基于醫(yī)康融合的三級康復醫(yī)院工作模式探討

張煥金 陳大軍 林岳卿 王曉云 劉四文

廣東省工傷康復醫(yī)院 廣東廣州 510440

隨著我國人口老齡化的快速發(fā)展，慢性病患者、殘疾人數(shù)量逐年增加，人們的需求不再滿足于醫(yī)療救治，對提高生活質(zhì)量、重返崗位的需求越來越多。面對人民日益增長的多樣化、多層次康復服務需要，國家愈加重視康復醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展[1-3]，多次出臺相關(guān)舉措，支持康復醫(yī)院、老年醫(yī)院等?？漆t(yī)院建設和鼓勵部分綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)型。近幾年，康復醫(yī)療服務機構(gòu)迅猛發(fā)展，市場競爭激烈[4-6]?！笆奈濉睍r期，我國公立醫(yī)院的發(fā)展要以改革創(chuàng)新、推動高質(zhì)量發(fā)展為主題[7]。面對新的機遇和挑戰(zhàn)，三級康復醫(yī)院只有時常分析自身條件和外部環(huán)境，及時創(chuàng)新工作模式，不斷提高服務質(zhì)量，才能不斷適應新時代的發(fā)展要求。目前，我國很多康復醫(yī)療服務機構(gòu)參照綜合醫(yī)院的運行模式，臨床科室與康復治療科室分立而為，這不利于患者的早期康復和功能恢復。多項研究顯示醫(yī)護治一體化康復管理模式能有效提高患者的日常生活活動能力和改善功能障礙[8-10]。基于康復團隊協(xié)同運作的理念，作者結(jié)合自身工作經(jīng)驗及所在的三級康復醫(yī)院團隊實踐經(jīng)驗，探索新時期三級康復醫(yī)院以人為本、醫(yī)康融合為核心的“?？瓶祻椭行?專病治療中心”新型工作模式，為患者提供全面的、專業(yè)的康復治療，推動醫(yī)院優(yōu)化資源配置、提升工作效益。

1 康復醫(yī)院發(fā)展的外部環(huán)境分析

1.1 康復行業(yè)內(nèi)競爭愈加激烈

“十三五”以來，國家各部委發(fā)布的康復醫(yī)療指導文件、政府工作報告、發(fā)展規(guī)劃等利好政策，以及巨大的康復醫(yī)療市場前景，促使各綜合醫(yī)院加快組建康復醫(yī)學科，全國各地康復醫(yī)療機構(gòu)如雨后春筍般蓬勃發(fā)展。據(jù)不完全統(tǒng)計，我國大部分二級及以上綜合醫(yī)院設置了康復醫(yī)學科，數(shù)量比2009年增長了近十倍[11-12]。2012年開始，國家提倡構(gòu)建分層級、分階段的康復醫(yī)療體系，鼓勵有條件的一二級綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)型為康復醫(yī)院[6]，北京等地多家綜合醫(yī)院成功轉(zhuǎn)型為康復醫(yī)院[13]，國內(nèi)康復醫(yī)院數(shù)量從2012年的322家迅速發(fā)展到2019年的706家[14]，社區(qū)康復醫(yī)療服務也在逐步發(fā)展。此外，政府還鼓勵民營醫(yī)院、社會資本、外資進入康復市場，行業(yè)內(nèi)競爭將會日益激烈。

1.2 康復醫(yī)療政策體制機制亟待完善

相對臨床醫(yī)學，我國康復醫(yī)學發(fā)展較晚，康復醫(yī)學學科發(fā)展及相關(guān)政策支持較為薄弱，一定程度上制約了康復醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展。主要表現(xiàn)在三個方面：

1.2.1 分級轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動機制不完善 2015年國務院《關(guān)于推進分級診療制度建設的指導意見》提出分級轉(zhuǎn)診、雙向轉(zhuǎn)診機制，促使很多醫(yī)院之間建立醫(yī)聯(lián)體或者聯(lián)盟。然而受多種因素影響，轉(zhuǎn)診效果并不理想。許多綜合醫(yī)院臨床醫(yī)師未接受過系統(tǒng)的康復教育培養(yǎng)，康復意識普遍較弱，對傷病發(fā)生及術(shù)后早期康復重要性認識不到位，加上綜合醫(yī)療機構(gòu)與康復機構(gòu)之間轉(zhuǎn)診的管理機制和服務鏈接仍不順暢，各類傷患早期康復需求仍未能得到釋放滿足，傷病后身心功能恢復成效也大受影響。

1.2.2 醫(yī)療保險診療項目內(nèi)容數(shù)量不足 近年來，國家及各省市積極推進醫(yī)改進程，對醫(yī)保、物價項目也多次進行改革調(diào)整，但康復治療相關(guān)目錄中，仍存在類別限制、項目不多、名目籠統(tǒng)、價格偏低等問題。現(xiàn)行康復服務項目支付標準與服務價值不符、康復服務項目成本補償不足、項目名稱與康復治療內(nèi)涵匹配度不高、數(shù)量不能涵蓋康復治療方式方法等問題日益凸顯。2010年至今納入基本醫(yī)療保險報銷范圍的康復項目只有29項，項目偏少，無法滿足患者對醫(yī)療康復、職業(yè)康復和社會康復的需求，拓展康復服務項目已成為行業(yè)共識。

1.2.3 醫(yī)保付費機制未充分體現(xiàn)康復特色 當前主要實施的DRGs和DIP醫(yī)保付費機制只基于臨床醫(yī)療階段服務基數(shù)，不適合早期康復介入的醫(yī)療康復綜合期和醫(yī)療后期康復治療的費用評估，康復成效和治療周期受限于費用支付政策的影響仍普遍存在。

2 三級康復醫(yī)院發(fā)展的自身條件分析

2.1 康復醫(yī)院品牌競爭力薄弱

“十三五”以來，我國康復醫(yī)院在數(shù)量、規(guī)模、人才、技術(shù)、科研、教學等各方面取得了迅猛發(fā)展。但與三級綜合醫(yī)院相比，我國?？瓶祻歪t(yī)院起步較晚，在?？圃O置、專技人員配置、服務工作模式、科教協(xié)同發(fā)展等方面均待完善。?？破放平ㄔO方面，康復醫(yī)院與三級綜合醫(yī)院相比，康復?？?、治療專業(yè)品牌仍顯薄弱。我們認為主要是國內(nèi)大部分康復醫(yī)療機構(gòu)對康復理念研究不夠深入、團隊協(xié)作效率不高、互相促進融合不夠、團隊促進者及學術(shù)帶頭人缺乏、品牌精準推送效率不高等問題，制約了現(xiàn)代康復事業(yè)和三級康復醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展[15-17]。

2.2 新時期三級康復醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的要素分析

資源配置是三級康復醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵，提高質(zhì)量和效益是醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的著力點，高標準定位和高質(zhì)量運營是實現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)、高質(zhì)量發(fā)展的根本[18-19]。因此，康復醫(yī)院必須堅持“質(zhì)量第一、效益優(yōu)先”，以自身結(jié)構(gòu)性改革為主線，推動質(zhì)量效率及動力變革，提高人、財、物全要素生產(chǎn)率，加快功能集成、科技創(chuàng)新、管理科學、人力資源協(xié)同發(fā)展的學科平臺，著力構(gòu)建?？铺厣r明、部門協(xié)同高效的新型工作模式，不斷增強引領(lǐng)力和競爭力。康復醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展主要加強5大要素：①供給方面。醫(yī)院應完善學科建設，加快信息化建設，提升臨床診療與康復治療的創(chuàng)新力和患者需求捕捉力，持續(xù)優(yōu)化診療服務質(zhì)量和業(yè)務水平，不斷增強康復醫(yī)院品牌影響力與核心競爭力。②需求方面。醫(yī)院應該不斷滿足不同患者個性化、多樣化、不斷升級的需求，具備敏銳的康復市場嗅覺和行業(yè)前瞻眼光，通過發(fā)掘市場需求和辨別行業(yè)趨勢引領(lǐng)康復醫(yī)院服務內(nèi)涵和運營模式調(diào)整，使之順應市場需求、時代形勢，進而引領(lǐng)康復事業(yè)的發(fā)展方向。③效益方面。醫(yī)院應該不斷提高勞動效率、資本效率、土地效率、資源效率、環(huán)境效率，不斷提升科技進步貢獻率，不斷提高全要素生產(chǎn)率。④分配方面。醫(yī)院應該實現(xiàn)各項投資投入有回報、各模塊運營有利潤、員工實現(xiàn)收入增長、醫(yī)院收支有節(jié)余，績效分配能充分反映貢獻、體現(xiàn)價值。⑤運轉(zhuǎn)方面?？祻歪t(yī)院高質(zhì)量發(fā)展應該實現(xiàn)診療、轉(zhuǎn)運、處置、信息傳遞通暢，各功能模塊關(guān)系和空間布局比較合理，醫(yī)院發(fā)展比較平穩(wěn)，不出現(xiàn)大的起落。

3 以人為本，醫(yī)康融合的工作模式

作者單位高度重視康復事業(yè)未來發(fā)展，經(jīng)總結(jié)歷史經(jīng)驗、立足現(xiàn)狀放眼未來，多次研討論證新時期三級康復醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展之路，逐步形成了以人為本、醫(yī)康融合為核心的，“醫(yī)康并重，互補互促，協(xié)同共進”的發(fā)展理念，提出并實施“?？瓶祻椭行?專病治療中心”運營新模式。醫(yī)院根據(jù)技術(shù)、人員、場地、設備等條件，逐步形成以顱腦神經(jīng)損傷康復、脊髓神經(jīng)損傷康復、心肺腦血管疾病康復、骨關(guān)節(jié)運動損傷康復、手足康復、燒傷康復等學科為主研方向的專科康復中心集群，和以綜合外科、老年、孕產(chǎn)、兒童、五官、腫瘤、心理等專業(yè)為拓展方向的綜合康復?？祁I(lǐng)域；根據(jù)病種康復目標和治療內(nèi)涵設置相對應的專病治療中心集群與負責總協(xié)調(diào)、補充的綜合治療?？?。?？瓶祻椭行逆溄訉膶２≈委熤行模虚_展傷病診治、功能評估、方案制定、康復評價、科研教學等工作。醫(yī)師、治療師、護士形成合力，以傷患為中心，緊密協(xié)作實施“靶向治療、精準康復”，不斷提高康復質(zhì)量、增強康復效率、減少康復費用、提升康復效益。

3.1 ?？瓶祻椭行牡脑O置

專科康復中心設置黨支部，設主任1名擔任學科帶頭人，在支部領(lǐng)導下負責中心統(tǒng)籌管理；下設醫(yī)療副主任(病區(qū)主任)、治療副主任(兼專病治療中心治療師長)、護士長，協(xié)助中心主任分別負責中心臨床診療、康復治療、康復護理的業(yè)務管理和技術(shù)引領(lǐng)。中心根據(jù)亞專業(yè)分病區(qū)，病區(qū)內(nèi)按方向設組，與對應專病治療團隊緊密協(xié)作開展醫(yī)療康復工作。

3.2 專病治療中心的設置

對應設置顱腦神經(jīng)損傷、脊髓神經(jīng)損傷、心肺腦血管疾病、骨關(guān)節(jié)運動損傷、手足、燒傷等專病治療中心和綜合治療中心。綜合治療中心成立黨支部，設主任1名擔任學科帶頭人，在支部領(lǐng)導下負責統(tǒng)籌、督導、評價各專病治療中心協(xié)作和發(fā)展，同時負責完成綜合康復?？频闹委?，以及共用大型治療設備設施及特殊治療技術(shù)的統(tǒng)籌安排，并根據(jù)各專業(yè)治療內(nèi)涵發(fā)展情況，適時拓展分設新的專病治療中心。各專病治療中心的治療師長兼任?？瓶祻椭行母敝魅?，工作績效評價受雙重管理，負責組織專病治療團隊與?？瓶祻椭行尼t(yī)護人員緊密協(xié)作，為傷患提供優(yōu)質(zhì)高效診療服務。

3.3 新工作模式的實踐意義

按病種相關(guān)、相對集中原則設立專病治療中心，有助于讓醫(yī)康深度融合、團隊協(xié)作熟練、治療效率提升、效益責任共擔、病案資料共享、科研創(chuàng)新基礎更加扎實，更有利于培養(yǎng)人才、打造學科康復品牌。

3.3.1 促進醫(yī)康護深度融合 “?？瓶祻椭行?專病治療中心”模式下，醫(yī)護治形成更緊密協(xié)作團隊，以傷患為中心，從入院到出院，實現(xiàn)全維全程跟進、評估康復效果。三方及時掌握、共享患者病情變化情況，隨時溝通調(diào)整診療方案。立足專科專病開展康復診療、研究、培養(yǎng)的醫(yī)務人員將實現(xiàn)業(yè)有所長、術(shù)有所精。醫(yī)院也將鼓勵加入、創(chuàng)辦有影響力的學會組織，培養(yǎng)更多名醫(yī)、名刀、名治、名護，打造國家、省、市重點學科和區(qū)域平臺，不斷引領(lǐng)衛(wèi)生醫(yī)保政策創(chuàng)新改革，康復事業(yè)規(guī)范有序發(fā)展。

3.3.2 促進醫(yī)務人員全面發(fā)展 “?？瓶祻椭行?專病治療中心”更有利于醫(yī)務人員能力培養(yǎng)和成長規(guī)劃。初到康復醫(yī)院工作臨床醫(yī)師、護士或?qū)？漆t(yī)師、護士，很難立即勝任康復?？频脑\療、護理工作需求，需盡快實現(xiàn)身份轉(zhuǎn)變和康復能力提升。初級職稱的醫(yī)師、治療師和護士，需有計劃地安排在各?？瓶祻椭行暮蛯２≈委熤行妮嗈D(zhuǎn)，主要提升綜合康復技能，并逐步形成執(zhí)業(yè)發(fā)展意向。中級職稱的醫(yī)務人員，按照“醫(yī)院規(guī)劃、學科需求、個人意愿”為導向，逐步定向發(fā)展?？圃\療、治療、護理康復技術(shù)，形成執(zhí)業(yè)發(fā)展方向。高級職稱和部分高年資中級職稱醫(yī)務人員中具備較強管理能力者，可作為各中心管理人才選任或儲備，也可到醫(yī)院行政管理崗任職。新模式下，醫(yī)務人員職業(yè)發(fā)展路徑呈現(xiàn)梯次晉升，更加清晰規(guī)范，便于醫(yī)院逐級選拔優(yōu)秀的人才進行培養(yǎng)、任用，也有利于更多優(yōu)秀人才參與到醫(yī)院管理和建設中來。

3.3.3 提升衛(wèi)生資源經(jīng)濟效益 緊密協(xié)作能促進醫(yī)治護配合更加熟練。醫(yī)師、護士對不同傷患的治療方案不斷總結(jié)提煉，在不斷強化自身康復技能的同時，也有利于開展病種康復臨床路徑研究和康復技術(shù)科研工作；治療師能進一步提升病種治療操作的規(guī)范性熟練度，有利于開展病種治療技術(shù)研發(fā)，也可對適合增加頻次的治療項目開展一天多次或夜間治療，提升治療成效，壓縮住院時間，在“靶向治療、精準康復”的理念下，節(jié)約國家及患者康復診療費用，提升傷患康復診療體驗和服務滿意度。同時，新模式下各?？瓶祻椭行暮蛯２≈委熤行膶⑿纬闪夹愿偁帣C制，有利于醫(yī)院通過定期經(jīng)濟效益情況分析，對各中心的人、財、物進行調(diào)整配置。如根據(jù)醫(yī)院、學科發(fā)展態(tài)勢，對個別中心進行撤、并、拆、改；根據(jù)干部履職盡責考核評價進行人才調(diào)、轉(zhuǎn)、任、免，以實現(xiàn)各類資源優(yōu)化配置，增強干事創(chuàng)業(yè)積極性，促進全院各項業(yè)務提質(zhì)增效，最終實現(xiàn)醫(yī)院全面工作高質(zhì)量發(fā)展。

4 討論與建議

醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展最終是人的全面發(fā)展。本文提出的以人為本、醫(yī)康融合的工作模式，是以“?？瓶祻椭行?專病治療中心”為核心，突出臨床?？?，落腳專業(yè)病種，將?？瓶祻歪t(yī)師、護士與相應病種方向的物理治療、作業(yè)治療、言語治療、中醫(yī)治療師形成團隊，共同制定和實施個體化評估和治療方案，符合臨床康復一體化的醫(yī)康融合發(fā)展理念[20-21]?！皩？瓶祻椭行?專病治療中心”設置，有別于綜合醫(yī)院康復科和其他臨床科室的關(guān)系(康復是臨床醫(yī)療的補充)，也有別于綜合醫(yī)院康復科內(nèi)臨床醫(yī)療版塊和康復治療版塊的關(guān)系(多病種對應單一治療單元)，而是通過資源有效配置以促進康復診療技術(shù)朝著?？?、亞?？品较虬l(fā)展，有效提高醫(yī)療康復服務水平。

新時期三級康復醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展應堅持以人為本，從提升患者滿意度和醫(yī)務人員滿意度兩個方面不斷改進各項工作。隨著我國康復醫(yī)學的快速發(fā)展，現(xiàn)代康復醫(yī)療機構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員配置不足，康復專業(yè)分工不細致，很多高校和醫(yī)院是混合式培養(yǎng)模式已不適應康復事業(yè)發(fā)展需求[15]。專病治療中心以病種診療需求為導向，能更深入研究病種診療過程中物理治療、作業(yè)治療、言語治療、中醫(yī)治療、心理治療、輔具工程等專業(yè)價值和服務內(nèi)涵，不斷發(fā)展提升康復治療技術(shù)，提高醫(yī)務人員診治能力，以滿足傷患日益增長的康復服務需求。習近平總書記在第二十八次中共中央政治局集體學習中指出：“社會保障關(guān)乎人民最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實的利益問題，要為廣大人民群眾提供更可靠、更充分的保障，不斷滿足人民群眾多層次多樣化需求。”新時期三級康復醫(yī)院工作模式，是把以人民為中心的發(fā)展思想落到實際工作中的重要體現(xiàn)。

高水平三級康復醫(yī)院是我國康復事業(yè)的開拓者和風向標，必須為促進康復技術(shù)水平、提升康復資源效益、引領(lǐng)康復科技創(chuàng)新、促進康復診療規(guī)范、推動康復事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展作出積極貢獻。我們將積極響應國家號召和時代呼聲，加強自身建設，創(chuàng)新理念，不斷提升康復服務能力，為推動我國康復事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，為廣大人民群眾提供優(yōu)質(zhì)康復診療服務而不懈努力。