吳旭，宋旭東，陶國全

(淮安市第二人民醫(yī)院普外科，江蘇 淮安223000)

胃癌是世界上僅次于肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌和前列腺癌的第五大常見惡性腫瘤，70%以上的胃癌發(fā)生于發(fā)展中國家，其中約50%發(fā)生于東亞，特別是中國[1-2]。隨著胃癌患者的增加，關(guān)于胃癌的研究也越來越受到學(xué)者們的關(guān)注。免疫細(xì)胞包括先天性免疫系統(tǒng)細(xì)胞和適應(yīng)性免疫系統(tǒng)細(xì)胞，先天性免疫系統(tǒng)細(xì)胞又包括樹突狀細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞等，而適應(yīng)性免疫系統(tǒng)細(xì)胞包括T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞[3]。T淋巴細(xì)胞亞群包括CD4+T淋巴細(xì)胞、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(regulatory T cell，Treg細(xì)胞)、CD8+T淋巴細(xì)胞和CD45RO+記憶性T淋巴細(xì)胞等。T淋巴細(xì)胞亞群通過免疫抑制T細(xì)胞或分泌白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-10、轉(zhuǎn)化生長因子-β(transforming growth factor-β，TGF-β)等免疫抑制性細(xì)胞因子，抑制腫瘤反應(yīng)，實(shí)現(xiàn)免疫耐受[4]。據(jù)報(bào)道，CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞和叉頭框轉(zhuǎn)錄因子P3(forkhead transcription factor P3，F(xiàn)oxP3+)Treg細(xì)胞與胃癌預(yù)后相關(guān)，已被推薦用于預(yù)測胃癌患者的預(yù)后和臨床療效的評估[5]。近年來，T淋巴細(xì)胞與胃癌患者臨床病理特征的關(guān)系、T細(xì)胞單獨(dú)或與其他因素聯(lián)合應(yīng)用對胃癌患者的預(yù)后價(jià)值、T細(xì)胞在胃癌腫瘤微環(huán)境中的作用以及T細(xì)胞靶向治療已成為研究熱點(diǎn)?，F(xiàn)就外周T淋巴細(xì)胞亞群在胃癌預(yù)后評估中的研究進(jìn)展予以綜述。

1 胃癌與T淋巴細(xì)胞亞群

T淋巴細(xì)胞在胸腺發(fā)育早期表達(dá)CD3分子，隨后表達(dá)CD4或CD8分子，這些表達(dá)CD4和CD8的T淋巴細(xì)胞會分化為相應(yīng)的效應(yīng)細(xì)胞，包括細(xì)胞毒性 T淋巴細(xì)胞(主要表達(dá)CD8)、輔助性T細(xì)胞(helper T cell，Th細(xì)胞)(主要表達(dá)CD4)和表面標(biāo)志為CD4+CD25+的Treg細(xì)胞[6]。T淋巴細(xì)胞可能與胃癌的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后存在一定關(guān)系。CD4+T淋巴細(xì)胞和CD8+T淋巴細(xì)胞保持平衡才能使機(jī)體維持正常狀態(tài)，細(xì)胞發(fā)生惡變該平衡被打破則會導(dǎo)致惡性腫瘤的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞水平與Ⅲ期胃癌患者預(yù)后不良有關(guān)，胃癌患者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較低，且CD4+T淋巴細(xì)胞、CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞亞群水平隨著年齡增長而逐漸降低[7]。馬可和張喜平[8]發(fā)現(xiàn)，胃癌組織CD4+T淋巴細(xì)胞、CD25+T淋巴細(xì)胞、FoxP3+Treg細(xì)胞表達(dá)水平與胃癌患者疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)，可作為胃癌診斷、治療和預(yù)后評估的重要指標(biāo)。王展梅等[9]分析CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞在胃癌病情監(jiān)測及預(yù)后評估中的意義，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平有助于評估胃癌的病情和預(yù)后。

1.1胃癌與CD4+T淋巴細(xì)胞 CD4+T淋巴細(xì)胞是自我耐受的主要細(xì)胞，可抑制抗腫瘤免疫[10]。CD4+T淋巴細(xì)胞可誘導(dǎo)B細(xì)胞分化同時(shí)產(chǎn)生抗體，CD4+T淋巴細(xì)胞通過分泌多種細(xì)胞因子或激活其他對腫瘤免疫起作用的免疫細(xì)胞而具有效應(yīng)功能[11]。在CD4+T淋巴細(xì)胞中，濾泡輔助性T淋巴細(xì)胞(follicular helper T cell，Tfh)是產(chǎn)生高親和力抗體所必需的特殊細(xì)胞，同時(shí)Tfh細(xì)胞還可分泌IL-21和IL-4，表達(dá)誘導(dǎo)性共刺激因子、CXC趨化因子受體5和CXC趨化因子配體13，從而影響胃癌的預(yù)后[12]。CD4+T淋巴細(xì)胞亞群與胃癌發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后均密切相關(guān)。Kindlund等[13]發(fā)現(xiàn)，CD4+Treg細(xì)胞可通過抑制T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的腫瘤細(xì)胞殺傷作用促進(jìn)腫瘤生長。Zhang等[14]探討Tfh細(xì)胞在幽門螺桿菌感染胃癌中的潛在功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Th1和Th17細(xì)胞是Tfh細(xì)胞最常見的亞群，與腫瘤切除術(shù)的無病生存率呈負(fù)相關(guān)。相關(guān)研究表明，血清CD4+T淋巴細(xì)胞亞群檢測有助于評估進(jìn)展期胃癌患者機(jī)體的免疫狀態(tài)，對進(jìn)展期胃癌的病情監(jiān)測具有一定的臨床價(jià)值[15]。徐本玲等[16]發(fā)現(xiàn)，胃癌患者外周血及腫瘤組織CD4+T淋巴細(xì)胞上的T淋巴細(xì)胞免疫球蛋白域黏蛋白域蛋白-3(T cells immunoglobulindomain and mucin domain protein-3，Tim-3)和程序性細(xì)胞死亡受體1的表達(dá)均升高，可能與CD4+T淋巴細(xì)胞功能耗竭、腫瘤細(xì)胞免疫逃逸促進(jìn)胃癌病情進(jìn)展有關(guān)。

1.2胃癌與CD8+T淋巴細(xì)胞 CD8+T淋巴細(xì)胞可以抑制T淋巴細(xì)胞的增殖和B細(xì)胞合成抗體。細(xì)胞毒性CD8+T淋巴細(xì)胞存在于腫瘤中，其識別腫瘤表位的功能在抗腫瘤反應(yīng)中具有重要作用。CD8+T淋巴細(xì)胞是腫瘤發(fā)生、發(fā)展的重要因素，尤其是在現(xiàn)有腫瘤中，CD8+T淋巴細(xì)胞的存在預(yù)示預(yù)后不良。腫瘤浸潤C(jī)D8+T淋巴細(xì)胞數(shù)量是預(yù)測胃癌患者生存率的一個重要參數(shù)。然而，腫瘤內(nèi)CD8+T淋巴細(xì)胞的存在并不一定意味其可發(fā)揮直接的抗腫瘤活性。事實(shí)上，腫瘤內(nèi)CD8+T淋巴細(xì)胞的功能由FoxP3+T細(xì)胞和免疫抑制配體(如程序性細(xì)胞死亡配體1)調(diào)控[17]。Lu等[18]的Kaplan-Meier結(jié)果顯示，高密度CD8+T淋巴細(xì)胞的胃癌患者總生存率高于低密度CD8+T淋巴細(xì)胞的胃癌患者。但Thompson等[17]證明，高密度CD8+T淋巴細(xì)胞的腫瘤無論是在瘤內(nèi)還是在基質(zhì)中，患者的無進(jìn)展生存期和總體生存率均低于低密度CD8+T淋巴細(xì)胞的患者。Tuncel等[19]發(fā)現(xiàn)，腫瘤中CD8+T淋巴細(xì)胞數(shù)量較低，且與人白細(xì)胞抗原-G呈負(fù)相關(guān)，預(yù)后較差。Lu等[20]認(rèn)為，CD8+T淋巴細(xì)胞是胃癌患者的獨(dú)立預(yù)后因素，可以整合到TNM分期系統(tǒng)中，以細(xì)化風(fēng)險(xiǎn)分層，更好地預(yù)測胃癌患者的生存益處。Wang等[21]通過多變量Cox回歸分析顯示，CD8+T淋巴細(xì)胞密度是胃癌患者總生存率的獨(dú)立預(yù)測因子，CD8+記憶性T淋巴細(xì)胞的存在與胃癌的良好預(yù)后相關(guān)，胃癌中高密度的CD8+T淋巴細(xì)胞與預(yù)后有關(guān)，而高密度的FoxP3+T淋巴細(xì)胞提示預(yù)后不良。

1.3胃癌與Treg細(xì)胞 Treg細(xì)胞是一種具有免疫調(diào)節(jié)功能的T淋巴細(xì)胞，Treg細(xì)胞是CD4+CD25+T細(xì)胞的一個子集，可抑制效應(yīng)性T淋巴細(xì)胞的增殖以及細(xì)胞因子分泌。在腫瘤微環(huán)境中，Treg細(xì)胞參與穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)和腫瘤免疫逃逸。相關(guān)報(bào)道顯示，Treg細(xì)胞對脂肪酸能量供應(yīng)途徑的利用率較高，更傾向于利用腫瘤的代謝產(chǎn)物獲取能量[22]。因此，腫瘤細(xì)胞可在一種免疫抑制環(huán)境中增殖，在這種環(huán)境中Treg細(xì)胞被富集，而效應(yīng)T細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞則相應(yīng)地失去了功能[23]。除代謝因素外，腫瘤微環(huán)境中還存在許多其他觸發(fā)Treg細(xì)胞聚集的因素。腫瘤細(xì)胞和浸潤的巨噬細(xì)胞可分泌多種趨化因子以招募Treg細(xì)胞，同時(shí)腫瘤微環(huán)境中含量豐富的IL-10、TGF-β、吲哚胺2,3-雙加氧酶等抑制因子也可將效應(yīng)T細(xì)胞轉(zhuǎn)化為CD4+CD25+FoxP3+Treg細(xì)胞，同時(shí)擴(kuò)增胸腺衍生Treg細(xì)胞[24]。Treg細(xì)胞作為適應(yīng)性免疫系統(tǒng)的主要組成部分，不僅參與慢性炎癥的維持或抑制，還在肺癌、子宮內(nèi)膜癌、結(jié)直腸癌和胃癌等多種腫瘤中發(fā)揮重要作用[6,25]。Treg細(xì)胞作為T淋巴細(xì)胞的一個免疫抑制亞群，表達(dá)標(biāo)志性的FoxP3轉(zhuǎn)錄因子，這對T淋巴細(xì)胞的發(fā)育和調(diào)節(jié)功能至關(guān)重要，Treg細(xì)胞介導(dǎo)的免疫抑制和對自身成分的耐受至少可以通過接觸依賴性抑制或分泌抗炎細(xì)胞因子(如IL-10和TGF-β)確定[26]。腫瘤內(nèi)的Treg細(xì)胞又稱腫瘤浸潤性T細(xì)胞，在免疫逃避中起關(guān)鍵作用[27]。T細(xì)胞與胃癌的進(jìn)展和不良預(yù)后相關(guān)，但腫瘤浸潤性T細(xì)胞與胃癌的關(guān)系目前尚不清楚。

1.4胃癌與FoxP3+T細(xì)胞 FoxP3由自然樹突狀細(xì)胞特異表達(dá)，其表達(dá)和穩(wěn)定性是調(diào)節(jié)效應(yīng)T細(xì)胞功能的關(guān)鍵。FoxP3+Treg細(xì)胞可抑制多種免疫細(xì)胞，包括CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。FoxP3+Treg細(xì)胞大量積累可抑制腫瘤微環(huán)境中效應(yīng)T細(xì)胞的免疫功能，細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4、CD25、IL、TGF-β、糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的腫瘤壞死因子受體相關(guān)蛋白等許多分子與FoxP3+Treg細(xì)胞介導(dǎo)的免疫抑制機(jī)制密切相關(guān)[28-29]。Hou等[27]發(fā)現(xiàn)，胃癌組織中FoxP3+Treg細(xì)胞水平與臨床病理分期和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，提示預(yù)后不良。Yuan等[30]發(fā)現(xiàn)，T細(xì)胞中的FoxP3水平較高，F(xiàn)oxP3可以環(huán)氧合酶-2依賴的方式抑制自體CD4+CD25-T細(xì)胞增殖，導(dǎo)致預(yù)后不良，而環(huán)氧合酶抑制劑可逆轉(zhuǎn)這種情況。Tuncel等[19]的研究也得出相似的結(jié)論，即原發(fā)性腫瘤中呈現(xiàn)出的高水平T細(xì)胞數(shù)值受人白細(xì)胞抗原-G陽性調(diào)控，與預(yù)后不良相關(guān)。但有研究得出相反的結(jié)論，如Liu等[31]發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)oxP3+T細(xì)胞高浸潤預(yù)示胃癌Ⅱ～Ⅲ期患者預(yù)后較好、胃癌Ⅲ～Ⅳ期患者預(yù)后較差。FoxP3+Treg細(xì)胞在胃癌組織中的浸潤增加和Treg/CD8+T細(xì)胞比值增高均提示預(yù)后不良[32]。有研究指出，F(xiàn)oxP3+Treg細(xì)胞的腫瘤內(nèi)浸潤提示根治性胃切除術(shù)后患者預(yù)后不良[33]。另一研究通過分析105例胃癌患者新輔助化療后的血液樣本發(fā)現(xiàn)，化療后患者血液中的CD3+CD8+T淋巴細(xì)胞數(shù)量增加，且當(dāng)CD3+CD8+T淋巴細(xì)胞高表達(dá)而FoxP3+Treg細(xì)胞低表達(dá)時(shí)，F(xiàn)oxP3+Treg細(xì)胞降低的患者預(yù)后顯著優(yōu)于對照組[34]。FoxP3+Treg細(xì)胞在腫瘤內(nèi)浸潤的程度越大，F(xiàn)oxP3+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值越高，胃癌預(yù)后越差[33]。Chen等[35]發(fā)現(xiàn)，胃癌患者與健康對照者外周血CD4+CD25+FoxP3+Treg細(xì)胞水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；TNM分期Ⅰ+Ⅱ期患者、Ⅲ期患者、Ⅳ期患者外周血CD4+CD25+FoxP3+Treg細(xì)胞水平比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見，CD4+CD25+FoxP3+Treg細(xì)胞的表達(dá)水平與胃癌的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，為胃癌的早期診斷、預(yù)后評估和免疫治療提供了理論依據(jù)。

1.5胃癌與其他T細(xì)胞 T細(xì)胞免疫球蛋白和Tim-3是負(fù)性調(diào)節(jié)分子，在腫瘤免疫耐受中起主要作用[36]。B7-H4是一種共抑制分子，可負(fù)性調(diào)節(jié)T細(xì)胞免疫，B7-H4很少在靜息抗原呈遞細(xì)胞中表達(dá)，但在卵巢、腎臟、胃、肺和胰腺等腫瘤組織中表達(dá)上調(diào)[37]。Lin等[38]研究發(fā)現(xiàn)，胃腺癌腫瘤微環(huán)境中約30%的腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞為CD69+CD103+組織駐留記憶細(xì)胞，組織駐留記憶T細(xì)胞與胃癌預(yù)后較好有關(guān)，而轉(zhuǎn)移瘤患者的T細(xì)胞水平較低。Feng等[39]通過檢測CD80在胃癌組織及癌旁正常組織中的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)CD80+T細(xì)胞表達(dá)下調(diào)可獨(dú)立地預(yù)示胃腺癌患者預(yù)后不良。腫瘤浸潤C(jī)D45+記憶T細(xì)胞在胃癌的發(fā)展中具有一定保護(hù)性，在胃癌預(yù)后方面具有重要價(jià)值[40]。Cai等[41]檢測了82例胃癌患者CD39和CD8的表達(dá)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CD39在胃癌組織中的表達(dá)高于癌旁組織，且CD39表達(dá)增加和CD39+/CD8+比值升高與胃癌患者預(yù)后不良相關(guān)。

2 胃癌與其他細(xì)胞及分子

在胃癌中，除了主要的T細(xì)胞外，還有一些細(xì)胞和分子也可發(fā)揮作用。Kashimura等[10]多因素分析顯示，陰性淋巴結(jié)中的CD83+樹突狀細(xì)胞密度是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)胃癌患者的獨(dú)立預(yù)后因素。Gao等[42]研究顯示，B7-H1在腫瘤中的過表達(dá)可誘導(dǎo)效應(yīng)T細(xì)胞凋亡，從而抑制T細(xì)胞的激活和增殖，降低患者5年存活率和無病生存率。Geng等[43]通過Cox回歸多因素分析證實(shí)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和B7-H1過表達(dá)是胃癌的獨(dú)立預(yù)后因素。Chen等[44]發(fā)現(xiàn)，T-bet的表達(dá)是1型免疫應(yīng)答的一個關(guān)鍵標(biāo)志，可以作為一個具有負(fù)面影響的預(yù)后指標(biāo)。Kim等[45]研究顯示，腫瘤組織中神經(jīng)腫瘤腹側(cè)抗原-1水平降低與患者預(yù)后不良相關(guān)，因其可導(dǎo)致T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的免疫功能障礙。此外，Th12、Th17、Th1、黏膜駐留T淋巴細(xì)胞多樣性指數(shù)、髓源性抑制細(xì)胞、免疫激活受體自然殺傷細(xì)胞2族成員D、CC趨化因子受體7和IL-10也參與了胃癌的進(jìn)展和預(yù)后[13-14]。另外，同一免疫細(xì)胞由于所處位置不同，對患者預(yù)后和疾病進(jìn)展的影響也不同。Tim-3是一種負(fù)性調(diào)節(jié)分子，Tim-3在CD8+T細(xì)胞或T細(xì)胞中過表達(dá)，可導(dǎo)致預(yù)后不良；人半乳糖凝集素-9在腫瘤細(xì)胞中高表達(dá)預(yù)示預(yù)后良好，但其在T細(xì)胞中高表達(dá)則提示預(yù)后不良，可見同一細(xì)胞因子作用于不同細(xì)胞所導(dǎo)致的腫瘤預(yù)后也不同[46]。Cheng等[36]發(fā)現(xiàn)，Tim-3可上調(diào)胃癌中CD4+、CD8+T細(xì)胞表達(dá)，提示Tim-3在胃癌的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，可作為胃癌患者預(yù)后的獨(dú)立因素。Shen等[47]提示，幽門螺桿菌感染的無癥狀者和胃癌患者的Tim-3水平均升高，且與預(yù)后不良相關(guān)。Milasiene等[48]發(fā)現(xiàn)，高水平的淋巴細(xì)胞亞群數(shù)量對Ⅲ期胃癌患者的總存活率有積極影響，但對Ⅱ期胃癌患者則無影響。

3 小 結(jié)

胃癌具有高發(fā)病率和高復(fù)發(fā)率，因此尋找胃癌治療和改善預(yù)后的方法迫在眉睫。腫瘤的預(yù)后取決于腫瘤侵襲性與宿主免疫反應(yīng)，免疫反應(yīng)在胃癌預(yù)后中扮演重要角色。胃癌患者免疫微環(huán)境中T淋巴細(xì)胞亞群的表達(dá)存在差異，而T淋巴細(xì)胞是人體細(xì)胞免疫的主要效應(yīng)細(xì)胞，也是重要的免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞。T淋巴細(xì)胞不僅反映腫瘤微環(huán)境的狀態(tài)，而且與患者的預(yù)后密切相關(guān)[49]。因此，檢測外周血T淋巴細(xì)胞亞群在一定程度上可以為胃癌的治療提供潛在的靶點(diǎn)，且操作簡單、費(fèi)用低，可為臨床治療與預(yù)測胃癌預(yù)后提供幫助。