方路成 徐嘉媛 王雯 黃益燈

耳硬化癥(otosclerosis)又名為耳海綿化癥(otospongiosis)，是一種內(nèi)耳性疾病，主要病理特征為局限性骨吸收及骨迷路包囊海綿樣變性，其臨床特點主要表現(xiàn)為雙耳或單耳漸進性傳導(dǎo)性聾、耳鳴及部分伴眩暈[1,2]。目前治療該病的最佳方式是行人工鐙骨植入手術(shù)，公認的耳硬化癥的標準術(shù)式是顯微鏡下人工鐙骨手術(shù)[1,3～5]。然而，最近十余年來隨著耳內(nèi)鏡各種配套設(shè)備的快速發(fā)展，耳內(nèi)鏡下人工鐙骨手術(shù)正占據(jù)著越來越重要的地位。本文現(xiàn)對耳內(nèi)鏡下耳硬化癥手術(shù)的進展綜述如下。

1 耳內(nèi)鏡下人工鐙骨手術(shù)的優(yōu)勢與發(fā)展

隨著對耳內(nèi)鏡技術(shù)認識的深入以及高清晰度圖像系統(tǒng)的改進，耳內(nèi)鏡下人工鐙骨手術(shù)正越來越受到耳外科學家的青睞。與顯微鏡下手術(shù)相比，耳內(nèi)鏡下手術(shù)的優(yōu)勢如下：①相較于顯微鏡的垂直視野，耳內(nèi)鏡廣角視野的優(yōu)勢實現(xiàn)了多角度可視化，從而可以更好地觀察鐙骨周圍的結(jié)構(gòu)，更容易識別中耳及鐙骨周圍解剖標志或病理變異，另外，近距離的可視化還能夠更好地確認鐙骨假體的耦合；②耳內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)下外耳道及耳后無創(chuàng)傷較大的切口，術(shù)中僅在耳道內(nèi)離鼓環(huán)8 mm處作一翻外耳道鼓膜瓣所做的微小切口，從而有效地避免患者局部切口術(shù)后瘢痕、疼痛及麻木的感覺，也迎合中青年女性局部美容美觀的心理；③外耳道后上壁去骨少，甚至在無需去除盾板骨質(zhì)的情況下就能清楚地觀察到鐙骨底板結(jié)構(gòu)，這在一定程度上利于患者的術(shù)后恢復(fù)；④對少部分外耳道狹窄的患者，在一定程度上可以避免外耳道成形術(shù)，只需于耳道內(nèi)做鼓膜耳道瓣小切口，然后去除外耳道后上壁部分骨質(zhì)，借助耳內(nèi)鏡的廣角視野即能完成鐙骨手術(shù)；⑤根據(jù)Nikolaos等[6]的一項薈萃分析報道，耳內(nèi)鏡下鐙骨手術(shù)中對鼓索神經(jīng)牽拉及切斷明顯減少，術(shù)后患側(cè)的味覺功能障礙幾率相較顯微鏡手術(shù)減少了69%；⑥由于耳內(nèi)鏡廣角、可以抵近觀察，更加適用于人工鐙骨的二次手術(shù)，可以清楚觀察聽骨鏈的情況及卵圓窗、前庭內(nèi)粘連及病變情況。以上優(yōu)勢使耳內(nèi)鏡在耳硬化癥人工鐙骨的手術(shù)中占據(jù)越來越重要的地位，并且使用耳內(nèi)鏡技術(shù)能真正做到更精細、更微創(chuàng)[4,7～9]。

Tarabichi[10]最早于1999年報道了在單純耳內(nèi)鏡下行人工鐙骨手術(shù)，而 Poe[11]于2000年嘗試了激光輔助的耳內(nèi)鏡下鐙骨手術(shù)，兩者均取得較好的療效，這為耳內(nèi)鏡下鐙骨手術(shù)的發(fā)展打下了堅實的基礎(chǔ)。Sproat等[9]通過臨床隨訪研究比較了2009～2016年耳硬化癥患者在單純耳內(nèi)鏡下行鐙骨手術(shù)和顯微鏡下行鐙骨手術(shù)的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)兩組患者的長期聽力恢復(fù)情況差異無統(tǒng)計學意義，但是相較于顯微鏡組，耳內(nèi)鏡組的患者術(shù)后恢復(fù)時間更短，術(shù)后疼痛感更輕微。Bianconi等[12]耳內(nèi)鏡下行鐙骨手術(shù)的181例耳硬化癥患者聽力均恢復(fù)良好；Marchioni等[13]報告耳內(nèi)鏡下行人工鐙骨手術(shù)的221例耳硬化癥患者，其中鐙骨畸形5例，術(shù)后并發(fā)癥少，且療效顯著，充分證明了耳內(nèi)鏡技術(shù)的安全性。

2 術(shù)中常用的內(nèi)鏡及光源設(shè)備的選擇

耳內(nèi)鏡手術(shù)常用的硬管內(nèi)鏡管徑有2.7 mm、3 mm或4 mm。較大管徑的內(nèi)鏡可以提供更亮的照明，從而提高手術(shù)視野的圖像清晰度，但代價是會導(dǎo)致在外耳道內(nèi)的可操作性下降以及會傳遞更多的熱量，這可能會造成潛在的損傷[5,13,14]。Pradhan等[15]比較了管徑為3 mm和4 mm的耳內(nèi)鏡人工鐙骨手術(shù)，其中3 mm組22例，4 mm組24例，3 mm組中僅1例需行外耳道成形，7例需行外耳道后上壁骨質(zhì)切除，而4 mm組中有6例需行外耳道成形，18例需行外耳道后上壁骨質(zhì)切開，但是術(shù)后聽力及術(shù)中對鼓索神經(jīng)、鼓膜、面神經(jīng)的保護兩組差異無統(tǒng)計學意義。另外為了研究耳內(nèi)鏡尖端的熱度問題，Ito等[16]分別使用2.7 mm和4 mm耳內(nèi)鏡在人體顳骨模型中模擬手術(shù)狀況，在臨床的狀態(tài)下，中耳腔內(nèi)最高溫度低于31 ℃，當使用4 mm內(nèi)鏡時，疝氣燈亮度開到100%時，中耳腔溫度升至44.1 ℃，而內(nèi)鏡尖端的溫度快速上升到110.1 ℃；而使用2.7 mm LED光源時，40%輸出功率下內(nèi)鏡尖端溫度為32.3 ℃，即使是100%功率下，尖端溫度也僅為41.2 ℃。Dundar等[17]則使用疝氣及鹵素光源在動物模型中模擬鐙骨手術(shù)進行試驗，發(fā)現(xiàn)無論內(nèi)鏡管徑大小，均會引起中耳溫度升高，而LDE光源引起的溫度升高相對較小。中耳重要結(jié)構(gòu)，如：面神經(jīng)在過高的溫度下容易引起損傷，另外，內(nèi)耳開窗后，過高的溫度還會通過外淋巴液傳遞到耳蝸，可能引起感音神經(jīng)性聽力損失[16]。常用的內(nèi)鏡長度包括11、14、18 cm，較長的內(nèi)鏡能減少手部抖動使圖像更穩(wěn)定，但也更容易使手臂疲勞，增加組織損傷的風險；而對于長度較短的內(nèi)鏡，在有限的操作空間內(nèi)亦會造成輔助手和儀器手之間器械的頻繁碰撞而影響手術(shù)操作[4]。內(nèi)鏡尖端的角度亦有區(qū)別，最常用的是0°和30°的內(nèi)鏡，大角度的內(nèi)窺鏡，如：70°和120°內(nèi)鏡，雖然可視范圍更大，但熟練掌握的難度非常大，很可能會使操作不熟練者在操作過程中失去方向感，增加聽骨鏈受損的風險，因此，目前臨床上最常用的是直徑3 mm、長度14 cm的超廣角0°內(nèi)鏡[4,5,15]。而內(nèi)鏡光源在條件允許情況下則應(yīng)盡量選擇LED光源，若是使用疝氣和鹵素光源時，建議使用光源亮度不超過50%，同時還可以通過術(shù)中勤進出內(nèi)鏡、耳內(nèi)局部沖水、吸引等措施降低中耳及內(nèi)耳的溫度，以避免造成不必要的損傷[4,5,13]。

3 術(shù)中麻醉的選擇

對于耳內(nèi)鏡下鐙骨手術(shù)麻醉的選擇亦是值得關(guān)注的，全身麻醉及控制性降壓已被證明可以減少內(nèi)鏡手術(shù)中的出血，這對于單手操作止血不便的耳內(nèi)鏡手術(shù)而言有非常重要的優(yōu)勢。另外全麻過程中患者是固定的，處于麻醉狀態(tài)的時間可調(diào)控，術(shù)者能夠從容地完成整個手術(shù)過程[4,18]。不過亦有耳科醫(yī)生報道在局麻耳內(nèi)鏡下行耳硬化癥鐙骨手術(shù)，術(shù)中即可檢查聽力恢復(fù)情況和有無眩暈等并發(fā)癥，術(shù)后若無明顯不適者在第二天即可出院，大大節(jié)約了醫(yī)療成本，且提升了患者對手術(shù)的接受度，可見局麻也未嘗不是一種麻醉方式的選擇[18,19]。為了減少鐙骨手術(shù)中的出血，許多耳科醫(yī)生在局部浸潤麻醉的方法上進行了許多探索和嘗試，早在1996年，Morizono[20]描述了一種通過耳內(nèi)途徑進行局部麻醉的技術(shù)，他在顯微鏡和鼻內(nèi)鏡的輔助下在外耳道后壁的多個部位注射局麻藥(1 mg的腎上腺素加入50 ml的2%鹽酸利多卡因中制備而成)同時觀察鼓膜情況從而判斷麻醉部位是否有血管收縮。之后隨著耳內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，該麻醉方式得到進一步改進，Suarez于2018年報道了一種改良局部浸潤麻醉的方法，耳科醫(yī)生在耳內(nèi)鏡的觀察下只需要在外耳道壁一個注射部位和1.5毫升的局麻藥(每50 ml的2%利多卡因中加入1 mg腎上腺素)就可以很容易地觀察鼓膜血管收縮的變化以及鼓膜的解剖征象；Suarez[21]比較了70例患者的術(shù)中情況，發(fā)現(xiàn)該方法在縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血及并發(fā)癥、保留解剖結(jié)構(gòu)等方面都十分理想。本文的通訊作者在實際操作中亦采用該種方法，術(shù)中出血較少，麻醉效果好，證明了該局部浸潤麻醉法的可操作性和可推廣性。

4 耳內(nèi)鏡下鐙骨底板切除術(shù)和鐙骨底板造孔術(shù)(小窗技術(shù))的比較

由于鐙骨手術(shù)操作的精細性以及術(shù)后易發(fā)生眩暈等不良反應(yīng)，甚至有可能造成感音神經(jīng)性聽力損失、壞死性迷路炎等嚴重并發(fā)癥，耳科專家們一直在對鐙骨手術(shù)的術(shù)式進行改進以避免并發(fā)癥的發(fā)生。1956年，Shea首次描述了顯微鏡下鐙骨切除術(shù)，術(shù)中用聚四氟乙烯(特氟龍Teflon)作為鐙骨替代假體[22]，開創(chuàng)了現(xiàn)代鐙骨手術(shù)時代。在經(jīng)典的鐙骨切除術(shù)中，關(guān)鍵步驟為離斷砧鐙關(guān)節(jié)，剪斷前后足弓及鐙骨肌，去除鐙骨板上結(jié)構(gòu)，去除部分足板(部分鐙骨切除)或整個足板(全部鐙骨切除)，最后將假體放置在砧骨上，使砧骨和內(nèi)耳形成連接[1,23]。為減少內(nèi)耳損傷，F(xiàn)isch[24]曾提出，在鐙骨底板上做一個0.6 mm的小窗以植入活塞，這樣可以顯著降低鐙骨底板浮動和外淋巴瘺的風險，減少術(shù)后高頻聽力下降及感音神經(jīng)性聽力損失風險。在耳內(nèi)鏡廣角視野下，鐙骨底板及板上結(jié)構(gòu)清晰可見，使用耳內(nèi)鏡進行鐙骨小窗技術(shù)的操作能完全克服顯微鏡的局限性，術(shù)中可以清晰看見三菱針或微鉆打開內(nèi)耳的瞬間[25]。Fernandez等[26]從2008年到2017年，收集了18例(6例為再次手術(shù)患者)困難的前庭窗龕人工鐙骨手術(shù)患者，術(shù)中內(nèi)鏡下清晰暴露前庭窗及面神經(jīng)，使用鐙骨小窗技術(shù)植入假體，術(shù)后無眩暈及面癱等并發(fā)癥，術(shù)后聽力恢復(fù)滿意。Str?mb?ck等[27]的研究曾表明鐙骨小窗技術(shù)較鐙骨切除術(shù)能更好的保護患者的高頻聽力，下降的高頻聽力隨著時間的推移能部分恢復(fù)。但Nassiri等[28]報告了 2012年至 2017年耳內(nèi)鏡下鐙骨切除術(shù)和鐙骨開窗術(shù)患者的聽力和手術(shù)結(jié)果，通過比較發(fā)現(xiàn)，兩種術(shù)式患者術(shù)后的聽力和手術(shù)并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學意義。

5 耳內(nèi)鏡下耳硬化癥人工鐙骨修正手術(shù)

雖然人工鐙骨手術(shù)經(jīng)過多年的發(fā)展，安全性和有效性都已經(jīng)大大提高，但仍有失敗的風險，如假體脫位、假體過短或過長、假體固定不牢、外淋巴瘺以及砧骨侵蝕、壞死或脫位等[1,29]，此時鐙骨修正手術(shù)(revision surgery)是非常有必要的。與初次手術(shù)相比，鐙骨修正手術(shù)患者術(shù)后的聽力恢復(fù)較差，術(shù)后感音神經(jīng)性聽力損失的風險將會增加[30]。而且由于解剖學改變、鼓室內(nèi)組織粘連，鐙骨修正手術(shù)的難度遠大于初次手術(shù)[8]。因為術(shù)前缺乏有效的診斷手段，所以鐙骨修正手術(shù)的成功與否有賴于術(shù)中對最初手術(shù)失敗原因的識別，因此，對聽骨鏈和卵圓窗進行充分的可視化和評估是準確診斷和治療的關(guān)鍵。而耳內(nèi)鏡下鐙骨修正手術(shù)的主要優(yōu)點恰恰是增強了卵圓窗和聽骨鏈的可視化，從而提高了診斷的準確性[1,8,31]。Nassiri等[8]及Iannella等[31]各自報道了耳內(nèi)鏡下鐙骨修正手術(shù)中的經(jīng)驗，兩篇報道共有12例患者，其中10例術(shù)后氣骨導(dǎo)差小于20 dB，僅1例術(shù)后出現(xiàn)暫時的感音神經(jīng)性聽力損失，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)；兩位作者均認為耳內(nèi)鏡下耳硬化癥人工鐙骨修正手術(shù)可以提供更有利的結(jié)構(gòu)可視化，從而提高診斷的準確性和手術(shù)成功率，但由于耳內(nèi)鏡單手操作的缺陷，在進行精細操作時的難度亦有所增加。

6 內(nèi)鏡下人工鐙骨手術(shù)的缺陷

較顯微鏡而言，耳內(nèi)鏡下人工鐙骨手術(shù)亦存在一定缺陷：①耳內(nèi)鏡的成像為平面圖像，這導(dǎo)致術(shù)者在操作過程中會缺乏立體感覺及深度感覺，需通過不斷移動內(nèi)鏡來定位，如果操作不當可能造成重要組織結(jié)構(gòu)的不可逆損傷。②耳內(nèi)鏡手術(shù)中，由于是單手操作，穩(wěn)定性較顯微鏡差，對于一些出血較多患者，要先止血及吸引后才能進行操作，這將會浪費較多時間。針對單手操作的問題，目前已有部分醫(yī)院開展了耳內(nèi)鏡下雙人四手的操作手術(shù)，這樣既能發(fā)揮耳內(nèi)鏡廣角視野和微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢，又能避免單手操作止血困難的問題[32]。但在手術(shù)過程中需從耳道進入更多的器械方能操作，這對患者的耳道寬度有較高要求，而且由于是助手持鏡，助手和術(shù)者需要默契配合，否則操作的靈活性必然會受到一定程度的影響。③耳內(nèi)鏡作為一項新技術(shù)需要重新學習且學習曲線較長，開始時手術(shù)時間可能會較顯微鏡下手術(shù)長，但隨著術(shù)者操作例數(shù)的增多，熟練程度將會明顯提高，手術(shù)時間有可能會短于顯微鏡下手術(shù)[33]。④耳內(nèi)鏡的鏡頭尖端的溫度較高，有可能對中耳重要結(jié)構(gòu)(面神經(jīng)等)及內(nèi)耳造成損傷，潛在的內(nèi)耳熱損傷可能會引起嚴重的并發(fā)癥，如感音神經(jīng)性聽力損失、前庭功能障礙等，但目前尚未見與此有關(guān)的臨床病例報告。⑤當術(shù)中并發(fā)鐙骨井噴(gusher)時，術(shù)者將難以完成單手操作的人工鐙骨手術(shù),此時需改用顯微鏡下手術(shù)。由此可見，顯微鏡和耳內(nèi)鏡在應(yīng)用于鐙骨手術(shù)的過程中，各具優(yōu)勢。耳科醫(yī)生需充分了解耳內(nèi)鏡和顯微鏡的優(yōu)劣勢，讓顯微鏡與耳內(nèi)鏡在鐙骨手術(shù)中相輔相成，取長補短，從而更好地選擇最佳的手術(shù)方式或者手術(shù)方式的組合[4,5,12,13,16,17,32]。

7 展望

耳內(nèi)鏡下鐙骨手術(shù)憑借其微創(chuàng)操作、廣角視野、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢日益受到關(guān)注。為了彌補耳內(nèi)鏡的缺陷以及更好地提高手術(shù)效果，耳內(nèi)鏡的手術(shù)設(shè)備也發(fā)生著日新月異的改變，3D內(nèi)鏡成像系統(tǒng)可以克服耳內(nèi)鏡立體視覺和深度知覺喪失的缺點[34]；4K畫面技術(shù)可以提供更清晰的砧鐙關(guān)節(jié)和鐙骨底板的可視化效果；窄帶成像(NBI)技術(shù)可以對鐙骨底板上的血管和鈣化灶的分布進行鑒別,觀察底板的多血管性外觀從而判斷術(shù)中是否存在活動性耳硬化癥[35]。另外，還有研究者建議將機器人設(shè)備應(yīng)用于耳硬化癥患者的手術(shù)，從而突破耳科醫(yī)生的技巧和經(jīng)驗的限制，進一步提高耳硬化癥手術(shù)的安全性和效果[36,37]?？偠灾鷥?nèi)鏡技術(shù)在人工鐙骨手術(shù)領(lǐng)域的應(yīng)用方興未艾，耳科醫(yī)生應(yīng)不斷提高耳內(nèi)鏡下鐙骨手術(shù)的手術(shù)技巧，不斷改進和研制新的內(nèi)鏡手術(shù)器械及設(shè)備，以造福于更多的耳硬化癥患者。