搏點導致房顫可能與左心耳的組織學來源有關。Douglas等[25]發(fā)現(xiàn)左心房及左心耳交界處組織學類似于冠狀靜脈竇，他們假設在肺靜脈和周圍的心肌進入左心房過程中，血管壁的成分增加，這可能使靜脈竇的心肌到圍繞左心耳的入口區(qū)域減少，在這個區(qū)域心肌成分出現(xiàn)缺失或很少，也許是發(fā)生心律失常的原因。

5 左心耳電隔離降低房顫復發(fā)的薈萃分析

Friedman等[26]在一項薈萃分析(納入7項研究，共1 037例房顫復發(fā)患者)除證明左心耳電隔離可顯著降低房性心律失?；蚍款澋膹桶l(fā)風險外(OR=0.38，P=0.02)，還發(fā)現(xiàn)左心耳電隔離降低房顫復發(fā)率效應更為顯著(OR=0.22，P<0.001)。AITurki等[27]在一項薈萃分析(納入5項研究，781例持續(xù)性房顫患者，平均隨訪12～15個月)中，研究發(fā)現(xiàn)在肺靜脈隔離基礎上附加左心耳電隔離與單獨肺靜脈隔離相比可顯著降低房顫復發(fā)風險(OR=0.19，P<0.000 1)。

6 左心耳電隔離術

射頻消融時，使用多極標測電極導管于左心耳口部探測藥物誘發(fā)或自發(fā)的左心耳電位，導管使用冷生理鹽水灌注，以最早激動電位為靶點進行射頻線消融；通常情況下使用X線透視及心腔內超聲心動圖實時監(jiān)測導管與左心耳口部的相對位置[6-7]。左心耳電隔離常在完成左心房基質改良及環(huán)肺靜脈隔離術后進行，并且可在轉復竇性心律后或房顫下進行隔離，以多極電極導管探測到雙向傳導阻滯及左心耳電位消失為消融終點[28]。

7 臨床意義

研究[29-30]發(fā)現(xiàn)房顫射頻消融術后復發(fā)率較高可能與非肺靜脈異位病灶有關，例如左心耳、腔靜脈、冠狀竇和左心房后壁等可能是房顫啟動的源頭。研究左心耳能夠為房顫的治療提供策略，術前可根據(jù)左心耳的相關指標預測房顫消融術后復發(fā)的情況，從而決定患者是射頻消融治療還是藥物治療。其次，通過研究左心耳能夠為房顫射頻消融提供新手段。研究[31]顯示傳統(tǒng)消融附加左心耳電隔離可顯著降低房顫復發(fā)風險，尤其經(jīng)導管消融左心耳電隔離或左心耳結扎，證實了其在維持持續(xù)性房顫患者竇律中的有效性。因此研究左心耳與房顫射頻消融術后復發(fā)的關系十分重要。