趙 清，張 毅，王 波

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院檢驗科，重慶 400010)

1953年，沃森和克里克在自然雜志上發(fā)表了DNA雙螺旋結(jié)構(gòu)的分子模型，開啟了一個嶄新的分子生物學(xué)時代[1]。而凱利·穆利斯在1984年發(fā)明的聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù)讓分子生物學(xué)進入了一個騰飛時代[2]。隨后，各種分子生物學(xué)技術(shù)推陳出新，不同疾病模型的分子機制研究不斷深入，使得分子生物學(xué)在臨床診療中的作用越來越大[3]。目前，臨床分子診斷項目主要集中在病原學(xué)診斷、遺傳背景差異的篩選、腫瘤標(biāo)志物的檢測及用藥相關(guān)指導(dǎo)等方面，并且每年都會增加很多新的檢測項目。這種現(xiàn)實情況導(dǎo)致臨床分子診斷中心項目多雜、系統(tǒng)性不夠強等特點[4]。檢驗醫(yī)學(xué)本科生在臨床血液體液檢驗、臨床免疫、臨床生化和臨床微生物等亞專業(yè)方面的理論基礎(chǔ)比較踏實，但在臨床分子診斷專業(yè)學(xué)習(xí)中常常無從下手[5-6]。很多醫(yī)院檢驗科考慮到分子診斷專業(yè)技術(shù)發(fā)展快，而學(xué)生理論知識儲備不足，因此分子診斷實習(xí)時間相對偏短[7-8]。這種情況導(dǎo)致檢驗醫(yī)學(xué)本科生在分子診斷實習(xí)后，對該學(xué)科了解片面，在理論和實際操作水平上都沒有明顯提升?；谶@個臨床實習(xí)難點，本研究嘗試采用以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)(PBL)[9-10]教學(xué)模式改革分子診斷實習(xí)流程，讓學(xué)生在實踐中能夠?qū)υ撻T學(xué)科有一個初步和相對全面的了解，為后續(xù)工作打下一個堅實的基礎(chǔ)。該模式以臨床問題為驅(qū)動力，充分調(diào)動學(xué)生的主動性，通過發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、總結(jié)經(jīng)驗、再發(fā)現(xiàn)問題的循環(huán)模式提高學(xué)生對分子診斷專業(yè)的理解。

1 PBL案例設(shè)計

檢驗醫(yī)學(xué)本科實習(xí)最重要的是培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)問題并解決問題的能力。因此，在分子診斷實習(xí)過程中，首先讓學(xué)生有發(fā)現(xiàn)問題的眼睛。設(shè)計PBL案例的原則是由淺入深地設(shè)計問題，以培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)臨床分子診斷工作中存在的問題。根據(jù)本院分子診斷專業(yè)特點，主要在3個方面設(shè)計了PBL案例，即病原學(xué)病因診斷、遺傳背景在藥物診療中的差異性和腫瘤診斷標(biāo)志物的特異性。在設(shè)計案例的過程中，我們緊跟臨床信息，把多學(xué)科的知識融入案例中，但是又重點突出分子診斷在診療及預(yù)后判斷中的作用，并且也要重點強調(diào)各種分子診斷方法的局限性。如本院呼吸科為了排除患者是否感染結(jié)核桿菌或非結(jié)核分枝桿菌，與檢驗科分子診斷中心溝通后，送肺泡灌洗液以PCR-熒光探針法檢測結(jié)核分枝桿菌，采用DNA微陣列芯片法檢測17種/群分枝桿菌菌種(結(jié)核桿菌和16種非結(jié)核分枝桿菌)。臨床結(jié)果顯示，PCR-熒光探針法檢測結(jié)果為陽性，而DNA微陣列芯片法檢測結(jié)果為陰性。通過這個PBL案例，讓學(xué)生分析可能出現(xiàn)的原因，對比各種方法的優(yōu)缺點，最終讓學(xué)生發(fā)現(xiàn)PCR-熒光探針法檢測結(jié)核分枝桿菌的靈敏度比DNA微陣列芯片法強100倍。每個案例的設(shè)計從入題、臨床信息展示到病例解析都經(jīng)過全組工作人員的共同討論后形成初稿，然后并將PBL案例發(fā)送給科室主任及其他專業(yè)組組長評價，綜合各方面的意見后定稿。最后對定稿后PBL案例的難易程度進行評分，大致分為簡單、中等、困難3個層次。每位學(xué)生由簡單案例入手，循序漸進，并且根據(jù)每位學(xué)生的學(xué)習(xí)情況個性化教學(xué)。如學(xué)生理論知識欠佳，則多安排簡單和中等的案例進行學(xué)習(xí)，而對于背景知識較強的學(xué)生，則多安排困難的案例進行討論。

2 PBL案例背景知識點的預(yù)熱

對每個成稿的PBL案例，分子診斷中心全組工作人員都要進行了全面的討論，組長把這些討論意見梳理成為系統(tǒng)性知識點，并將這些知識點進行提綱化。在討論每個具體案例前，把這些提綱知識要點分發(fā)給學(xué)生，并要求學(xué)生在討論案例前，仔細(xì)復(fù)習(xí)并擴展相關(guān)知識點。如在討論呼吸道病原體感染的案例前，帶教教師把分子診斷中心已有的呼吸道病原體項目進行歸納總結(jié)，詳細(xì)列出每種方法的檢測內(nèi)容及其臨床意義。

為了全面了解學(xué)生的復(fù)習(xí)情況和知識背景，在分組討論之前，我們會針對給出的知識提綱進行一個小測試。根據(jù)測試結(jié)果，指導(dǎo)教師再補充講解相關(guān)的背景知識點，盡量保證每位學(xué)生在分組討論前都有足夠的知識儲備，能參與到PBL案例討論中。

3 PBL案例的分組討論

每個PBL案例討論組2～3人。在討論之前，每組選出1位隊長帶領(lǐng)大家進行案例分析。為了讓每位學(xué)生都能得到充分的鍛煉，隊長由學(xué)生輪流擔(dān)任。每位學(xué)生在分子診斷實習(xí)期間至少要擔(dān)任1次隊長。參與PBL案例討論的教師由分子診斷中心的高年資教師擔(dān)任，其主要責(zé)任是確保討論流程的順利推進，對啟發(fā)性問題進行點撥，以及在最后環(huán)節(jié)進行點評和總結(jié)。整個分組討論的基調(diào)要以學(xué)生為主體，驅(qū)動學(xué)生分析問題，啟發(fā)學(xué)生解決臨床實際工作中遇到的問題。分組討論以案例入手，討論時長控制在1 h內(nèi)。

4 實踐PBL案例中的分子生物學(xué)技術(shù)

在最后的總結(jié)和點評環(huán)節(jié)中，指導(dǎo)教師系統(tǒng)性講解案例中所使用的分子生物學(xué)技術(shù)和方法，闡述該項技術(shù)的原理和臨床應(yīng)用范圍，并進一步總結(jié)該項技術(shù)的優(yōu)缺點。最后結(jié)合最近的文獻，把國際上最新的研究進展講述給學(xué)生，讓學(xué)生形象化、系統(tǒng)化地學(xué)習(xí)分子診斷專業(yè)知識?；谏鲜鲈瓌t，在設(shè)計大腸癌相關(guān)案例時，帶教教師在最后環(huán)節(jié)系統(tǒng)性地講解大腸癌檢測方法，即人類SDC2基因甲基化檢測原理和臨床應(yīng)用。為了讓學(xué)生鞏固PBL案例中分子生物學(xué)技術(shù)，一般安排學(xué)生在第2天進行分子檢測項目的相關(guān)操作。如上述提及的SDC2基因甲基化檢測，學(xué)生在討論后第2天要學(xué)會用磁珠法捕獲人糞便樣本中的SDC2基因，進一步用亞硫酸鹽轉(zhuǎn)化，最后通過熒光PCR檢測甲基化的SDC2。帶教教師在學(xué)生操作過程中，再鞏固相關(guān)的知識要點，并在試驗結(jié)束后，讓每位學(xué)生談?wù)剬υ擁椉夹g(shù)的理解。

5 結(jié)合臨床實習(xí)經(jīng)歷設(shè)計新的PBL案例

在分子診斷實習(xí)的最后1周，帶教教師帶領(lǐng)學(xué)生總結(jié)相關(guān)分子檢測技術(shù)和項目，并讓每位學(xué)生總結(jié)實習(xí)體會。分子診斷組長及時閱讀學(xué)生的體會，收集學(xué)生認(rèn)為的難點和實習(xí)中的不足，與學(xué)生進行面對面的討論，并給每位學(xué)生配備1名指導(dǎo)教師，把實習(xí)周期遇到的臨床難題轉(zhuǎn)化為新的PBL案例。

6 小 結(jié)

實習(xí)是檢驗醫(yī)學(xué)本科生職業(yè)生涯的開始，系統(tǒng)性結(jié)構(gòu)性的學(xué)習(xí)會對其知識體系、技術(shù)體系的建立有巨大的幫助作用[11-12]。近年來，分子診斷學(xué)發(fā)展迅速，各種理論和技術(shù)層出不窮，而檢驗醫(yī)學(xué)本科生的分子診斷教學(xué)內(nèi)容更新較慢，信息量相對不足。這個矛盾導(dǎo)致學(xué)生在分子診斷實習(xí)中無所適從。因此，建立系統(tǒng)性的分子診斷實習(xí)教學(xué)勢在必行。本文根據(jù)本科室經(jīng)驗，把PBL教學(xué)法引入檢驗醫(yī)學(xué)本科生分子診斷實習(xí)中，取得了較好教學(xué)效果。

以學(xué)生為主體，充分調(diào)動其參與的積極性。首先，針對性地加強PBL背景知識的學(xué)習(xí)，提供案例的知識大綱，并以課堂小測試促使學(xué)生在討論前復(fù)習(xí)鞏固分子診斷知識。其次，以隊長的組織形式進行討論，讓每位學(xué)生都得到充分的鍛煉。最后，讓學(xué)生在帶教教師的指導(dǎo)下嘗試去建立新的PBL案例，使學(xué)生在分子診斷實習(xí)過程中形成一個有機的閉環(huán)。而且，為了保證實習(xí)教學(xué)的有效性，我們嚴(yán)格把控PBL案例設(shè)計，突出分子診斷學(xué)科特點，驅(qū)動學(xué)生去發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。在PBL案例討論的最后，教師再總結(jié)相關(guān)的分子生物學(xué)技術(shù)方法和原理及其適用的臨床范圍。案例討論后的第2天帶教教師再帶領(lǐng)學(xué)生進行操作。在多重因素刺激下，加深了學(xué)生對分子診斷技術(shù)的認(rèn)識。

每個PBL案例只能涉及部分的分子診斷技術(shù)和方法，不能對學(xué)生進行全面細(xì)致地講解。因此，促進學(xué)生自主再學(xué)習(xí)顯得非常重要。在臨床教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，建立新的PBL案例對學(xué)生的能力有一個很大的提高。在這個過程中，學(xué)生不僅會對實驗室已有的技術(shù)進行梳理，還需要查閱大量文獻，尋找新的分子診斷技術(shù)和方法，從而提升了自己發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。

綜上所述，將PBL教學(xué)法引入檢驗醫(yī)學(xué)本科生分子診斷實習(xí)教學(xué)中，可提高實習(xí)教學(xué)效果。PBL教學(xué)法以案例討論為切入點，根據(jù)學(xué)生背景因材施教，通過選擇不同難度的PBL案例激發(fā)學(xué)生探索臨床分子診斷技術(shù)的興趣，并嘗試建立學(xué)生持之以恒的學(xué)習(xí)能力。