馬 樂，王莘智

(1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007)

舌診是中醫(yī)獨具特色的診察手段之一，《形色外診簡摩·舌質舌苔辨》有言：“夫舌為心竅，其伸縮展轉，則筋之所為，肝之用也。其尖上紅粒，細如于粟者，心氣挾命門真火而鼓起者也。其正面白色軟刺如毫毛者，肺氣挾命門真火而生出者也。至于苔，乃胃氣之所熏蒸，五臟皆稟氣于胃，故可借以診五臟之寒熱虛實也。”[1]五臟六腑之精氣上承于舌，從而使舌發(fā)揮正常生理功能，因此舌象如同一面鏡子，可以客觀折射出人體內在各臟腑器官的狀況。據《傷寒指掌》記載：“病之經絡、臟腑、營衛(wèi)、氣 血、表里、陰陽、寒熱、虛實，必形于舌”[2]，就是說舌象變化能夠反映臟腑虛實、邪正盛衰、氣血運行、陰陽變化等，因此在臨床上可以通過觀察患者舌象變化，從而知曉疾病的病因病機，明辨疾病證型，并推測疾病預后轉歸，故舌象對于疾病的中醫(yī)辨證論治有極為重要的意義。

干燥綜合征 (Sj?gren syndrome，SS) 是一種侵犯全身外分泌腺體致淋巴細胞灶性浸潤腺體(尤其是淚腺和唾液腺為主)，以口干、眼干、皮膚干燥為主要癥狀，甚至累及多器官、多系統(tǒng)的慢性系統(tǒng)性自身免疫性疾病[3]，該病多見于40～50歲中年女性，也可見于兒童，在我國的發(fā)病率約為0.3%～0.7%[4]。由于其起病隱匿，癥狀表現(xiàn)多樣，病情復雜，臨床上容易誤診、漏診，現(xiàn)代西醫(yī)缺乏對其理想的治療方法。干燥綜合征根據中醫(yī)病因病機，可歸屬于中醫(yī)“燥痹”范疇[5]，中醫(yī)治療可明顯改善該病癥狀，緩解患者病情，有很大的治療優(yōu)勢。根據干燥綜合征自身的病變特點，舌象在該病的中醫(yī)辨證論治中起著重要的作用。

1 舌象與干燥綜合征

唾液分泌對維持舌的正常生理功能與形態(tài)狀況有重要的作用，在人體生理狀態(tài)正常時唾液分泌必然正常，但在發(fā)生干燥綜合征時唾液分泌也會發(fā)生異常改變。干燥綜合征患者涎腺由于大量淋巴細胞灶性浸潤，失去正常生理結構與功能，唾液分泌大量減少，舌失去唾液的滋潤，一方面會使舌乳頭萎縮消失，舌面光滑如鏡，干燥無苔；另一方面會使舌背黏膜萎縮，舌面產生裂紋少津。

從中醫(yī)角度來看，《世醫(yī)得效方》有云：“心之本脈系于舌根，脾之絡脈系于舌旁，肝脈循陰器，絡于舌本，腎之津液出于舌端，分布五臟，心實主之”[6],就是說舌為脾之外候，足太陰脾經連舌本，散舌下，而脾為氣血津液生化之源，舌體賴氣血津液充養(yǎng)；一方面肝藏血，主筋，足厥陰肝經絡舌本，故舌色與肝藏血密切相關；另一方面脾氣上蒸為涎，腎水上滋為唾，而舌下金津、玉液為唾液腺體的開口[7]，也是涎、唾上涌的孔道；足少陰腎經夾舌本，而精血同源，脾腎之精不足也會影響舌體舌色；舌苔稟胃氣而生，舌苔有無表示胃氣之存亡?！杜R癥驗舌法》云：“凡內外雜證，亦無一不呈其形，著其色于舌……據舌以分虛實，而虛實不爽焉，據舌以分陰陽，而陰陽不謬焉……”[8]舌象反映人體臟腑盛衰、氣血津液盈虧，而干燥綜合征的發(fā)病與機體臟腑氣血陰津盛衰輸布有關。干燥綜合征病機是以氣血陰津虧虛為本，燥熱、痰濕、瘀血互結為標[9]，與肝腎脾胃有著密切的關系?！额愖C治裁》言：“燥有外因，有內因。因乎外者，天氣肅而燥勝，或風熱致氣分，則津液不騰，……因于內者，精血奪而燥生，或服餌偏助陽火，則化源日涸……”[10]故干燥綜合征因于內者，先天稟賦不足，肝腎脾胃虛弱，化生氣血津液不足；因于外者，感受燥熱，日久煎灼津液，化生瘀血。《血證論》云：“有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不得隨氣上升?！盵11]加之痰濕痹阻，進一步阻滯氣血津液運行，致使津液輸布障礙，此之謂《醫(yī)原》所言：“濕郁則不能布津而又化燥。”[12]機體臟腑氣血津液虧虛、輸布障礙，故舌體舌色失于氣血充養(yǎng)，舌苔失于脾胃化生滋潤，病變發(fā)展到中后期，機體氣血陰津愈虧虛，燥象愈熾，相對應的舌象就表現(xiàn)出舌體瘦小、舌質紅絳、干枯、少津或無津，舌苔少甚至逐漸剝脫，呈現(xiàn)典型的舌苔動態(tài)變化，故舌象變化是干燥綜合征患者極具特色的病變特點之一。在中醫(yī)辨證論治干燥綜合征的過程中，必須結合患者舌象，通過舌診觀察患者機體氣血陰津虧虛程度，從而判斷疾病的發(fā)展進程和病位深淺，并結合患者其他臨床癥狀判斷病性虛實、病氣消長以及預后轉歸，從而更加精準地進行個性化論治。

2 根據舌象辨治干燥綜合征

從“氣血陰津虧虛為本，燥熱、痰濕、瘀血互結為標”這一病機出發(fā)，在臨床診療中以患者舌象為重要診察依據，對干燥綜合征的辨證可作出以下分型論治。

2.1 氣陰虧虛型

該類型舌象常見舌體瘦薄，色淡白或舌淡紅、邊有齒痕或舌邊尖紅，苔薄白或薄黃；表現(xiàn)為口干舌燥、眼睛干澀少淚，皮膚干燥，氣短納呆，神疲乏力，少氣懶言，口渴多飲，進食困難，需水送服，脈細數(shù)或脈細弱無力等。故治以益氣養(yǎng)陰、清熱潤燥為法，可以竹葉石膏湯為基礎方，正如《丹溪心法·破滯氣》中曾提到：“人以氣為主，一息不運則機緘窮，一毫不續(xù)則穹壤判……五臟六腑之所以相養(yǎng)相生者，亦此氣也。”[13]故在該證型治療中必須加用黃芪配合黨參補益人體正氣，同時還配合柴胡、升麻調暢氣機，升舉陽氣，驅邪外出；還可用生地黃、天花粉、玄參、知母補益肺脾肝腎之陰，生津潤燥瀉火。

2.2 陰虛燥熱型

該類型舌象常見舌紅或紅絳，少苔或無苔，少津，甚至有裂紋；臨床表現(xiàn)為口干、眼干，皮膚干澀粗糙甚至皸裂，若偏肝腎陰虛者雙目干澀明顯，少淚或無淚，脅部隱痛、頭暈目眩、失眠多夢、腰膝酸軟、五心煩熱、咽喉干燥，脈弦細；若偏肺腎陰虛者見口鼻干燥、咳嗽少痰或干咳、口干多飲、大便干結，脈細弱；若脾胃陰虛者可見口渴喜飲、胃脘隱痛、饑不欲食、干嘔嗝逆、小便短少，脈細數(shù)。《素問·至真要大論》云：“燥者濡之”[14],指出用藥應以甘寒為主，“壯水之主以制陽光”[15]，故常治以清熱生津、滋陰潤燥，可用黃芩、夏枯草、苦參、半枝蓮、蛇舌草、生石膏、浙貝母、梔子等清泄肺、肝、脾胃、三焦之燥熱，涼血解毒，驅邪外出；同時《本草正義》謂玉竹“治肺胃燥熱，津液枯涸，口渴嗌干等癥，而胃火熾盛，燥渴消谷，多食易饑者，尤有捷效”[16]；《本草綱目》有言：“腎水受傷，真陰失守，孤陽無根，發(fā)為火病，法宜壯水以制火，故玄參與地黃同功?！盵17]故可用玉竹、天花粉、知母、沙參、麥冬、天花粉、生地黃滋陰生津潤燥；并在臨床上隨證加減，若口舌生瘡、目赤腫痛者，則加用忍冬藤、桑葉等清肝明目；若出現(xiàn)肢體麻木、屈伸不利者，則加用天麻、僵蠶等平抑肝陽、熄風止痙之品。

2.3 氣滯血瘀型

該類型舌象多見舌淡胖或暗紫，有瘀點瘀斑，舌下絡脈迂曲；多表現(xiàn)為口干咽燥，欲漱水不欲咽，眼干少淚，伴情志抑郁，煩躁易怒，胸脅部脹痛或刺痛拒按，毛發(fā)干枯，四肢關節(jié)疼痛、屈伸不利，治以疏肝理氣、活血化瘀為法，方用桃紅四物湯加減，方中桃仁、紅花配伍活血化瘀；熟地黃、當歸滋陰潤燥，養(yǎng)血柔肝；芍藥養(yǎng)血和營；川芎活血行氣，調暢氣血，并臨床隨證加減；若關節(jié)疼痛明顯者佐以乳香、沒藥、土鱉蟲活血化瘀，通絡止痛；神疲乏力、面色少華者則佐以黃芪、黨參補氣補血活血等。

2.4 氣虛失運型

該類型患者舌象常以舌淡胖或淡紫，有齒痕，苔白或膩，舌面干枯少津為主，多因脾虛無以生化氣血津液，或脾虛濕困，失于健運，升清降濁功能失調，氣血津液輸布障礙。故臨床多見口干咽燥、眼睛干澀、無唾少津、口渴不欲飲水，伴神疲乏力、面色少華、食少納呆、食后腹部脹滿、小便頻數(shù)、大便稀溏，脈沉遲無力?？芍我詼刂薪∑ⅰ⑸栆鏆?；若陽氣充沛，臟腑經絡之氣充足，方能有效推動津液運行輸布，蒸騰氣化，滋潤濡養(yǎng)臟腑組織[18]，故可以李東垣之補中益氣湯為基本方，佐以用藥加減固護脾胃之氣機，使正氣恢復，不祛邪而邪自去。方中以黃芪為君，入脾、肺二經，益氣健脾、補中益氣，配合黨參益氣健脾，茯苓滲水緩脾，白術除濕益燥、和中益氣，三者共為臣藥，配合黃芪增強補益中氣之功；脾胃虧虛日久，則氣血亦虛，故佐以當歸補血養(yǎng)血，助黃芪補氣養(yǎng)血，更用柴胡、升麻升舉清陽之氣，條暢氣機，祛濕外出。甘草為使，調和諸藥。全方補瀉散收配伍，共奏益氣健脾、除濕和胃之功，脾胃健運，氣機條暢，則諸病易愈。

3 病案舉隅

患者王某某，女，45 歲，湖南長沙人，因口干7 年余于2020年5月15日于湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院初診?；颊咴V7年多以前開始出現(xiàn)口干，于湘雅醫(yī)院就診，診斷為“干燥綜合征”，接受調節(jié)免疫等治療，現(xiàn)規(guī)律服用羥氯喹(200 mg，Qd)；白芍總苷膠囊(600 mg，Tid)2月余?？滔拢嚎诖礁闪眩鄹?，皮膚干燥、易汗出，其余情況可，形體偏瘦，食納可，夜寐欠佳，多夢易醒，大小便正常；舌紅，苔少，脈細數(shù)。中醫(yī)診斷：燥痹，證屬氣陰虧虛；治以益氣養(yǎng)陰，生津潤燥：黃芪、酸棗仁各30 g，枸杞、白術各20 g，生地黃、麥冬、玉竹、天花粉、生石膏、北沙參、青蒿各 15 g，川楝子10 g，紅花5 g。服5天休2天，水煎服，分早晚溫服，共14劑。

2020年9月11日二診：服上藥后口干、眼干癥狀好轉，夜寐尚可，易汗出，自覺足心發(fā)熱，食納可，大便稀，夜尿頻，2～3次/晚。舌紅，苔少，脈細數(shù)。仍用上方去酸棗仁、青蒿、川楝子，加茯苓30 g，熟地黃、夏枯草各20 g，當歸15 g，天麻10 g，桂枝5 g，干姜3 g，生石膏用量增至20 g。隔天1 劑，水煎服，分早晚溫服，共20劑。

2020年11月3日三診：服上藥后口干好轉，無明顯眼干，足心稍熱，汗出較前改善，納寐可，二便調。舌淡紅，苔薄，脈細。仍在上方基礎上去生石膏，加柴胡15 g、甘草20 g。每月10劑，1日1劑，水煎服，分早晚溫服，共20劑，2個月后復診。

2021年1月30日四診：口干改善，無足心發(fā)熱，納寐可，二便調。繼續(xù)服上方24劑調理，隔天1劑，水煎服，分早晚溫服，2個月后復診。

按：患者舌象為舌紅、少苔，脈細數(shù)，綜合患者舌脈，基于中醫(yī)理論診斷可辨證該患者屬于氣陰虧虛證，再結合患者其余臨床表現(xiàn)——患者素來形體偏瘦，可知患者先天稟賦不足，脾胃虛弱，正氣虧虛，氣血津液生化不足，加之病程遷延7余年之久，內燥叢生，耗傷氣陰，故發(fā)為燥痹，則見口唇干裂；而肺、肝、腎三臟失于滋潤濡養(yǎng)，則見眼干、皮膚干燥；氣陰虧虛，陰不斂陽，故夜寐多夢；氣虛，氣不攝津，故易汗出；故需治以益氣養(yǎng)陰、生津潤燥為法。組方以竹葉石膏湯加減，方中黃芪益氣養(yǎng)陰，升陽條暢氣機；生地黃、麥冬、玉竹、天花粉、枸杞、北沙參滋陰生津潤燥，緩解臟腑陰虛干燥之象；配合青蒿、生石膏清陰虛燥熱，川楝子行氣疏肝，泄肝經之熱，配合黃芪條暢機體氣機，少量佐以紅花活血化瘀，暢通經絡血脈，使氣血津液運行通暢；酸棗仁養(yǎng)心安神，斂汗生津改善睡眠易汗出癥狀。二診之時，患者仍易汗出、足心發(fā)熱，大便稀，夜尿頻，考慮汗出為陰虛燥熱，迫汗外出，故去除酸棗仁、川楝子、青蒿，增加生石膏劑量滋陰清熱，大便稀考慮脾胃失于健運所致，故加茯苓健脾滲濕、寧心安神,少許桂枝助陽化氣祛濕；佐以熟地黃、當歸補血養(yǎng)陰，滋陰斂陽改善足心發(fā)熱癥狀。三診之時患者汗出癥狀改善，故上方去除生石膏，避免傷及脾胃，加柴胡和解少陽，調理半表半里，甘草益氣和中、調和諸藥。四診之時，患者癥狀明顯改善緩解，故繼服上方益氣養(yǎng)陰、生津潤燥。

4 結語

干燥綜合征是一種病因尚未明確的自身免疫性疾病，由于其臨床表現(xiàn)復雜多樣，易誤診、漏診，故西醫(yī)治療效果欠佳，而中醫(yī)對其有豐富的治療經驗，在干燥綜合征的治療中配合中醫(yī)辨證論治，療效顯著。治療干燥綜合征必須注意調整臟腑功能，滋補氣血津液，這始終是中醫(yī)遣方用藥的關鍵所在，而舌象作為反映機體臟腑盛衰、氣血津液虧虛的重要征象，在干燥綜合征的中醫(yī)辨證論治中有著極為重要的診斷價值，因此在干燥綜合征的辨證論治中必須以舌象作為重要的辨證依據，進行論治，且在論治的過程中隨時注意舌象的變化，以判斷疾病的進程與預后轉歸，及時進行臨床隨證加減，使疾病走向良好的預后與轉歸，達到較好的治療效果。