葉 丹 綜述，李 勇,林 瑯，羅 靜，袁業(yè)偉△ 審校

(1.資中縣婦幼保健計劃生育服務服務中心，四川 內江 641000；2.四川省婦幼保健院，四川 成都 610045)

乳腺癌是40歲以下女性最常見的惡性腫瘤，每年全世界新發(fā)病例約24.4萬；乳腺癌也是40歲以下女性癌癥死亡的第二大原因，每年全世界死亡44 800例[1]。對于年輕女性，乳腺癌總發(fā)生率雖然較低，但呈增高趨勢。歐洲40歲以下女性乳腺癌發(fā)生率每年增加約1.2%，其中35歲以下女性人群明顯增加。在美國20～40歲女性乳腺癌患者占乳腺癌患者的比例從20%增加至40%以上[2]。我國乳腺癌發(fā)生率也呈現(xiàn)年輕化趨勢，30～50歲女性乳腺癌發(fā)生率和病死率的增長趨勢較顯著[3]。2020年歐洲腫瘤學院和歐洲醫(yī)學學會(ESO-ESMO)《年輕女性乳腺癌國際共識指南》將年輕乳腺癌定義為年齡小于40歲的乳腺癌患者[4]。年輕乳腺癌發(fā)病原因尚未清楚，但危險因素多，如家族史、初潮年齡、吸煙史、長期服用避孕藥及不良的生活方式等。目前，我國年輕乳腺癌患者存在就診時間晚、確診時多數(shù)為晚期、腫瘤TNM分級靠后、激素受體陽性率低、易復發(fā)、預后較差等特點[5]。因此，為了提高年輕乳腺癌的早期診斷率，改善患者預后，本文對近年來有關年輕女性乳腺癌延遲診斷影響因素的研究進行了綜述。

1 延遲概念及分類

根據(jù)英聯(lián)邦工作組制定的“奧胡斯聲明”，從患者首次發(fā)現(xiàn)可疑癥狀到確診后開始治療這一段時間稱為延遲，其可分為診斷延遲和治療延遲。診斷延遲指患者從首次發(fā)現(xiàn)可疑癥狀至首次確診疾病這一段時間，包括就診延遲和醫(yī)療系統(tǒng)延遲?；颊邚氖状伟l(fā)現(xiàn)可疑癥狀至首次去醫(yī)療機構就診時間間隔稱為就診延遲；患者從首次去醫(yī)療機構就診至確診疾病時間間隔稱為醫(yī)療系統(tǒng)延遲。治療延遲指患者從確診疾病至開始治療的時間間隔[6-8]。2019年，LI等[9]對1 433例中國乳腺癌患者進行回顧性研究時發(fā)現(xiàn)，56.6%的患者為就診延遲，4.6%的患者為醫(yī)療系統(tǒng)延遲，2.9%的患者為治療延遲。由此可見，診斷延遲是導致我國乳腺癌延遲的主要因素。

2 診斷延遲現(xiàn)狀

隨著全世界年輕乳腺癌發(fā)生率的逐年上升，年輕患者呈現(xiàn)出延遲情況，特別是發(fā)展中國家的年輕乳腺癌患者發(fā)生延遲的情況較明顯。大量研究證實，年輕乳腺癌具有更強的侵襲性、較高的病理分級和不良的激素狀，可影響患者預后和生存。PARTRIDGE等[10]對國家綜合癌癥網絡乳腺癌結局數(shù)據(jù)庫進行縱向隊列研究發(fā)現(xiàn)，延遲診斷超過2個月的年輕乳腺癌患者占26%，其中腫瘤TNM分級處于Ⅰ期的占34%，處于Ⅱ～Ⅲ期的占65%。RUDDY等[11]對455例美國年輕乳腺癌患者進行前瞻性研究時發(fā)現(xiàn)，患者出現(xiàn)診斷延遲大于3個月的占12%，大于6個月的占6%。FOROOZANI等[12]對750例伊朗乳腺癌患者進行調查分析時發(fā)現(xiàn)，27.87%的年輕患者出現(xiàn)了延遲診斷，其中延遲診斷時間超過3個月的占32%。UNGER-SALDANA等[13]對592例墨西哥乳腺癌患者調查時發(fā)現(xiàn)，40歲以下的年輕患者延遲診斷4～6個月的占12.7%，超過6個月的占34.5%，其診斷間隔時間長于老年患者，并且腫瘤更大和TNM分級較高。以上關于年輕乳腺癌診斷延遲現(xiàn)狀表明，不同國家和地區(qū)的年輕乳腺癌患者明顯存在延遲診斷及腫瘤組織學分級較高的情況，這可能影響后期治療效果及生育功能。因此有必要對影響年輕乳腺癌患者延遲診斷的因素進行探討。

3 延遲診斷的影響因素

3.1就診延遲因素

3.1.1教育水平 年輕女性的文化教育與延遲診斷相關。DIANATINASAB等[14]對550例年輕乳腺癌患者進行調查時發(fā)現(xiàn)，初等教育以下患者延遲時間超過3個月的占42.5%。GULZAR等[15]研究表明，受教育時間8年以下的患者診斷延遲超過3個月的占96.1%。大部分受過高等教育的患者有更高的文化素養(yǎng)，可以自主地了解乳腺癌相關知識，對自己的健康問題能夠采取及時有效的措施。而UNGER SALDAA等[16]認為，墨西哥部分受過高等教育的年輕人對醫(yī)療保健系統(tǒng)持懷疑態(tài)度。文化水平低的患者對于乳腺相關知識缺乏了解，不能對癥狀做出及時準確的判斷，容易忽視癥狀，從而產生延遲。

3.1.2經濟收入 經濟收入是影響患者延遲診斷的重要因素[8]。GULZAR等[15]研究發(fā)現(xiàn)，81%的乳腺癌患者對疾病預估的治療費用感到恐懼；71%的患者在確診之前使用草藥治療或非常規(guī)治療，使就診時間延長。2018年，UNGER SALDAA等[16]研究表明，72.4%的墨西哥人缺少醫(yī)療保險，34%的患者第1次健康咨詢是在私人保健服務機構。經濟收入低和缺少醫(yī)療保險的患者預估前往專業(yè)醫(yī)療機構將產生高額醫(yī)療費用，從而導致她們可能尋找私人保健服務或自行服藥治療。私人保健機構多以盈利為目標并且專業(yè)技術能力良莠不齊，容易造成延遲。部分年輕女性即使發(fā)現(xiàn)癥狀，但因經濟收入低，難以支付求醫(yī)費用，且求醫(yī)過程額外產生隱形費用(交通費用、工資損失、停車住宿費用等)等原因，導致就診意愿、積極性降低，間接造成就診延遲。

3.1.3社會支持 年輕女性的社會支持與延遲診斷相關。年輕女性在社會關系網絡中，利用他人的支持和幫助的程度，稱為社會支持利用度。趙權萍等[17]研究認為，社會支持的利用度是乳腺癌就診的影響因素。當患者獲得家屬、朋友及伴侶的支持時，可使其更有勇氣前往醫(yī)院就診。類似研究發(fā)現(xiàn)，已婚患者比未婚、離婚、喪偶患者延遲時間短，其原因可能是丈夫積極鼓勵支持就診。一些研究認為，部分地區(qū)女性需要得到丈夫的許可后才能尋求醫(yī)療幫助[18]。絕大多數(shù)社會支持利用度高的患者能更積極地向他人咨詢、求助，以及了解更多疾病相關問題，因此有更強的求醫(yī)意向與行為，這樣就會減少就診延誤。

3.1.4心理因素 年輕女性的心理因素與延遲診斷相關。CIPORA等[19]認為，患者對于乳腺癌的恐懼是延遲診斷的原因之一?；颊咭驅θ橄侔┑恼`解，在發(fā)現(xiàn)癥狀后產生恐懼，害怕診斷為乳腺癌，從而導致就診延遲。一些學者研究發(fā)現(xiàn)，女性因羞于討論乳腺健康問題，或擔心被除丈夫以外的人檢查，于是隱瞞癥狀，從而導致就診延遲[18,20]。非洲部分地區(qū)女性認為患乳腺癌會讓家族蒙羞，從而產生恐懼、害怕、羞恥，同時擔心費用等，因此選擇傳統(tǒng)治療師、神職人員或草藥師進行治療，從而造成延遲。由于社會文化環(huán)境和宗教信仰對女性思想的束縛，部分患者即使自身發(fā)現(xiàn)癥狀，就診意愿也相對消極，從而間接造成就診延遲。

3.1.5相關癥狀 有研究顯示，患者對乳腺癥狀的理解及決策會影響就診行為[21]。ROMEIRO等[22]研究發(fā)現(xiàn)，在進行自我檢查的患者中，43.5%的患者延遲時間短于30 d，56.5%的患者延遲時間長于30 d。GULZAR等[15]研究發(fā)現(xiàn)，93.7%的患者乳腺中存在無痛性腫塊并且延遲時間超過3個月。部分患者檢查時可能會發(fā)現(xiàn)無痛性腫塊，但由于沒有引起身體明顯不適，便自動忽視，間接造成就診延遲。有些患者認為包塊為癌癥癥狀，就診行為積極，縮短了延遲時間。2019年，LI等[23]研究發(fā)現(xiàn)，年輕女性在月經前后經常出現(xiàn)乳腺增生性疼痛，因此與乳腺癌疼痛癥狀相混淆，忽視疼痛信號，造成就診時間延長。部分有過乳腺良性病變病史并且長期存在結節(jié)的年輕女性患者，可能因身體未發(fā)生明顯變化而放松警惕，習慣性地認為和以前一樣，從而造成就診延遲。

3.2醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)因素

3.2.1現(xiàn)行診斷標準的局限性 2020年ESO-ESMO發(fā)布的《年輕女性乳腺癌國際共識指南》提出，臨床乳腺評估主要采用乳房物理檢查、影像檢查、細胞病理/組織病理分析三聯(lián)檢查[4]。乳腺X線片檢查是目前廣泛應用于乳腺癌篩查的技術，但對于乳腺組織密度高和小腫瘤(小于1 mm)的特異性較低。超聲是一種很有價值的乳腺癌篩查工具，是對乳腺X線片檢查的一種補充。由于健康組織和癌變組織的聲學特性相似，需要依靠超聲醫(yī)生的豐富經驗加以辨別。磁共振成像可以發(fā)現(xiàn)乳腺X線片無法發(fā)現(xiàn)的小病變[24]，但其成本高、耗時長，且需要專業(yè)的放射醫(yī)生，因此多推薦用于乳腺癌高危人群。乳房活檢通常用于區(qū)分腫瘤組織和良性組織，但這是一種昂貴、耗時的檢查方法，且需要訓練有素的醫(yī)療技術人員，因此在偏遠落后地區(qū)難以開展[25]。鑒于年輕女性乳腺組織致密度高，乳腺X線片檢查假陰性率相對較高，目前在我國年輕女性乳腺癌篩查中一般不推薦使用，而乳房物理觸診和超聲檢查有一定局限性，因此還需要繼續(xù)提高年輕乳腺癌的診斷特異性，縮短醫(yī)療延遲時間。

3.2.2醫(yī)生因素 UNGER-SALDANA等[13]認為，患者最初可能尋求衛(wèi)生保健，由私人醫(yī)生、婦科醫(yī)生或初級全科醫(yī)生接診，他們可能在大多數(shù)情況下沒有接受專業(yè)培訓，對疾病認識不足或對乳腺癌的懷疑不足，以及不能對早期懷疑乳腺癌給出適當?shù)脑\斷檢查，因此導致延遲診斷。AL-AMRI等[26]認為，因為哺乳期和妊娠期乳房的導管和小葉增生，導致乳房結構變化、結節(jié)增多、溫度增高、體積明顯增大等生理性變化，這在一定程度上掩蓋了乳腺癌的癥狀，因此醫(yī)生對于妊娠期和哺乳期女性出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、皮溫增高及觸及腫塊時會認為是妊娠和哺乳的正?，F(xiàn)象，從而導致診斷延遲。此外，部分年輕乳腺癌腫塊在行彩色多普勒超聲檢查時，腫塊有時界限比較清楚、質地堅硬、活動度差，易與纖維瘤影相混淆，因此造成醫(yī)療延遲。

3.2.3衛(wèi)生系統(tǒng)因素 不同醫(yī)療機構的重復就診和預約就診時間長，以及實驗室檢查效率較低時可導致診斷時間延長。而且醫(yī)療設備和醫(yī)務人員資質欠缺時，對于疑似乳腺癌的患者需要轉上級醫(yī)院進一步診療。JOFFE等[27]研究發(fā)現(xiàn)，患者從自我感知乳腺癥狀到初級或二級衛(wèi)生系統(tǒng)轉診超過2次以上的更有可能出現(xiàn)診斷延遲。CIPORA等[28]對波蘭乳腺癌延遲問題進行研究時發(fā)現(xiàn)，延遲主要原因是等待?？漆t(yī)生診斷的時間過長。

4 小 結

隨著我國社會經濟水平增長、國民綜合素質提高和醫(yī)療保健體系逐步完善，在公共衛(wèi)生方面應進一步提升大眾的乳腺健康意識，加強乳腺癌相關知識和乳腺自檢方式的宣傳，同時優(yōu)化醫(yī)療系統(tǒng)、整合各級醫(yī)療資源，促進遠程診療合作，優(yōu)化轉診路徑，積極開展相關醫(yī)療人員培訓。全國各地區(qū)應廣泛開展乳腺癌篩查，提高乳腺癌的發(fā)現(xiàn)率，其中篩查方式中乳腺X線片檢查對年輕女性乳腺癌的特異性較低，因此需要根據(jù)年輕女性乳腺特征調整篩查方式，提高年輕乳腺癌的診斷率。隨著年輕乳腺癌發(fā)生率的逐漸升高，年輕乳腺癌的相關研究也隨之增加，相信未來對于年輕乳腺癌的診治將逐步完善、規(guī)范，年輕乳腺癌患者的生存及生活質量也將進一步提高。