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      立足“陽主陰從”淺析扶陽思想在小兒肺系疾病治療中的意義*

      2022-11-27 04:17:44張寧寧吳力群
      天津中醫(yī)藥 2022年7期
      關(guān)鍵詞:肺系扶陽肺氣

      張寧寧,吳力群

      (1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,北京 100078;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院兒科,北京 100078)

      “肺常不足”是明代醫(yī)家萬全對小兒肺臟生理病理特點(diǎn)的高度概括[1],小兒肺臟嬌嫩,藩籬不固,加之冷暖不知自調(diào),易被風(fēng)寒、風(fēng)熱等邪氣侵襲,故而臨證肺系疾病常見,包括中醫(yī)感冒、咳嗽、哮喘、肺炎喘嗽等[2]。小兒稚陰稚陽,正如南宋末年小兒溫補(bǔ)學(xué)派代表醫(yī)家陳文中在其《小兒病源方論》中言小兒“譬如草木茸芽之狀,未經(jīng)寒暑,嬌嫩軟弱”,且“稚陽”易損而難復(fù)。小兒陽本不足,而又生長發(fā)育迅速,更賴陽氣之溫煦,《素問經(jīng)注解·卷一》有言:“生生之氣,陽氣也?!庇纱丝梢姽套o(hù)小兒陽氣尤為重要。“陽主陰從”的哲學(xué)觀對中醫(yī)學(xué)理論的形成與發(fā)展具有深遠(yuǎn)的影響,陳文中至明清主張“陰以陽為主”陰陽觀的溫補(bǔ)學(xué)派對該思想進(jìn)行了傳承與發(fā)展,至今仍具有重要的指導(dǎo)意義[3]。文章基于此,探討扶陽思想在咳嗽變異性哮喘、肺炎喘嗽等小兒肺系疾病臨床診治中的意義。

      1 “陽主陰從”源流淺析

      《易傳》曰:“一陰一陽謂之道。”陰陽為道,即是天地萬物之規(guī)律和方法?!痹趦烧哌\(yùn)動轉(zhuǎn)化過程中,陽為主導(dǎo),陰為輔佐,陽主陰從為其常?!断缔o下傳》亦云:“夫乾,天下之至健也……夫坤,天下之至順也?!标幦犴樣陉杽偸亲詈晚樀臓顟B(tài),這也是陽始陰成、陽主陰從的文化基因所在[4]。由此可見儒家思想雖主張“中庸”“中和”,即陰陽平衡,卻又明顯“尚陽”?!端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗费裕骸胺碴庩栔柮苣斯?。”故《黃帝內(nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)的陰陽協(xié)調(diào)是以陽氣為主導(dǎo)的。張仲景所創(chuàng)的六經(jīng)辨證中始終貫穿“固護(hù)陽氣”的思想,在《傷寒雜病論》中用附桂姜之方俯拾皆是,如清代吳鞠通所言“《傷寒》一書,始終以救陽氣為主”[5]。晚宋兒醫(yī)陳文中繼承了《黃帝內(nèi)經(jīng)》重視陽氣的思想,提出“元陽亟當(dāng)固養(yǎng)”的觀點(diǎn)[6],這也是兒科溫補(bǔ)學(xué)派的起點(diǎn)。明代溫補(bǔ)學(xué)派重視脾腎之陽和命門之火,治療時(shí)主張甘溫升發(fā)脾胃之陽,對“陽主陰從”的思想又進(jìn)行了傳承與發(fā)展[7]。清代鄭欽安言:“陽氣不足,稍有阻滯,百病叢生?!比黄涑踔苑仟?dú)重陽氣而貴陽賤陰,陰陽平衡仍為其所求之旨[8]。近代兒醫(yī)徐小圃先生對扶陽理論作了進(jìn)一步發(fā)展:“陽氣在生理狀態(tài)下是全身的動力,在病理狀態(tài)下又是抗病的主力?!毙骸芭K氣清靈,隨撥隨應(yīng)”,臨證用藥切勿獨(dú)重甘溫、辛溫大熱之品,而當(dāng)勿損其陽,中病即止,謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之,以平為期。

      2 稚陽易損,慎用苦寒

      陳文中在《小兒病源方論》中言:“夫小兒臟腑嬌嫩,皮骨軟弱,血?dú)馕雌?,精神未定,言語未正,經(jīng)絡(luò)如絲,脈息如毫?!庇行沃鉃殛帲瑹o形之氣為陽,小兒看似體稟純陽,實(shí)則臟腑嬌嫩,生長發(fā)育未完善,功能未臻成熟,陽氣更容易折損,臨證當(dāng)注重固養(yǎng)元陽,使其元?dú)鉀_盛,迅速長養(yǎng)。有研究基于主動和被動免疫發(fā)現(xiàn)“稚陰稚陽”與小兒免疫功能密切相關(guān),而免疫功能的恢復(fù)需要較長的時(shí)間,愈加表明小兒“稚陽”易損而難復(fù)[9]?!讹B囟經(jīng)》云:“凡孩子三歲以下,呼為純陽,元?dú)馕瓷??!彼未鷥横t(yī)錢乙擅用苦寒攻邪,此后小兒體稟純陽,感邪后易從陽化熱,用藥多取寒涼之說盛行,而成膠柱鼓瑟之勢,過用苦寒之藥屢見不鮮[10]。當(dāng)代抗生素的過度使用也是損傷小兒陽氣的重要原因[11]?!端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸瓣枤庹?,煩勞則張。”隨著社會的發(fā)展及生活節(jié)奏的改變,小兒在不同程度上存在著諸多壓力,身心疲勞也會導(dǎo)致陽氣過度馳張?jiān)谕舛纳?。小兒陽氣如草木之藥芽而稚陽稚嫩,為兒醫(yī)者,需走出“炎”“火”必苦寒清之的誤區(qū),而當(dāng)謹(jǐn)遵張仲景“隨證治之”之旨,準(zhǔn)確辨證,附桂姜類亦可消難消之“炎”。

      3 肺疾居多,護(hù)陽為要

      清代醫(yī)家程國彭于《醫(yī)學(xué)心悟·咳嗽》中言:“肺為嬌臟,攻擊之劑,即不任受,而外主皮毛,最易受邪?!盵12]小兒肺臟嬌嫩,衛(wèi)外不固,故而肺系疾病最為常見??人允欠蜗导膊∽畛R姷陌Y狀之一,也是咳嗽變異性哮喘和肺炎喘嗽病的主要臨床表現(xiàn)。咳嗽變異性哮喘目前尚無統(tǒng)一的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),因其以咳嗽為唯一臨床表現(xiàn),無明顯喘息,常易被家長忽視,臨床上也容易被誤診。患兒咳嗽反復(fù)發(fā)作,頑固難愈。久病傷陽,此類患兒多有陽氣不足的表現(xiàn),扶陽之法當(dāng)為治療之本。小兒疾病傳變較快,肺炎喘嗽病雖以熱證居多,但過用苦寒或失于辨證,極易導(dǎo)致陽虛厥逆甚至喘脫的發(fā)生。小兒肺脾腎常不足,心肝常有余。肺氣不足,衛(wèi)外不固,外感之邪侵襲,循經(jīng)而郁于肺,損傷肺陽。脾胃為后天之本,固護(hù)脾胃之陽正是陽氣有源的根本,脾土為肺金之母,脾胃健運(yùn)則水谷精微化生充足,肺陽才得以不斷充養(yǎng)。脾胃位居中焦,升降相宜則清陽得升,濁陰可降,則百病無以生,正如如脾胃學(xué)說創(chuàng)始人李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》言:“大抵脾胃虛弱,陽氣不能生長……五臟之氣不生。”[13]小兒脾常不足,飲食不知自節(jié),寒涼之品入口,脾胃首當(dāng)其沖,損傷脾胃之陽,中焦之陽既損,納化失常,母病及子,不僅會導(dǎo)致肺陽虧虛,而且會內(nèi)生痰濕等陰邪,痰飲久停而亦會傷及肺陽?!胺侮栂職w于腎,得腎之合納,而陽氣乃收藏不越”,腎陽為元陽之本,腎陽不足,肺陽無以溫煦,子病及母而致肺腎陽虛[14]。在肺系疾病的治療中要時(shí)刻注意固護(hù)小兒陽氣,正如國醫(yī)大師洪廣祥所言“治肺不遠(yuǎn)溫”。

      咳嗽變異性哮喘是一種以咳嗽為主要或唯一表現(xiàn)的特殊類型的哮喘,清晨或夜間咳嗽明顯,遇冷空氣或運(yùn)動后加重,若不及時(shí)診治,易發(fā)展為典型哮喘。就其發(fā)作或加重的時(shí)間而言,入睡前與清晨醒后正是衰減的衛(wèi)氣欲入于陰和漸增的衛(wèi)氣剛出于陽的時(shí)候,衛(wèi)陽虛于表,而肺合皮毛,這兩個(gè)時(shí)間段肺宣發(fā)治節(jié)能力弱,肺氣上逆而咳嗽。據(jù)其表現(xiàn)而言應(yīng)歸于中醫(yī)“咳嗽”范疇,當(dāng)代醫(yī)家多稱其為“哮咳”“頑咳”等,多從風(fēng)、痰、虛、瘀論治本病[15]。本病的病機(jī)關(guān)鍵在于痰飲內(nèi)伏,外邪引觸而發(fā)[16]。脾為生痰之源,肺為儲痰之器,小兒脾肺常虛是本病反復(fù)發(fā)作,病程遷延的根本。本病病程較長,常反復(fù)發(fā)作,遷延難愈,患兒常表現(xiàn)為咳嗽,少痰或無痰,納差,易疲乏,大便溏稀不調(diào),面色無華,山根色青。久病入絡(luò),痼疾必瘀,隋朝醫(yī)家巢元方提出:“諸痰者,皆由血脈壅塞,飲水積聚而不消除,故成痰也?!敝委煴静≈畷r(shí),需兼以活血化瘀通絡(luò)。血得溫則行,且痰瘀等有形之陰邪久停損傷肺陽,故而臨證之時(shí)辛溫扶陽之品理應(yīng)得到重視。

      基于病證發(fā)展規(guī)律,本病在急性發(fā)作期風(fēng)邪引觸之時(shí),營衛(wèi)失和,營衛(wèi)之氣根源于中焦,營衛(wèi)失和,則中氣必虛。所以在解表祛邪之時(shí),當(dāng)注意固護(hù)脾胃之陽,脾胃健運(yùn),營衛(wèi)之氣方可化生有源,治療可遵張仲景桂枝湯之桂枝、甘草辛甘化陽、助陽實(shí)衛(wèi)之法,大棗、生姜等固護(hù)中焦。感受風(fēng)寒之邪,選炙麻黃、防風(fēng)等解表散寒,感受風(fēng)熱之邪者,選金銀花、連翹等疏散風(fēng)熱。在其平穩(wěn)恢復(fù)期,可以化痰散瘀之法為主,溫扶脾陽,脾陽得健則痰無以生,可選陳文中之補(bǔ)脾益真湯化裁。方中人參、茯苓、白術(shù)、陳皮、半夏、生姜、大棗、炙甘草六君子湯健脾燥濕,黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)氣活血,肉桂、附子、丁香、厚樸、肉豆蔻、草果、訶子肉以溫中燥澀,全方共奏溫陽益氣、滌痰助運(yùn)之效。在兩期診治中,患兒正氣不足,慎用破血化瘀、理氣行滯之品,咳甚者,加白前、浙貝母止咳化痰,肺熱者加黃芩、桑白皮清瀉肺熱;肺氣虛寒者加干姜溫肺化飲;瘀象甚者加桃仁、川芎、桂枝,活血通絡(luò),溫經(jīng)通脈。把握病機(jī),分期而治,體現(xiàn)了中醫(yī)“急則治標(biāo),緩則治本”、同病異治及治病求本的原則。小兒元陽本弱,治療時(shí)切勿一味拘泥于投大劑辛溫、甘溫等扶陽、興陽之品,而當(dāng)注意在祛邪之時(shí)顧護(hù)而勿損其元陽,“陰平陽秘”的陰陽平衡狀態(tài)依然是辨治疾病的目標(biāo)。

      肺合皮毛,開竅于鼻,小兒肺臟嬌嫩,衛(wèi)外不固,風(fēng)邪侵襲,首犯肺衛(wèi),肺氣郁閉,宣肅失常,津液失于輸布,發(fā)為熱、咳、痰、喘、煽。其基本病機(jī)為肺氣郁閉,宣肺開閉是基本的治療原則。痰濕是其基本的病理產(chǎn)物,脾土為肺金之母,脾主運(yùn)化水濕,小兒脾陽本虛,所以在清肺化痰之時(shí),當(dāng)注意健脾祛濕,固護(hù)脾陽?!安√碉嬚?,當(dāng)以溫藥和之”,痰邪壅肺之時(shí)可選擇甘溫或辛溫之品,以溫化痰飲之邪,如陳皮、半夏、紫蘇子、白芥子等。加之小兒飲食常不知自節(jié),常易致飲食停滯中焦,導(dǎo)致中焦氣機(jī)失調(diào),故可加少許甘平消積之品,如炒谷麥芽、炒萊菔子、雞內(nèi)金等健脾消食和胃,使得食積去,中焦氣機(jī)得復(fù),以助脾陽復(fù)健,促進(jìn)疾病向愈。在本病的恢復(fù)期,熱邪耗氣傷陰,多有肺脾氣虛或氣陰兩虛之象,在清解肺中余熱之時(shí),當(dāng)重在健脾補(bǔ)肺,益氣養(yǎng)陰,以復(fù)肺脾之功能?!瓣幍藐柹床唤摺?,在滋陰的同時(shí),可佐以姜附等助陽之品以助陰復(fù),正所謂“無陽則陰無以化”。溫肺陽可促進(jìn)肺輸布津液功能的恢復(fù)。肺與大腸相表里,肺炎喘嗽患兒常伴腸中津虧,大便燥結(jié),排便不暢,治療時(shí)可選陳文中之長生丸化裁,方中檳榔、枳實(shí)、木香、丁香以理氣消滯,砂仁、肉豆蔻芳香悅脾,半夏燥濕化痰,全方共奏健脾化痰,理氣行滯之功。肺為吐故納新之臟,主一身之氣,主治節(jié)而朝百脈,肺氣和則血脈利,肺氣病則血脈瘀,血脈瘀則肺病益甚,故肺病多夾瘀?;純夯疾『笸刑叼鲎璺沃?,氣機(jī)不暢,肺宣降功能尚未恢復(fù),宗氣生成不足,肺臟不能輔心行血,勢必影響心陽。若正不勝邪,則病邪傳變?nèi)肜铮岸緹胧?,耗傷心之氣陰,重者陰損及陽而致心陽虛脫,則會出現(xiàn)口唇發(fā)紺、煩躁不安、四肢欠溫之象,此時(shí)當(dāng)以救陽為急,非四逆、回陽救急類不能救也。臨證時(shí)當(dāng)須先證而治,這也是中醫(yī)學(xué)中“既病防變”思想的體現(xiàn),固護(hù)且扶助患兒真氣,防其發(fā)展傳變?yōu)樾年柼撍ブ髮τ诨純旱念A(yù)后具有重要意義。正如陳文中言“藥性既溫則固養(yǎng)元陽,冷則敗傷真氣”,及早投入護(hù)陽養(yǎng)正之品,不僅助于驅(qū)邪外出,亦防邪氣入里而加重病情。

      4 小結(jié)

      《易傳》尚陽氣的哲學(xué)觀點(diǎn)是“陽主陰從”的文化基礎(chǔ),《素問·生氣通天論》中對于以陽氣為主的陰陽觀的反復(fù)論證,奠定了中醫(yī)“陽主陰從”的理論基礎(chǔ),后世以陳文中為代表的兒科溫補(bǔ)學(xué)派的興起對此陰陽觀是一脈相承的?!瓣枤庹撸籼炫c日,失其所則折壽而不彰,故天運(yùn)當(dāng)以日光明”,小兒健康成長,全賴機(jī)體陽氣的溫煦作用。肺為嬌臟,性喜溫潤,無論內(nèi)外、虛實(shí)之寒最易傷及于肺,在小兒表現(xiàn)更為突出,溫則氣和,呼吸通暢,肺的宣發(fā)肅降功能正常,才能宣發(fā)衛(wèi)氣而固表,衛(wèi)外功能方可正常發(fā)揮,五臟陽氣協(xié)調(diào)有時(shí)則功能正常,這也是中醫(yī)學(xué)“五臟一體觀”的體現(xiàn)。文章短引前人理論,以粗淺文字淺析兒科常見兩種肺系疾病,望扶陽之法在當(dāng)下中醫(yī)兒科辨證論治、見“炎”則清的流水線模式中可有一枝之棲。

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