眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用多元教學(xué)和客觀評(píng)估模式的效果

劉學(xué)一 雷笑瑜 王 倩 陳 博

天津市眼科醫(yī)院 天津 300020

眼科是醫(yī)院的重要科室，負(fù)責(zé)眼部疾病的診治。眼科既是獨(dú)立學(xué)科也是交叉學(xué)科中的一類。因此對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)提出了更高要求。縱觀大環(huán)境，醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)于我國醫(yī)療行業(yè)起步較晚，現(xiàn)階段主要有碩士、博士畢業(yè)生，還有四證合一的本科畢業(yè)生和部分非四證合一的本科畢業(yè)生，從各個(gè)層級(jí)學(xué)校的學(xué)生來院接受系統(tǒng)培訓(xùn)，旨在提升住院醫(yī)師的綜合能力，尤其是臨床操作水平，是當(dāng)前各大醫(yī)院一直探討的課題，同時(shí)也是促進(jìn)眼科教學(xué)發(fā)展的重要舉措。

1 眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中展開多元化教學(xué)的意義

因全國各大醫(yī)學(xué)院校學(xué)制有差異，學(xué)員們開始接受眼科規(guī)范化培訓(xùn)前，水平高低均有，通常學(xué)員主要有各個(gè)高校的碩士、博士研究生，接受規(guī)范化培訓(xùn)考核合格后，能夠獲得規(guī)培合格證以及醫(yī)師資格證。該類學(xué)員受過較為系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)，包括實(shí)踐操作，在接受規(guī)范化培訓(xùn)時(shí)陌生感較少，能夠快速掌握和精進(jìn)。操作實(shí)踐培訓(xùn)在其原來的基礎(chǔ)上得以進(jìn)一步提升。第二類型學(xué)員則是“四證合一”的本科畢業(yè)生，其中四證包括了“碩士學(xué)位證、碩士畢業(yè)證、規(guī)培合格證、醫(yī)師資格證”，要求此類學(xué)員需在3年內(nèi)獲得以上四個(gè)證書[1-3]。該類型學(xué)員多是臨床本科畢業(yè)，在接受規(guī)范化培訓(xùn)前還未接受過系統(tǒng)的眼科知識(shí)學(xué)習(xí)，規(guī)劃化培訓(xùn)期間展開實(shí)踐操作，同時(shí)應(yīng)鞏固眼科基礎(chǔ)知識(shí)，并要求其兼顧科研。該類型學(xué)員的學(xué)業(yè)壓力相對(duì)較大。還有一個(gè)渠道是來自于的本科畢業(yè)生，接受規(guī)范化培訓(xùn)后取得規(guī)培合格證、醫(yī)師資格證，參與培訓(xùn)前很少接觸眼科臨床實(shí)踐，該部分學(xué)員與第二類學(xué)員相對(duì)比，其重點(diǎn)在于臨床培訓(xùn)，科研壓力較輕[4]。因此,面對(duì)不同層次的規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師，采取適合的帶教模式，利于醫(yī)師們?cè)谟邢薜臅r(shí)間內(nèi)掌握更多的醫(yī)療知識(shí)及操作技能。

2 教學(xué)模式多樣化具體表現(xiàn)

常見的帶教方法采用的是導(dǎo)師制，可以在短期內(nèi)讓學(xué)員跟著導(dǎo)師根據(jù)其研究方向鉆研，并在實(shí)踐中熟練眼科各項(xiàng)疾病的診治方法。與博士生研究對(duì)比，本科生其實(shí)踐能力、科研能力等整體較弱，對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)認(rèn)識(shí)有限。使用本科導(dǎo)師制度，醫(yī)院主治醫(yī)生或是醫(yī)師作為導(dǎo)師，能夠?yàn)閷W(xué)員們提供實(shí)操的機(jī)會(huì)，跟隨其學(xué)習(xí)，一對(duì)一指導(dǎo)，利于學(xué)員們貼近實(shí)戰(zhàn)，真正地掌握實(shí)際操作[5]。導(dǎo)師接到分派任務(wù)后，提出明確的教學(xué)計(jì)劃，根據(jù)計(jì)劃完成相關(guān)指導(dǎo)工作和教學(xué)任務(wù)。醫(yī)院將規(guī)培質(zhì)量納入醫(yī)師年終考核中，要求學(xué)員定期向?qū)焻R報(bào)學(xué)習(xí)情況。本科臨床導(dǎo)師制其最終目的在于在短時(shí)間內(nèi)帶領(lǐng)學(xué)員們進(jìn)步，同時(shí)注重科研質(zhì)量?；仡櫼酝?guī)范化培訓(xùn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，本科生于3年內(nèi)均能按照時(shí)間完成學(xué)習(xí)任務(wù)，考核其理論與實(shí)踐，均得到很大的進(jìn)步。

另一方面，臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，于臨床實(shí)踐期間接觸病患，學(xué)會(huì)發(fā)現(xiàn)問題，經(jīng)獨(dú)立思考，不斷地積累醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)?；趯?shí)例的教學(xué)(case-based learning，CBL) 模式與基于問題的教學(xué)(problem-based learning，PBL)模式是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中應(yīng)用最為頻繁的教學(xué)模式[6]。臨床教學(xué)實(shí)踐證實(shí)，PBL教學(xué)模式通常能夠作為一門獨(dú)立的課程設(shè)置在基礎(chǔ)教育階段，PBL教學(xué)模式，有利于激發(fā)規(guī)培學(xué)員們的團(tuán)隊(duì)合作、主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性以及其批判思維的建立。而CBL教學(xué)模式通常需要依附學(xué)科課程間，以引導(dǎo)學(xué)員探索問題、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，有利于增強(qiáng)其思辨能力，鞏固和深化其對(duì)醫(yī)學(xué)課程的理解，并學(xué)會(huì)將理論應(yīng)用于實(shí)踐中。CBL與PBL是科學(xué)的帶教方法，重視培養(yǎng)學(xué)員們的自學(xué)、獨(dú)立思考的能力，極大激發(fā)了學(xué)員們創(chuàng)新能力，鍛煉了學(xué)員們的思維能力和溝通能力[7-9]。對(duì)眼科規(guī)培醫(yī)師展開上述兩種教學(xué)模式，要求病例討論和閱讀文獻(xiàn)，每周各1次。課程安排如下，根據(jù)醫(yī)院事務(wù)、導(dǎo)師與學(xué)員們的個(gè)人時(shí)間合理安排時(shí)間，討論疑難病例，一一向?qū)W員們展示課題報(bào)告，例如幻燈片或是視頻等均是較為直觀的教學(xué)方式；討論完成后導(dǎo)師提2～3個(gè)相關(guān)問題，組織大家開展風(fēng)暴頭腦，提高其對(duì)疑難病例的認(rèn)知。目前導(dǎo)師多數(shù)是叮囑學(xué)員們自覺研讀文獻(xiàn)，若學(xué)生們遇到不懂的問題指導(dǎo)其查閱方法，快速獲取有效信息，學(xué)會(huì)歸納和總結(jié)文獻(xiàn)，后期能夠與導(dǎo)師或是同研究方向的學(xué)員討論，虛心接受指導(dǎo)。該階段需3年時(shí)間，經(jīng)過3年的反復(fù)學(xué)習(xí)，在一定程度上提升了學(xué)員們的臨床思維水平，與以往傳統(tǒng)課堂單純講授相對(duì)比，CBL與PBL教學(xué)模式的聯(lián)合應(yīng)用極大調(diào)動(dòng)學(xué)員們的學(xué)習(xí)興趣，與以往本科生、碩博研究生學(xué)歷界定有差異，認(rèn)為不同層級(jí)的學(xué)生經(jīng)CBL與PBL的學(xué)習(xí)方式，能夠在同一個(gè)平臺(tái)上共同進(jìn)步[10-11]。

另外，學(xué)員們接受規(guī)范化培訓(xùn)在一定程度上能夠提升患者醫(yī)師們的綜合實(shí)力。臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)活動(dòng)中，模擬教學(xué)指的是通過醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)代替現(xiàn)實(shí)操作。該教學(xué)方法接近于實(shí)操，能夠讓學(xué)員們貼近實(shí)際的展開各項(xiàng)救治活動(dòng)，不斷地練習(xí)自身的技術(shù)和心理素質(zhì)[12-14]。經(jīng)模擬系統(tǒng)，利用計(jì)算機(jī)模擬手術(shù)，完成整個(gè)手術(shù)操作流程，例如眼球手術(shù)，可以使用豬眼睛代替，為豬眼睛做顯微治療，綜合實(shí)力較強(qiáng)的醫(yī)院使用機(jī)太郎模擬白內(nèi)障撕囊系統(tǒng)。經(jīng)多次實(shí)踐，在一定程度上能增強(qiáng)學(xué)員們的自信心，直到學(xué)員們能夠熟練掌握該項(xiàng)手術(shù)操作，這樣不僅有利于鍛煉學(xué)員們的操作能力，另外還能夠提升其心理素質(zhì)，做到面對(duì)真實(shí)病患時(shí)臨危不懼，還可避免直接在眼球上操作[11]。特別是實(shí)踐過程中，眼科治療十分精細(xì)，要反復(fù)練習(xí)確保無誤，多次模擬練習(xí)使得學(xué)員們信心倍增，鼓勵(lì)其不斷地精進(jìn)自身的技術(shù)，要求其熟練使用該項(xiàng)手術(shù)技能。模擬練習(xí)期間，應(yīng)大膽放開給予學(xué)員們實(shí)操的機(jī)會(huì)，若在結(jié)束規(guī)范化培訓(xùn)時(shí)能夠獨(dú)立完成手術(shù)治療無疑是達(dá)到高質(zhì)量培養(yǎng)人才的目的[15-16]。與此同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)重視人才的培養(yǎng)，為其提供更多的有效資源，每位進(jìn)入醫(yī)院接受規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)生均應(yīng)做好登記，登記其規(guī)劃范培訓(xùn)期間的表現(xiàn)并歸檔。碩博一體是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生們常用模式，優(yōu)化規(guī)范化培訓(xùn)是未來的重中之重。

鮑寧[17]學(xué)者研究中，將規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生中研究生作為對(duì)象，將之觀察其應(yīng)用PBL和傳統(tǒng)LBL教學(xué)方式的效果。從其學(xué)習(xí)成績以及對(duì)教學(xué)方式的評(píng)價(jià)來看，試卷成績差異不明顯。說明傳統(tǒng)的教學(xué)方式是可信賴的，同時(shí)引進(jìn)新的教學(xué)方法，操作成績顯示，PBL教學(xué)組效果與傳統(tǒng)LBL組相比較明顯更為突出，說明新引進(jìn)的教學(xué)方式培訓(xùn)學(xué)員們解決臨床實(shí)際問題有明顯幫助。還對(duì)學(xué)員滿意度調(diào)查分析結(jié)果顯示，PBL組學(xué)員對(duì)于課程組織知識(shí)掌握程度的滿意度明顯高于LBL學(xué)員組。這就提示了新的教學(xué)方法在培養(yǎng)臨床思維、提升學(xué)員自主學(xué)習(xí)能力等方面發(fā)揮明顯優(yōu)勢(shì)。也有研究認(rèn)為[18-19]，可以利用互聯(lián)網(wǎng)的的便利，近年來教育類的APP不斷完善和更新，具有較強(qiáng)的活動(dòng)性、可操作性。教育類型APP儼然已是人們的學(xué)習(xí)渠道之一。要在醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)期間，要求學(xué)員們?cè)诙唐趦?nèi)學(xué)習(xí)大量的知識(shí)，并參與實(shí)踐，開展輪科培訓(xùn)，不僅要求學(xué)員有足夠的精力應(yīng)付，另外對(duì)帶教老師也提出了很高的要求，要求其有強(qiáng)烈的責(zé)任感，幫助學(xué)員們?cè)谂嘤?xùn)過程中解決遇到的問題，并為其總結(jié)不足之處，引導(dǎo)其發(fā)揮長處，彌補(bǔ)不足，按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施細(xì)則》嚴(yán)格要求自己。有部分帶教老師容易懈怠自己的帶教工作，將學(xué)員們作為自己的生活助理，在培訓(xùn)時(shí)間吩咐學(xué)員去做一些與培訓(xùn)無關(guān)的事務(wù)，難以達(dá)到高質(zhì)量的培訓(xùn)效果，這也導(dǎo)致部分學(xué)員不思上進(jìn)，或是學(xué)習(xí)進(jìn)度緩慢，學(xué)業(yè)停滯不前，因此醫(yī)院在這一方面應(yīng)當(dāng)做好督促，充分利用自身的職責(zé)，為帶教老師、學(xué)員們提供更好的培訓(xùn)環(huán)境。

3 使用標(biāo)準(zhǔn)化病人與客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試相結(jié)合的評(píng)價(jià)體系

臨床教學(xué)質(zhì)量的評(píng)估是每年醫(yī)院重要考核部分，評(píng)估包括自我評(píng)價(jià)和總結(jié)這一過程。近年提出教學(xué)應(yīng)該采用統(tǒng)一的評(píng)估系統(tǒng)。眼科現(xiàn)階段主要使用標(biāo)準(zhǔn)化病人和客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試進(jìn)行評(píng)定，標(biāo)準(zhǔn)化模擬病人即模擬病人具體癥狀，也可以通過特別培訓(xùn)后對(duì)學(xué)生的操作技能加以考核和評(píng)價(jià)，并及時(shí)將考核意見反饋給學(xué)員[20-22]。而客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試要求學(xué)員參加多個(gè)站點(diǎn)的考試，各個(gè)站點(diǎn)的考核要錄入病史、體格檢查資料等，確保有一個(gè)完整診療的流程。高資歷的醫(yī)師們出考題，建立科學(xué)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，包括眼科理論知識(shí)的考核與實(shí)操評(píng)估。學(xué)員在規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)名接受考核，要求全部規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師均經(jīng)相同的考站，確保公平，考試成績不但是由自己的帶教老師來評(píng)估，還應(yīng)接受全體帶教老師的評(píng)估，標(biāo)準(zhǔn)化病人評(píng)估也同等重要，可以反映醫(yī)師與病患間的溝通能力。

眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用多元教學(xué)和客觀評(píng)估模式的效果十分顯著，要求醫(yī)師們接受3年多元化教學(xué)，通過案例分析、以問題為引導(dǎo)展開教學(xué)，將接受規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)生們作為主角，帶教老師扮演的是引導(dǎo)的角色，將之與傳統(tǒng)教學(xué)模式相對(duì)比，前者極大提升了規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師們的學(xué)習(xí)興趣。另外，客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的使用，能夠客觀地評(píng)估醫(yī)師們的培訓(xùn)成績，為其提供模擬訓(xùn)練的機(jī)會(huì)，獲取良好的培訓(xùn)效果?，F(xiàn)階段，帶教老師們的綜合能力也在帶教過程中得以提升，發(fā)揮自身榜樣作用，促使醫(yī)師們從理論到實(shí)踐的銜接，反復(fù)練習(xí)，熟練掌握眼科治療各項(xiàng)技能，為眼科疾病患者提供更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。