從濕熱論治銀屑病文獻(xiàn)研讀*

劉美麗 李曉強(qiáng) 閆小寧

(1.陜西省中醫(yī)醫(yī)院皮膚科，陜西 西安 710003；2.志丹縣中醫(yī)醫(yī)院皮膚科，陜西 延安 717500)

濕、熱是中醫(yī)致病學(xué)說(shuō)中非常重要的兩個(gè)概念，由于兩者在很多疾病的病理過(guò)程中同時(shí)或相繼出現(xiàn)[1]，因此，兩者常常并稱，即濕熱。銀屑病是一種常見的、慢性、炎癥性皮膚疾病[2]，屬中醫(yī)“白疕”“干癬”等范疇。早在隋代《諸病源候論》中就對(duì)其病機(jī)有了論述，“干癬，但有匡郭，皮枯索，癢，搔之白屑出是也。皆是風(fēng)濕邪氣，客于腠理。復(fù)值寒濕，與血?dú)庀嗖盵3]。可見，從那時(shí)起，人們就認(rèn)識(shí)到了濕邪在銀屑病的病機(jī)中的作用。而熱邪在銀屑病病機(jī)中的作用被明確認(rèn)識(shí)較于濕邪要晚得多，《壽世保元》[4]曰：“夫疥與癬，皆熱客于皮膚之所致……毒之深沉者，為癬也，多因風(fēng)毒夾熱得之……”。但以苦寒藥治療銀屑病的實(shí)踐一直存在于臨床，《圣濟(jì)總錄》中收錄的治療銀屑病的大量處方均含有清熱類藥，如黃連丸等。由于古人對(duì)于銀屑病的認(rèn)識(shí)常與其他皮膚病混淆，因此，在濕熱方面的認(rèn)識(shí)也一直相對(duì)比較混亂和片面。近代以來(lái)，人們對(duì)于濕熱在銀屑病病機(jī)中的作用的認(rèn)識(shí)不斷深入，但缺乏全面及系統(tǒng)梳理。因此，梳理從濕熱論治銀屑病的研究進(jìn)展是非常有必要的。

1 濕熱病機(jī)

雖然濕熱在銀屑病發(fā)病過(guò)程的重要性已被很多醫(yī)家所認(rèn)識(shí)，但關(guān)于濕熱在銀屑病病機(jī)中的具體作用卻存在諸多不同觀點(diǎn)，《諸病源候論》[3]曰：“皆是風(fēng)濕邪氣，客于腠理，復(fù)值寒濕，與血?dú)庀嗖?。指的是邪在皮膚，后至血分；《嚴(yán)氏濟(jì)生方》[5]曰：“古方所謂干癬、濕癬、風(fēng)癬、苔癬之類……此由風(fēng)濕毒氣與血?dú)庀嗖?，凝滯而為此疾也”，即風(fēng)濕在血分； 而《外科大成》[6]曰：“癬發(fā)于肺之瘋毒……總不外乎風(fēng)熱濕蟲四者相合而成”說(shuō)濕熱在肺。由此可見，歷代醫(yī)家對(duì)濕熱在銀屑病的病機(jī)中的具體作用認(rèn)識(shí)不一，就目前的文獻(xiàn)來(lái)看，主要有濕熱蘊(yùn)膚、血分濕熱、脾胃濕熱、肝膽濕熱、濕熱壅肺和濕熱痹阻關(guān)節(jié)六個(gè)方面。

1.1濕熱蘊(yùn)膚 由于銀屑病是以皮膚損害為主要臨床表現(xiàn)，因此，人們很早就認(rèn)識(shí)了到了銀屑病是外邪(風(fēng)寒濕熱)客于皮膚的結(jié)果，《諸病源候論》和《壽世保元》都持這一觀點(diǎn)。一般認(rèn)為濕熱蘊(yùn)膚型銀屑病多由稟賦不耐，邪毒侵犯，或濕熱之體，受藥毒侵?jǐn)_，體內(nèi)濕熱蘊(yùn)蒸，蘊(yùn)于肌膚而為斑、水泡，甚則糜爛滲液，表皮剝脫，劇癢。李彬[7]認(rèn)為濕熱蘊(yùn)膚證在就診的患者中并不少見，此證型的患者多為體型肥胖、有煙酒史、素食膏粱、內(nèi)臟滯熱之輩。

1.2血分濕熱 血分濕熱的觀點(diǎn)同濕熱蘊(yùn)膚一樣，是最早被認(rèn)識(shí)的銀屑病病機(jī)?！吨T病源候論》提出，銀屑病為風(fēng)濕等外邪客于腠理，與血?dú)庀嗖?。后世很多著作多遵此說(shuō)，如《圣濟(jì)總錄》《濟(jì)世全書》等。但基本都認(rèn)為血分濕熱并非銀屑病的單一病機(jī)，而是多與濕熱蘊(yùn)膚的進(jìn)一步發(fā)展的結(jié)果。正如石云[8]總結(jié)到，本病患者大多由于濕熱蘊(yùn)結(jié)，灼傷血絡(luò)，迫血妄行，溢于肌膚而為斑。

1.3脾胃濕熱 相對(duì)于前兩者，脾胃濕熱是真正意義上的內(nèi)生濕熱。脾胃乃后天之本，素體脾虛或嗜食肥甘厚味易使脾失健運(yùn)，濕邪內(nèi)生，濕邪郁久可化而為熱。正如《馮氏錦囊秘錄》[9]曰：“濕熱之原，因寒濕積飽失常，喜怒勞役過(guò)度，以傷脾胃。胃為水谷之海，調(diào)則運(yùn)行五谷而致五谷精華，傷則動(dòng)火熏蒸水谷，而為濕熱。且胃司受納，脾司運(yùn)化，今脾既不能運(yùn)化，則飲食停積，而濕熱愈生矣”。由此可見，濕熱最容易內(nèi)生于脾胃，脾胃濕熱焦灼，郁毒發(fā)于肌膚，遂成銀屑病。尤雯麗等[10]認(rèn)為濕熱型銀屑病以脾虛為主，濕毒為標(biāo)，久則入于血分外發(fā)于肌表。

1.4肝膽濕熱 內(nèi)生性的濕熱除了脾胃之外，肝膽是最容易出現(xiàn)濕熱的。肝為剛臟，易生怒動(dòng)火，肝喜條達(dá)，情志不暢，易肝氣郁結(jié)，郁久化火。加之外界之濕熱及飲食肥甘，易成肝膽濕熱。張莉等[11]認(rèn)為，一方面，患者多嗜食肥甘，多逸少勞，加之肝氣郁結(jié)，久而化火，熱入血分，遂成此病；另一方面，銀屑病給患者造成巨大的精神壓力，日久則肝氣郁結(jié)，情緒急躁易激動(dòng)，氣郁日久化火，化毒，毒熱內(nèi)盛入血分，血受熱煎熬瘀結(jié)成塊，加之，飲食不節(jié)而生濕，濕氣與血熱交雜，遂致濕熱纏綿。

1.5濕熱壅肺 銀屑病與肺的關(guān)系很早就被人們所認(rèn)識(shí)。除了《外科大成》《證治準(zhǔn)繩》[12]曰：“夫疥癬者,皆由脾經(jīng)濕熱,及肺氣風(fēng)毒,客于肌膚所致也……風(fēng)毒之深沉者為癬”，《明醫(yī)指掌》[13]曰：“癬亦有五，風(fēng)癬、頑癬、濕癬、馬癬、牛皮癬之別，皆由肺受邪毒，運(yùn)于四肢，以生肉蠢?！钡嬲鞔_提出濕熱壅肺則是當(dāng)代學(xué)者，范叔弟等[14]認(rèn)為銀屑病多因感受外邪，日久不去，郁久化熱，熱盛蘊(yùn)毒；或嗜食辛辣厚甘，濕熱內(nèi)生；最后，熱毒互結(jié)，壅滯于肺，發(fā)于肌表。

1.6濕熱痹阻關(guān)節(jié) 銀屑病性關(guān)節(jié)炎是一種與銀屑病相關(guān)的炎性關(guān)節(jié)病，具有銀屑病皮疹并導(dǎo)致關(guān)節(jié)和周圍組織炎癥[15]。濕熱除了促使尋常性銀屑病的發(fā)生發(fā)展外，在關(guān)節(jié)病性銀屑病的發(fā)展過(guò)程中也發(fā)揮著重要作用。一般認(rèn)為外感風(fēng)濕熱邪，久病而濕熱毒邪滯留于肢體、關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)，痹阻氣血筋脈，進(jìn)而形成銀屑病關(guān)節(jié)炎[16]。孟潔等[17]通過(guò)臨床觀察，發(fā)現(xiàn)銀屑病關(guān)節(jié)炎急性期多以濕熱證型為主。盧芳[18]同樣認(rèn)為銀屑病關(guān)節(jié)炎致病因素濕熱之邪尤為重要，有外感和內(nèi)生兩個(gè)因素。他認(rèn)為久居炎熱潮濕之地之人，外感風(fēng)濕熱邪，襲于肌腠，壅于經(jīng)絡(luò)，痹阻氣血經(jīng)脈，滯留于關(guān)節(jié)筋骨，而致營(yíng)衛(wèi)行澀，經(jīng)絡(luò)不通，故而發(fā)生關(guān)節(jié)病變。

2 治法

2.1清熱燥濕 針對(duì)濕熱蘊(yùn)膚證銀屑病，李彬[7]采用苦必春消銀方治療，方由萆薢、椿根皮、苦參三味中藥組成。實(shí)驗(yàn)組給予苦必春消銀方，入組36例，對(duì)照組給予復(fù)方青黛膠囊，入組36例。治療8周后，發(fā)現(xiàn)苦必春消銀方在改善銀屑病PASI評(píng)分方面與復(fù)方青黛膠囊，且無(wú)明顯毒副作用[7]。

2.2清熱解毒、祛濕涼血 石云[8]在濕熱蘊(yùn)結(jié)，迫血妄行的病機(jī)基礎(chǔ)上，應(yīng)用清熱解毒、清熱利濕與清熱涼血三法合一治療銀屑病，取得較好療效。在藥物的選擇方面，清熱解毒常選用板藍(lán)根、大青葉、蒲公英、連翹、梔子、白花蛇舌草、半枝蓮、土茯苓等；祛濕選用茯苓、澤瀉、薏苡仁和菝葜；涼血常用藥用水牛角、生地、丹皮、紫草、赤芍[8]。郭靚[19]用白疕合劑(金銀花、白茅根、板藍(lán)根等)治療濕熱型銀屑病有效率達(dá)95%。雖然郭氏在文中未說(shuō)明濕熱的病位，但根據(jù)其組方用藥的特點(diǎn)來(lái)看，其所治患者應(yīng)為血分濕熱。高志學(xué)[20]自擬白虎丹方：白蘚皮、紫丹參各30 g，虎杖、赤芍、蚤休、威靈仙、琥珀各15 g，白僵蠶10 g。治療血分濕熱型銀屑病，取得滿意的療效。

2.3健脾利濕除熱 尤雯麗[10]結(jié)合成都的地方特點(diǎn)，認(rèn)為在治療銀屑病中應(yīng)重視健運(yùn)脾胃、扶正以驅(qū)邪，提出進(jìn)展期以健脾除濕、清熱解毒為法；消退期以健脾除濕、養(yǎng)陰潤(rùn)燥為治則；恢復(fù)期以健脾除濕、益肺固表為治法。健脾利濕法貫穿始終，以四君子湯為基礎(chǔ)方，常用南沙參代替原方中的人參，因其性味平和、不溫不燥。后期以玉屏風(fēng)散益肺固表，防止復(fù)發(fā)[10]。郭岱炯等[21]以健脾祛濕法治療脾虛濕熱型銀屑病濕疹樣變患者療效顯著，在改善瘙癢程度、皮損方面均優(yōu)于口服雷公藤多苷片聯(lián)合開瑞坦治療組，且安全性好。李壽甫等[22]用清熱利濕、和營(yíng)通絡(luò)法，方用土茯苓、苡薏仁、白鮮皮、地膚子各30 g，蒼術(shù)、丹參、生地各15 g，萆薢、防己、黃柏、威靈仙各10 g，槐米18 g，三棱9 g。有效率達(dá)90%。楊素清等[23]用燥濕苦參湯(苦參10 g，烏梢蛇30 g，蒼術(shù)20 g，黃柏15 g，薏苡仁30 g，土茯苓30 g，萆薢15 g，豬苓15 g，澤瀉10 g，白鮮皮20 g，金銀花20 g，連翹15 g，蒲公英30 g，甘草6g)治療以脾胃濕熱為主的銀屑病，經(jīng)8 w治療后，總顯效率為77.4%，明顯優(yōu)于對(duì)照組(復(fù)方青黛丸)。邱曙光等[24]用四君子湯加減治療濕熱型銀屑病，患者的瘙癢、紅斑、鱗屑、乏力困倦等臨床癥狀改善程度明顯。

2.4清利肝膽濕熱 張莉等[11]基于肝經(jīng)濕熱的理論，運(yùn)用清熱利濕法治療銀屑病取得顯著效果。以龍膽瀉肝湯為基礎(chǔ)組方，其組成為龍膽草9 g，黃芩9 g，梔子9 g，柴胡9 g，生地黃21 g，牡丹皮9 g，當(dāng)歸9 g，金銀花30 g，土茯苓30 g，澤瀉9 g，車前子15 g，連翹15 g，甘草6 g。李繼榮[25]采用清利濕熱、涼血解毒的治則，仍以龍膽瀉肝湯為基礎(chǔ)方，組方：龍膽草10 g，梔子10 g，黃芩10 g，柴胡6 g，生地30 g，當(dāng)歸12 g，僵蠶10 g，土茯苓20 g，苦參15 g，刺蒺藜20 g，白鮮皮20 g，丹參15 g，烏梢蛇10 g，治療肝膽濕熱型銀屑病50例，15 d為1療程，經(jīng)過(guò)4個(gè)療程的治療后，總有效率92%。

2.5清肺利濕、活血解毒 針對(duì)濕熱壅肺型銀屑病，范叔弟等[14]認(rèn)為應(yīng)以清熱利濕、活血解毒為法，方用桑白皮湯合五味消毒飲等。

2.6清熱祛濕通絡(luò) 謝娟等[26]自擬消疕通絡(luò)湯聯(lián)合甲氨蝶呤治療銀屑病關(guān)節(jié)炎濕熱痹阻證，臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，消疕通絡(luò)湯(生地黃15 g，牡丹皮10 g，女貞子10 g，墨旱蓮10 g，黃柏10 g，牛膝10 g，蒼術(shù)10 g，丹參10 g，薏苡仁15 g，川芎10 g，威靈仙10 g，雞血藤10 g，杜仲10 g，甘草6 g)聯(lián)合甲氨蝶呤片組治療12 w后，患者ESR、CRP水平改善明顯優(yōu)于單純使用甲氨蝶呤組(P<0.05)，且副作用更少。張秦等[27]采用當(dāng)歸拈痛湯聯(lián)合甲氨蝶呤治療銀屑病關(guān)節(jié)炎濕熱痹阻型，結(jié)果顯示當(dāng)歸拈痛湯聯(lián)合小劑量甲氨蝶呤較單純用甲氨蝶呤起效快，副作用小。馬叢[28]等采用清熱養(yǎng)陰丸(由金銀花、連翹、半枝蓮、虎杖、生地黃、白芍等藥組成)治療濕熱型銀屑病關(guān)節(jié)炎，結(jié)果顯示有一定療效，無(wú)明顯毒副作用。章光華[29]對(duì)43例銀屑病關(guān)節(jié)炎患者給予自擬克銀方(白鮮皮30 g，金銀花36 g，連翹18 g，生地黃24 g，白茅根36 g，苦參15 g，防風(fēng)12 g，地膚子18 g，丹參18 g，雞血藤24 g，當(dāng)歸12 g)合濕熱痹煎劑(雷公藤15 g，忍冬藤24 g，絡(luò)石藤24 g，黃柏18 g，土茯苓60 g，蒼術(shù)18 g，薏苡仁40 g，赤小豆24 g，姜黃18 g，木通18 g，川芎18 g)口服，治療3個(gè)月，總有效率達(dá)88.37%。孟潔等[17]對(duì)銀屑病關(guān)節(jié)炎急性期病人采用清熱祛濕、活血化瘀的治則，方用四妙丸合身痛逐瘀湯加減，療效較好。葉遂安等[30]對(duì)急性期銀屑病關(guān)節(jié)炎以清熱利濕、合營(yíng)通絡(luò)，予宣痹湯合萆薢滲濕湯加減，取得了滿意的療效。

2.7其他 臨床上，很多患者證型并非以上單純的某一型，多表現(xiàn)為兩種或兩種以上不同部位的濕熱并存的現(xiàn)象。因此，在治療往往多方兼顧，但總的治法仍為清泄?jié)駸?。劉玉梅[31]觀察了大黃合劑治療濕熱型銀屑病的療效，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)75 d的治療，大黃合劑(大黃9～12 g，烏蛇肉、雞血藤、白茅根、茜草根、生槐花、白鮮皮、土茯苓各30 g，丹參、生苡意仁、地膚子各15 g,澤瀉9 g,木通、川連各6 g)治愈率達(dá)80%。朱建龍[32]認(rèn)為濕熱蘊(yùn)結(jié)證治法當(dāng)以清利濕熱、解毒通絡(luò)為主，方用龍膽瀉肝湯、當(dāng)歸拈痛湯、三妙散等加減。藥物：龍膽草、生梔子、當(dāng)歸、黃連、黃芩、生地黃、蒼術(shù)、黃柏、生薏苡仁、川牛膝、豬苓、苦參、茵陳等。任素華等[33]濕熱方聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷注射液治療濕熱型銀屑病，總有效率達(dá)97.5%。方藥組成為生地30 g，茵陳30 g，黃芩15 g，土茯苓30 g，薏苡仁30 g，云苓15 g，梔子9 g，二花15 g，元參9 g。魏黎[34]主張濕熱型銀屑病應(yīng)用托里消毒湯加減治療。周冬梅[35]認(rèn)為濕邪貫穿銀屑病始終，在血分論治的基礎(chǔ)上，以清熱除濕湯和除濕胃苓湯等治療濕熱型銀屑病，療效較好。歐陽(yáng)曉勇等[36]用云昆水榆湯(云南茜草根30 g，昆明山海棠15 g，水牛角30 g，生地榆30 g，茵陳15 g，滑石30 g，川木通15 g，石菖蒲10 g，射干15 g，黃芩15 g，連翹15 g，白蔻仁10 g，浙貝母10 g，藿香15 g，薄荷5 g)加減治療濕熱型銀屑病，療效滿意。趙運(yùn)昇[37]用自擬消銀解毒湯(金銀花20 g，連翹20 g，白鮮皮15 g，牡丹皮15 g，烏梢蛇15 g，羌活20 g，桂枝12 g，細(xì)辛6 g，獨(dú)活20 g，桑寄生15 g，牛膝15 g，秦艽20 g，藁本15 g，威靈仙15 g，防風(fēng)15 g，川芎20 g、赤芍20 g)治療濕熱型銀屑病，療效較好。

3 基礎(chǔ)研究

除了從臨床表現(xiàn)和藥物治療方面對(duì)濕熱在銀屑病發(fā)病中的作用研究外，在基礎(chǔ)研究方面也有一些探索。郝平生等[38]利用同位素相對(duì)標(biāo)記與絕對(duì)定量技術(shù)(iTRAQ技術(shù))對(duì)濕熱型銀屑病患者血清蛋白質(zhì)組學(xué)進(jìn)行分析，結(jié)果共鑒定出787個(gè)蛋白質(zhì)組，具有生物信息學(xué)分析功能注釋的蛋白質(zhì)共有718個(gè)；與正常人比較，發(fā)現(xiàn)了651個(gè)顯著性差異蛋白(P<0.05)，其中有強(qiáng)顯著性差異的蛋白418個(gè)(P<0.01)。并且比較了濕熱型和血熱型銀屑病，發(fā)現(xiàn)兩者之間存在多種如糖蛋白類、脂蛋白類、免疫類等表達(dá)差異性蛋白[39]。辛昊洋等[40]分析了銀屑病關(guān)節(jié)炎濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、寒濕阻絡(luò)證、陰虛血燥證之間的免疫因子，發(fā)現(xiàn)3組患者IgA、IgG，IgM水平均高于正常范圍，但各組間無(wú)顯著差異(P>0.05)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)證患者ESR、CRP、TNF-α、IL-17、IL-23水平顯著高于其他兩組(P<0.01)。李鳳仙[41]發(fā)現(xiàn)濕熱證方(土茯苓、黃柏、茵陳、蒼術(shù)、秦艽、地膚子、白鮮皮、苦參、山慈菇、黃藥子、丹皮、生梔子和紫草)對(duì)乙烯雌酚誘導(dǎo)的小鼠陰道上皮過(guò)度增殖模擬銀屑病病理改變具有顯著的改善作用。

王玉芝[42]采用復(fù)合多因素造模法，給予豚鼠肥甘飲食加白酒并濕熱外環(huán)境以制造濕熱證的模型，同時(shí)用心得安乳劑構(gòu)建了豚鼠銀屑病模型。并以此模型，研究發(fā)現(xiàn)預(yù)防性應(yīng)用玉屏銀屑方(黃芪20 g，白術(shù)10 g，防風(fēng)10 g，金銀花20 g，柴胡10 g，土茯苓20 g，薏苡仁30 g，車前草30 g，白花蛇舌草20 g，板藍(lán)根20 g，紫草10 g，生地20 g，丹皮10 g和赤芍10 g)可降低造模動(dòng)物的CD4+/CD8+比值，調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞免疫水平[43]，降低IFN-γ/IL-4比值，調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫[44]。

4 展望

作為皮膚科常見疾病之一的銀屑病，其作用機(jī)制尚不清楚，因此，目前尚無(wú)根治藥物[45]。中醫(yī)對(duì)其發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)歷史悠久，也積累了很多行之有效的治法和方藥。元代朱丹溪《格致余論》[46]曰：“六氣之中，濕熱為病，十之八九?！敝赋鰸駸嶂笆侵匾虏∫蛩?。楊雪松等[47]通過(guò)對(duì)412例尋常型銀屑病患者癥狀、舌象、脈象等四診信息的分析，發(fā)現(xiàn)濕熱是尋常型銀屑病的重要病機(jī)。本文系統(tǒng)性綜述了銀屑病病理過(guò)程中濕熱的病位、病機(jī)、治法和基礎(chǔ)研究等最新成果，發(fā)現(xiàn)濕熱在銀屑病的病機(jī)主要有濕熱蘊(yùn)膚、血分濕熱、脾胃濕熱、肝膽濕熱、濕熱壅肺和濕熱痹阻關(guān)節(jié)六個(gè)方面。與之對(duì)應(yīng)，在治法上，主要為清熱燥濕，清熱解毒、祛濕涼血、健脾利濕除熱、清利肝膽濕熱、清肺利濕、活血解毒，清熱祛濕通絡(luò)。濕熱學(xué)說(shuō)雖然很早就被人們提出，但其發(fā)展較為緩慢，加之目前學(xué)界大多將目光集中在“從血論治”，而忽視了包括濕熱在內(nèi)的其他病機(jī)，截至目前，有關(guān)濕熱的研究仍停留在臨床表現(xiàn)的歸納和藥物的觀察上，缺乏深入的機(jī)制研究。通過(guò)梳理此學(xué)說(shuō)的研究成果，我們發(fā)現(xiàn)至今仍然缺乏對(duì)濕熱在銀屑病復(fù)雜發(fā)病過(guò)程的系統(tǒng)認(rèn)識(shí)。相信通過(guò)對(duì)濕熱在銀屑病發(fā)病中的系統(tǒng)研究，將有助于拓展我們對(duì)于銀屑病發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)，豐富中醫(yī)關(guān)于銀屑病病機(jī)的理論，提高中醫(yī)治療銀屑病的臨床療效。