王慈，畢穎斐，曹雅雯，王家瑩，賈壯壯，王帥，王賢良，毛靜遠

（1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院心血管科，天津 300381；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300381；3.天津中醫(yī)藥大學研究生院，天津 301617）

灸法屬于傳統(tǒng)中醫(yī)療法之一，具有溫通經(jīng)脈、散寒驅(qū)邪之功。近年來，灸法治療冠心病心絞痛多有報道，且顯示出一定的療效。文章擬對各種灸法治療冠心病心絞痛的臨床及基礎研究進行綜述，以為同道參考。

1 灸法治療冠心病的臨床研究

1.1 隔物灸 隔物灸是將其他藥物制成藥墊置于艾柱和穴位之間，兼顧藥物藥力和施灸雙重作用的一種灸法，其用藥種類廣泛并可以因證選穴施藥[1]。隔物灸源于晉代之葛洪，發(fā)展于隋唐，在宋金元時期達到鼎盛，主要包括隔藥餅灸、隔姜灸、隔蒜灸、隔鹽灸等，臨床多適用于寒證、痹證、陽虛諸證的治療[2]。隔藥餅灸和隔姜灸主要用于臨證心絞痛的輔助治療，可起振奮心陽、溫通經(jīng)脈、寬胸利膈之效。戴玉等[3]將130例氣滯血瘀型冠心病心絞痛患者隨機分為兩組，治療組在對照組常規(guī)治療基礎上取雙側(cè)膽俞、膈俞和心俞穴，加用隔藥餅灸（黃芪30 g，當歸 6 g，桂枝 15 g，檀香 10 g，砂仁 5 g，丹參 10 g研磨制成），隔日1次，共進行4周。采用中醫(yī)證候積分（胸痛、胸悶、氣短、心悸等）及心電圖變化進行療效評價，結(jié)果顯示患者臨床痊愈率及顯效率明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。鄭瑩芊等[4]將120例陽虛水泛型冠心病心絞痛患者隨機分為1組、2組和觀察組，2組在1組常規(guī)治療基礎上取腎俞、委陽、水道、足三里4穴施溫和灸，觀察組在1組基礎上予上述穴位行隔藥餅灸（炮附子、茯苓、白芍、白術、生姜），5 d為1個療程，共進行2個療程。結(jié)果顯示，觀察組在膝下15 cm小腿周徑變化、24 h尿量改善及明尼蘇達生活質(zhì)量評分（MLHFQ）改善均較另外2組改善明顯，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。安瑞丹[5]在采用隔藥灸（六味地黃丸合交泰丸加減）神闕穴治療60例心腎不交型老年心絞痛失眠患者時，觀察組患者在匹茲堡睡眠指數(shù)、心絞痛癥狀評分及自擬心腎不交型失眠證候積分方面改善明顯，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。金娟等[6]對80例氣虛血瘀型冠心病經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后患者的試驗組施以養(yǎng)心氏片聯(lián)合隔物灸治療。其取膻中、關元、氣海、中脘、期門、血海6穴，使用隔物灸儀（多功能艾灸儀DAJ-23型，生產(chǎn)批號140401，黑食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20110002號）施灸30 min，每周 5次，4周為1個療程。采用中醫(yī)證候積分表、6 min步行試驗及西雅圖心絞痛調(diào)查量表進行療效評價[7]，結(jié)果顯示試驗組各項指標較對照組顯著改善（P＜0.05）。付勃等[8]采用俞募配穴法（大椎、心俞、厥陰俞配膻中、巨闕穴）對27例寒凝心脈型胸痹患者予隔姜灸治療，每日1次，每穴灸3壯，共灸10 d。1個療程后，根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》判定總有效率達88.9%。

上述研究包括心腎不交、陽虛水泛、氣滯血瘀和寒凝心脈等不同證型冠心病心絞痛，其艾柱與皮膚所隔藥物不盡相同，取穴也各有差異，但都建立在辨證施灸的基礎上。心腎不交型心絞痛[5]以六味地黃丸合交泰丸為隔藥灸基礎方，取神闕穴，意其為任脈“陰脈之?！钡闹匾ㄎ?，溝通百脈、調(diào)節(jié)陰陽，共奏益陰潛陽、交通心腎之效；陽虛水泛型心絞痛[4]以真武湯為基本方，取足太陽膀胱經(jīng)和足陽明胃經(jīng)腎俞、委陽、水道、足三里4穴，健脾補腎、化氣行水，共奏溫陽利水之效；氣滯血瘀型心絞痛[3]以當歸補血湯加桂枝、檀香、砂仁、丹參共奏理氣活血、益氣溫陽之效，其取雙側(cè)膈俞、膽俞穴古稱“四花穴”，配合心俞共調(diào)循環(huán)、呼吸、消化系統(tǒng)疾病，寬胸利膈、補血活血[9]；寒凝心脈型心絞痛[8]以隔姜灸溫散為法，其先灸后背大椎、心俞、厥陰俞穴，后灸胸腹膻中、巨闕穴，艾葉、生姜的的藥力通過俞募配穴法直達病所，共奏溫中散寒止痛之功。綜上，隔物灸結(jié)合辨證選藥與取穴在改善心絞痛患者臨床癥狀方面有較大優(yōu)勢，有望成為冠心病心絞痛臨床治療的重要手段。

1.2 溫和灸 溫和灸是懸起艾柱在固定點灸療，距皮膚保持1寸（同身寸）左右距離懸而不動，使患者感到溫而不灼的一種灸法[10-11]，其借助持續(xù)溫熱的刺激達溫通氣血、扶正祛邪之效。楊秀珍等[12]對37例冠心病心絞痛患者的左側(cè)曲澤穴施用溫和灸，每次15 min，觀察治療后的部分心功能指標，結(jié)果顯示治療組的心動阻抗微分圖、心搏量、心博指數(shù)、心臟指數(shù)和每搏作功指標均較靜臥對照組明顯改善。有研究[13]對心肌缺血損傷家兔模型的曲澤穴進行施灸觀察，發(fā)現(xiàn)其可減緩心肌缺血性心電圖改變，推測對曲澤穴施溫和灸可以提高心肌對缺血缺氧的耐受能力，對心臟起到保護作用。

1.3 雀啄灸 雀啄灸也屬于懸起灸，其上下移動如鳥之啄食，以強弱交替刺激達到興奮效果[10]，具有溫陽起陷的作用[14]。“雀啄”最早用于針刺操作法[15]，歷經(jīng)太乙神針、雷火神針的發(fā)展衍變和溫灸器灸的簡化等過程，朱璉在《新針灸學》中首次提出“雀啄灸”概念，并認為雀啄灸屬于興奮法，溫和灸屬于抑制法[16]。有學者認為，雀啄灸是由溫和灸補法而挖掘出的“以熱瀉熱”艾條灸瀉法[17-18]。韓雪梅等[19]將101例冠心病心絞痛患者隨機分為艾灸預處理組（無病先灸）和對照組，預處理組在常規(guī)治療基礎上取百會、膻中、內(nèi)關、豐隆、足三里5穴，每日每穴施雀啄灸10 min，連續(xù)6個月。結(jié)果顯示艾灸預處理組患者的治療有效率、血壓及心電圖改變總有效率較對照組均有明顯改善（P＜0.05），臨床事件（如全因死亡、心血管疾病死亡等）發(fā)生率顯著下降（P＜0.05）。

1.4 雷火灸 雷火灸沿襲“雷火”之名，是由雷火神針演變而來的一種熱量滲透性很高的灸法[20]，由實按灸發(fā)展為用艾條卷隔紙或布進行具體部位的施灸[21-22]。趙氏雷火灸（專利號：ZL200620001637.3）以艾絨、沉香、白芷、茵陳、羌活、干姜、黃芪等多種中藥為主要成分，燃燒時利用強烈的熱效與紅外線輻射作用將藥物本身釋放的熱量快速送達穴位，達到疏通經(jīng)絡之效。唐淼燕等[23]使用隨機數(shù)字表法對126例氣虛血瘀型胸痹患者進行隨機分組，干預組在常規(guī)治療的基礎上選擇膻中、神闕、內(nèi)關、郄門和胸前區(qū)心臟部位進行雷火灸治療，每次20 min，每日1次，1周治療5次，4周后評價療效。結(jié)果顯示，干預組患者在胸痛情況（發(fā)作頻次、持續(xù)時間、疼痛視覺模擬評分）、臨床療效（胸痛癥狀、心電圖評價）、睡眠質(zhì)量（匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)）等多方面較對照組均有明顯改善（P＜0.05）。王瑜等[24]采用雷火灸對120例老年心腎陽虛型冠心病心絞痛患者進行隨機對照干預研究，治療組在常規(guī)治療基礎上使用雷火灸法先從大椎穴始，循督脈至腰俞穴，再從肩外俞沿膀胱經(jīng)第一側(cè)線至大腸俞穴，后艾灸內(nèi)關、勞宮、氣海、中脘、申脈和關元穴，每次持續(xù)30 min，10 d為1個療程，共治療3個療程。結(jié)果顯示，治療組在改善胸痛癥狀方面有明顯療效（P＜0.05）。雷火灸在燃燒過程中產(chǎn)生輻射能量可使穴位周圍藥物濃度升高，可同時產(chǎn)生類似火灸與針刺的雙重效果，更有利于疏經(jīng)散寒[25]，故推測其對陽虛型、氣滯血瘀型冠心病心絞痛較為適用。

1.5 熱敏灸 熱敏灸是陳日新教授團隊[26]提出的一種“辨敏施灸”療法，其主要通過辨別熱敏灸感從而精確選取施灸部位，強調(diào)“辨證、選穴、擇敏、施灸”。陳日新等[27]于2006年中首次提出腧穴敏化現(xiàn)象，其具體選穴操作首先用燃起的艾條懸起施灸，對以穴位為中心的半徑約3 cm的穴區(qū)進行探查，當患者穴區(qū)某處出現(xiàn)擴熱、透熱、傳熱或其他熱敏現(xiàn)象時，即定為“熱敏化腧穴”。熱敏腧穴與經(jīng)穴位置不一定完全重合，以熱敏灸感為定位的精準標準[28-30]。羅洪民等[31]將124例冠心病心絞痛患者隨機分組，使用麝香保心丸聯(lián)合熱敏灸干預，治療組在常規(guī)治療基礎上取雙側(cè)心俞、厥陰俞、內(nèi)關、足三里等心系疾病常用穴位，經(jīng)探查熱敏穴后施灸，每穴施灸25min，每日1次，1周6次為1個療程，共8個療程。結(jié)果顯示，治療組在降低中醫(yī)證候積分及改善血脂水平、C反應蛋白、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α等生化指標方面均較對照組有明顯變化（P＜0.05）。劉鵬等[30]采用隨機數(shù)字表法將60例氣滯血瘀型冠心病心絞痛患者隨機分為兩組，治療組在對照組西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上取心俞、膈俞、厥陰俞、膻中和內(nèi)關穴，先予回旋灸和溫和灸法探查出熱敏穴，繼以回旋灸配合雀啄灸法加強刺激，熱敏灸時長因人而異，10～50 min不等，連續(xù)治療8周。結(jié)果顯示，治療組在癥狀體征改善總有效率和中醫(yī)證候積分方面較對照組提高（P＜0.05），在血液流變學指標及血脂水平方面均較對照組明顯降低（P＜0.05）。以上研究提示，熱敏灸法在治療冠心病心絞痛方面可能具有較好的抗炎降脂效果，其注重個體化、保證施灸量，具有激發(fā)經(jīng)氣傳導與改善機體自我調(diào)節(jié)能力的作用，實現(xiàn)了“懸灸得氣”的目的，為進一步臨床研究與應用推廣奠定基礎。

1.6 溫針灸 溫針灸是指將艾柱安叉在針尾點燃，通過針體使熱力傳入穴位進行治療的一種針上加灸的療法[32]，其將針刺的機械刺激與艾灸的溫熱和藥化反應結(jié)合形成一種復合刺激[33]，具有較好的行氣活血止痛之效[34-35]。溫針思想最初源于《靈樞·經(jīng)筋》的“燔針劫刺”，具體操作方法最早見于明代王綸《明醫(yī)雜著》，其理論及操作方法發(fā)展至明代基本形成，廣泛應用至今[36]。毛麗旦·阿扎提[37]對100例冠心病心絞痛的觀察組患者予對照組基礎上加施溫針灸，主穴取心俞、厥陰俞、膻中、內(nèi)關穴，兼癥隨癥取穴，每穴施3壯，每日1次，10 d為1個療程，共灸3個療程。結(jié)果顯示，溫針灸組在改善血流變學指標和血脂水平方面均有顯著效果（P＜0.05）。孫山[38]將80例冠心病心絞痛患者按隨機數(shù)字表法隨機分為兩組，單一組予麝香保心丸加西藥常規(guī)治療，聯(lián)合組在其基礎上加背俞穴溫針灸治療，根據(jù)患者體質(zhì)取心俞、膈俞、腎俞、肝俞、脾俞和厥陰俞穴。1周治療6次，5周為1個療程，治療2個療程后進行評估。結(jié)果顯示，聯(lián)合組在改善血液流變學指標及臨床療效（胸悶、胸痛、疲乏等）方面較單一組療效顯著（P＜0.05）。血脂水平和血液流變學作為評估冠心病改善情況的重要指標，體現(xiàn)出溫針灸法在調(diào)節(jié)臟腑功能、改善氣血循環(huán)方面的重要作用。溫針灸法首先通過針刺各個穴位發(fā)揮活血止痛之效，繼而艾條產(chǎn)生的熱力通過毫針傳達至毛細血管，起擴張血管、溫通心脈作用。針、灸并用，共奏通心脈、壯心陽、改善氣血循環(huán)、恢復陰陽平衡之效，有效改善冠心病心絞痛癥狀的發(fā)生，促進患者早期康復。

2 灸法治療冠心病心絞痛的基礎研究

冠心病心絞痛以心肌缺血缺氧為主要病理因素，改善冠脈供血是臨床治療冠心病的重要手段。研究表明艾灸可以通過調(diào)控心肌細胞凋亡與自噬、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、促進熱休克蛋白表達等方式有效減輕心肌損傷、增加冠脈供血、提高心功能。此外，艾灸還可以通過激活一氧化氮（NO）與一氧化氮合酶（NOS）等內(nèi)源型心肌保護物質(zhì)[39]、促進心臟縫隙連接蛋白 43（Cx43）表達[39]、提高心前區(qū)皮溫[40]等方式直接或間接增強冠脈灌注功能并提高心臟熱輻射能力。灸法在冠心病心絞痛發(fā)生發(fā)展的多個環(huán)節(jié)有其改善作用，具體表現(xiàn)在以下幾個方面。

2.1 調(diào)控凋亡與自噬 凋亡和自噬是參與冠心病發(fā)生、發(fā)展和預后的重要程序性細胞死亡形式[41]。心肌細胞過度凋亡會誘導心肌缺血、缺血再灌注（I/R）損傷、缺血后心臟重構(gòu)和冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生[42]。自噬對I/R損傷和冠狀動脈粥樣硬化的作用存在爭議，研究顯示適度自噬可減輕受損心肌細胞負擔[43-44]，過度自噬會誘導心功能惡化[45-46]。動物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）通路正常處于活化狀態(tài)，抑制自噬初起ATG1/ULK1復合物的激活[47]，靶向調(diào)控mTOR通路及其下游效應分子的活性有利于冠心病的治療[48-49]。因此，調(diào)控心肌細胞凋亡與自噬有望成為治療冠心病的有效手段。

在探究艾灸對心力衰竭大鼠心肌細胞自噬影響中，艾灸組對大鼠肺俞、心俞穴施溫和灸，每次20 min，每日干預1次，連續(xù)3周。結(jié)果與自噬激活劑組相比，艾灸組大鼠的心率、心臟質(zhì)量指數(shù)、N末端腦鈉肽前體（NT-pro BNP）和p53水平均顯著降低（P＜0.05），心輸出量及p-mTOR/mTOR水平顯著升高（P＜0.05）[50]。近年研究表明，艾灸預處理可以減少大鼠心肌細胞凋亡并抑制自噬相關蛋白表達，有助于對缺血心肌的保護[51]。綜上，艾灸通過抑制心肌細胞凋亡與自噬治療冠心病具有良好前景。

2.2 調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝 脂質(zhì)代謝異常是動脈粥樣硬化和冠心病發(fā)病的重要危險因素[52-53]。灸法可以通過降脂、抗炎等方式調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，延緩冠心病的發(fā)生發(fā)展[54]。有研究[55]納入高脂血癥（HLP）患者23例，健康對照（HC）組12例，隨機抽取HLP組12例進行豐隆穴麥粒灸治療，每次灸7～8壯，1周施麥粒灸2次，連續(xù)治療8周。麥粒灸治療后（AMT），HLP患者三酰甘油（TC）和總膽固醇（TG）水平較其治療前（BMT）明顯降低（P＜0．05），提示麥粒灸可以通過調(diào)節(jié)TC和TG水平調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝。經(jīng)進一步對HLP vs HC和BMT vs AMT兩對比組進行差異代謝物分析，發(fā)現(xiàn)其差異代謝物在甘油磷脂和鞘脂代謝途徑方面有重合，推測麥粒灸很可能是通過調(diào)節(jié)甘油磷脂和鞘脂代謝途徑來調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝。血管細胞黏附因子-1（VCAM-1）在炎性反應中參與細胞的黏附過程[54]。岳增輝等[56]將HLP合并動脈粥樣硬化（AS）兔分為空白組、模型組（HLP合并AS）、直接灸組、隔藥餅灸組和藥物（血脂康）組，并于干預前后分別測其VCAM-1 mRNA水平，結(jié)果顯示與空白組比較，模型組的VCAM-1 mRNA表達上調(diào)明顯（P＜0．01）。與模型組比較，直接灸組、隔藥餅灸組、藥物組的 VCAM-1 mRNA 表達皆下調(diào)顯著（P＜0．01），3 個治療組之間兩兩比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。以上結(jié)果提示艾灸可通過調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝水平來有效預防改善冠心病，其可能受甘油磷脂和鞘脂代謝的調(diào)節(jié)及某些血清炎性因子水平的影響[57]。

2.3 促進熱休克蛋白表達 熱休克蛋白（HSPs）是細胞在應激反應中釋放的一類分子，缺氧、紫外線輻射、高溫、細菌等環(huán)境均可誘導其產(chǎn)生以抵御外界傷害[58-60]。熱休克蛋白參與AS和冠心病的發(fā)生發(fā)展[61-62]，其通過減輕炎癥反應[63]、穩(wěn)定細胞骨架[64]、抗氧化[65]和抑制心肌細胞凋亡與自噬[66-67]等方式對冠心病起到保護作用。

早期已有學者發(fā)現(xiàn)灸法可以誘導熱休克蛋白的形成，推測灸法可能通過熱休克蛋白發(fā)揮其部分功效[68-69]。有研究對高脂血癥誘導的I/R損傷兔模型使用艾灸預處理，結(jié)果顯示家兔心肌HSP27、HSP70表達上調(diào)，血漿內(nèi)皮素和血清肌酸激酶水平被抑制，提示灸法可能通過上調(diào)熱休克蛋白表達減緩I/R損傷。研究過程中HSP27與HSP70在24 h、48 h時表達更明顯，進一步提示其表達具有時間依賴性，艾灸對心肌缺血可能存在延遲性保護作用[70-71]。綜上，灸法可能通過促進熱休克蛋白表達間接發(fā)揮其抗炎、抗氧化、抑制細胞凋亡與自噬等功能，從而達到對冠心病的保護作用。

3 小結(jié)與展望

治療冠心病心絞痛方面，多種灸法包括隔物灸、溫和灸、雀啄灸、熱敏灸、雷火灸等被有效應用，并可以從調(diào)控細胞凋亡與自噬、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、促進熱休克蛋白表達等方面發(fā)揮作用。灸法治療冠心病心絞痛在臨床選穴方面主要采取局部取穴法、遠近配穴法、本經(jīng)配穴法和俞募配穴法。局部取穴以心前區(qū)疼痛部位為主，遠近配穴以心前區(qū)疼痛部位配合心經(jīng)、心包經(jīng)等遠端穴位。本經(jīng)配穴以心經(jīng)和心包經(jīng)為主，俞募配穴先灸背部俞穴、后灸胸腹部募穴以溫通經(jīng)脈、寬胸理氣。經(jīng)系統(tǒng)總結(jié)各項研究，歸納目前臨床使用最為廣泛且結(jié)局良好的取穴方法為俞募配穴聯(lián)合本經(jīng)取穴法，其取穴組合以心俞、膈俞、厥陰俞、膻中、巨闕和內(nèi)關、郄門為主穴。其中心俞、膈俞、厥陰俞為背俞穴，膻中、巨闕為募穴，俞募配伍兼顧臟腑功能局部與整體的調(diào)節(jié)，且膻中為宗氣之會、膈俞為陰血之會，補養(yǎng)心氣，調(diào)理氣血，使“陰陽經(jīng)絡，氣相交貫，臟腑腹背，氣相通應”（《難經(jīng)本義·六十七難》）。內(nèi)關作為心胸疾病首選穴位，其與郄門分別為心包經(jīng)絡穴與郄穴，心包代心受邪，灸此二穴共奏寧心安神、溫經(jīng)散寒、理氣止痛之效。

既往雖有較多灸法治療冠心病心絞痛的臨床研究，但不同灸法臨床研究的區(qū)別較大、療效判定標準不一，且多為小樣本數(shù)據(jù)，其療效之優(yōu)劣尚難以對比，但各自特點較為明確：隔物灸可根據(jù)不同患者辨證選藥，使所隔藥物不同；溫和灸與雀啄灸同為懸起灸，一法偏補一法偏瀉；雷火灸溫熱性強、溫補效果明顯；溫針灸協(xié)同發(fā)揮針刺與艾灸的復合刺激作用，溫通效果更為顯著[33，72]。由于灸療法在冠心病心絞痛的臨床治療中屬于輔助療法，其應用與否當視患者病情而定，癥狀平穩(wěn)，證型偏虛、瘀、寒者較為適用。隔物灸、溫和灸、雷火灸、溫針灸與熱敏灸總體效果偏溫偏補，雀啄灸法偏溫偏瀉，筆者認為前者更適合冠心病之氣虛、陽虛、寒凝諸證，后者則更適合氣滯、血瘀諸證。臨床應用當結(jié)合證型恰當選擇施灸方式。

綜合運用灸法治療冠心病心絞痛具有理氣活血、益陰和陽、祛瘀止痛之效，歸納其臨床及基礎研究現(xiàn)狀還存在一些不足：第一，灸法機制研究相對較少且不夠系統(tǒng)；第二，相關臨床研究多為小樣本資料，缺乏更具說服力的大樣本、多中心的隨機對照試驗；第三，不同臨床研究在灸法種類的選擇、施灸量、選穴、療程及療效判定標準等方面差別較大，缺乏統(tǒng)一標準與規(guī)范，導致相關比較與規(guī)律性探討難以進一步展開。

綜上，相關臨床及基礎研究表明灸法可有效緩解冠心病心絞痛患者的臨床癥狀并改善多種實驗室指標。傳統(tǒng)的灸法尚需繼承與發(fā)展，新型灸法也應積極推廣與應用。不同灸法治療冠心病心絞痛的作用與機制可能具有特異性，灸法聯(lián)合常規(guī)治療或存在潛在益處，更多臨床與基礎研究有待進一步全面而系統(tǒng)地展開。