雍 波，王 強(qiáng)

(貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550002)

重癥肌無力是一種神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞功能障礙引起的一種自身免疫性疾病[1-2]，臨床上主要表現(xiàn)為骨骼肌無力、易疲勞等，常可累及全身肌肉，出現(xiàn)眼肌下垂、吞咽及呼吸困難等。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種典型的全身性免疫系統(tǒng)疾病，常侵犯多處關(guān)節(jié)[3-4]，主要表現(xiàn)為對稱性腫脹、晨僵等。干燥綜合征是一種常見的以口、眼干燥為特征，主要累及外分泌腺的慢性炎癥性自身免疫性疾病[5]，常合并或繼發(fā)于其他自身免疫性疾病。重疊綜合征(OS)指同一患者同時或先后出現(xiàn)兩種或兩種以上的結(jié)締組織病[6]。臨床上，重癥肌無力、干燥綜合征及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎OS非常少見，現(xiàn)將本院收治的1例OS病例報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者，女，52歲，因“四肢無力伴眼瞼下垂20多年，加重伴吞咽困難、呼吸費(fèi)力2個月”于2020年11月2日入本院。患者20多年前因受涼后出現(xiàn)四肢無力，梳頭及抬舉費(fèi)力,休息后稍減輕，勞累后加重，無眼瞼下垂、吞咽困難、呼吸困難，患者未予以重視及治療，1個月后逐漸出現(xiàn)雙眼瞼下垂伴視物重影，遂就診于原湛江醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，行疲勞試驗(yàn)及肌電圖檢查后考慮重癥肌無力，予溴吡斯的明60 mg口服(每天3次)治療后癥狀緩解，后因受涼勞累或情緒波動反復(fù)發(fā)作，遂就診于貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院。行新斯的明試驗(yàn)呈陽性，確診為重癥肌無力,予強(qiáng)的松口服治療(具體劑量不詳)后癥狀好轉(zhuǎn)出院。病程期間，患者每受涼、勞累或情緒波動后癥狀反復(fù)波動，規(guī)律口服溴吡斯的明60 mg(每天2次)、甲潑尼龍8 mg(每天1次)緩解癥狀。入本院前2個月，患者自行減少激素用量，上述癥狀復(fù)發(fā)加重，表現(xiàn)為波動性雙眼瞼下垂，偶有視物重影,雙上肢抬舉、梳頭費(fèi)力，雙下肢平路行走費(fèi)力，需攙扶行走，伴咀嚼費(fèi)力、飲水嗆咳、呼吸費(fèi)力。既往有8年多類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史,既往有口服來氟米特史,現(xiàn)未訴關(guān)節(jié)疼痛、畸形等不適；有1年多干燥綜合征病史，現(xiàn)患者訴經(jīng)?？诟伞⒈乔桓稍?進(jìn)食饅頭不能下咽等。1年多前患者因腸穿孔于貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行手術(shù)治療，術(shù)后腹腔引流管留置,患者自行拔除引流管,現(xiàn)瘺管形成,左下腹見1 cm×1 cm瘺口,少量滲液,未見流膿?；颊哂凶笱醴承撬幬镞^敏史，無特殊家族史。入院檢查：生命體征平穩(wěn)，瘺口敷料覆蓋少量滲液，未見流膿，余無異常特征。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清楚,對答切題,言語流利,雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm,對光反射靈敏,雙側(cè)眼外展露白1 mm，眼球其余向限運(yùn)動可，雙上瞼檔角膜11：00-13:00時鐘位，雙眼埋睫征輕度不全，雙上肢近端肌力4+級,遠(yuǎn)端肌力肌力5-級，雙下肢肌力近端肌力3+級，遠(yuǎn)端肌力4級，四肢肌張力正常,四肢腱反射(++)，病理征未引出,頭面及四肢深淺感覺對稱存在,共濟(jì)運(yùn)動未見明顯異常，腦膜刺激征(-)。疲勞試驗(yàn):眼肌、頸肌、四肢肌疲勞試驗(yàn)陽性。

1.2實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.45×109/L,中性粒細(xì)胞絕對值7.39×109/L，類風(fēng)濕因子35.4 U/L，肌酸激酶同工酶37 U/L,肌酐36.0 μmol/L,高密度脂蛋白膽固醇2.00 mmol/L,載脂蛋白A1為2.17 g/L,鉀3.45 mmo1/L,氯114.0 mmol/L,磷1.61 mmol/L,鐵5.3 μmol/L，25-羥基維生素D為16.95 ng/mL。白細(xì)胞介素6、凝血象、甲狀旁腺激素、大便常規(guī)檢查及隱血試驗(yàn)結(jié)果均未見異常?？购丝贵w、核顆粒型呈陽性,抗nRNP/Sm抗體、抗SSA抗體、抗Ro-52抗體呈弱陽性。

1.3診斷和治療 入院時根據(jù)患者病史、臨床特點(diǎn)及相關(guān)檢查診斷為重癥肌無力Ⅳ型、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、腹腔瘺管形成。予以口服甲潑尼龍8 mg(每天1次)、靜脈滴注環(huán)磷酰胺0.6 g(每周1次)抑制免疫反應(yīng)，口服溴吡斯的明60 mg(每天3次)抑制膽堿酯酶，靜脈滴注小劑量免疫球蛋白5 g(每天1次)調(diào)節(jié)免疫功能，口服維D鈣咀嚼片750 mg(每天1次)補(bǔ)鈣。同時口服氯化鉀緩釋片補(bǔ)鉀，口服泮托拉唑鈉腸溶片保護(hù)胃黏膜，預(yù)防激素不良反應(yīng)?；颊吖仓委?4 d，出院時患者雙眼瞼下垂較前明顯好轉(zhuǎn)，偶有視物重影，雙上肢抬舉、雙下肢平路行走費(fèi)力等情況較入院前明顯改善，可獨(dú)立行走，無咀嚼費(fèi)力、飲水嗆咳，無咳嗽、咯痰、口干、咽喉干燥，無言語含混，無肢體麻木、肌肉跳動及萎縮等癥狀，精神、納眠可，二便調(diào)。出院查體：心、肺、腹無明顯異常，神經(jīng)系統(tǒng)查體較入院前無變化，眼肌、頸肌、四肢肌疲勞試驗(yàn)陽性。出院后繼續(xù)遵醫(yī)囑予以口服甲潑尼龍片4 mg(每天2次)、泮托拉唑鈉腸溶片40 mg(每天1次)，維D鈣咀嚼片1 500 mg(每天1次)、氯化鉀緩釋片0.5 g(每天3次)、溴吡斯的明片60 mg(每天1次)。定期門診隨訪,調(diào)整激素劑量；定期門診輸注環(huán)磷酰胺，每2周復(fù)查1次血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)及空腹血糖。出院后多次隨訪，目前患者病情平穩(wěn)。

2 討 論

重癥肌無力、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及干燥綜合征都屬于自身免疫性疾病，三者合并是否會加重機(jī)體病情，目前仍需要進(jìn)一步研究[7-8]。有關(guān)研究表明，重癥肌無力伴其他自身免疫性疾病的合并率為2.3%～24.2%，平均為12.9%[9]。本案例患者既往有8年多類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史，經(jīng)診斷確診為重癥肌無力、干燥綜合征。有研究表明，治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的有關(guān)藥物可誘發(fā)重癥肌無力[10]。本案例患者12多年前確診為重癥肌無力后才出現(xiàn)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，因此可排除類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎藥物誘發(fā)重癥肌無力的可能。在臨床中，干燥綜合征極容易與重癥肌無力相混淆，重癥肌無力是一種自身抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴性、補(bǔ)體參與的自身免疫性疾病，患者可出現(xiàn)口、眼干燥等癥狀，同時溴吡斯的明的使用也會影響腺體外分泌功能，表現(xiàn)出干燥癥狀。因此，臨床醫(yī)生常以為是重癥肌無力的自主神經(jīng)癥狀，忽略了干燥綜合征與重癥肌無力兩種自身免疫性疾病重疊的情況，從而造成漏診。

目前，關(guān)于重癥肌無力、重癥肌無力及干燥綜合征OS的報(bào)道較少見，且三者合并發(fā)病的病理機(jī)制不是十分清楚，其可能是重癥肌無力導(dǎo)致了患者自身機(jī)體免疫功能紊亂，使得機(jī)體對于免疫系統(tǒng)疾病產(chǎn)生易感性[11-12]，打破了機(jī)體免疫系統(tǒng)的平衡，從而導(dǎo)致多種自身免疫性疾病的重疊現(xiàn)象。有研究發(fā)現(xiàn)，自身免疫性疾病患者體內(nèi)出現(xiàn)NK細(xì)胞和調(diào)節(jié)T細(xì)胞功能障礙[13-14]時會影響干擾素-γ、白細(xì)胞介素-4等正常表達(dá)，導(dǎo)致機(jī)體免疫系統(tǒng)紊亂，進(jìn)而可能引發(fā)其他自身免疫疾病。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，重癥肌無力患者組織相容性復(fù)合體為HLA-B8-D3-DQ2時，可能發(fā)展為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[15-16]，其確切的發(fā)病機(jī)制需要進(jìn)一步研究。

隨著國內(nèi)外對自身免疫性疾病研究的不斷深入，臨床上多種自身免疫性疾病OS的情況越來越多見。因此，臨床工作者對于疾病的臨床癥狀及伴隨癥狀需要時刻保持警惕，避免漏診的發(fā)生，在發(fā)現(xiàn)諸如重癥肌無力之類的自身免疫疾病后，應(yīng)考慮到引發(fā)其他自身免疫疾病的可能。